[临床医学]从指南到实践.ppt

从指南到实践规范应用2007 CHN高血压指南,2007 CHN高血压诊疗指南之,诊 断 篇,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,血压水平的定义和分类(CHN2007),分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH),收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140,舒张压(DBP)80808485899099100109110 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,ISH(DBP 90 mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3),不同地区血压的定义和分类,总的心血管风险,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类治疗方案的选择依据初始危险水平推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值,总的心血管危险分层,血压(mmHg),SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,预后的影响因素,危险因素SBP和DBP 水平PP水平(老年人)年龄(男性 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常-总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L(102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm(男性)，88 cm(女性)早发CVD家族史(发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个-BP130/85 mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖 表明存在代谢综合征,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,查找亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。,查找亚临床器官损害血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)踝-臂指数(ABI)低提示外周动脉疾病,寻找亚临床器官损害 肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿,查找亚临床器官损害大脑,无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害,血压(mmHg),1/2 2/3 4575岁的高血压患者,危险高度增加/极度增加患者,-SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg-SBP 160 mmHg 而DBP较低(70 mmHg)-糖尿病-代谢综合征-3个CV危险因素-1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的CV或肾脏疾病,心血管病变演变图,心/脑血管死亡,终末期心脏疾病/大脑损害&痴呆,终末期肾脏,危险因素糖尿病高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,充血性心衰/继发卒中,尿蛋白,大量白蛋白尿,Adapted from Dzau,Braunwald.Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张/认知功能障碍,2007 CHN高血压诊疗指南之,治 疗 篇,起始降压治疗,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入 体育锻炼减少盐的摄入（每日6g）增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,血压降低：血压或药物？,Sever PS et al.Circulation 2006;113:2754-2774,根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25,卒中的相对风险,CHD的相对风险,123 136148162175 76 849198105,12313614816217576849198105,降压药物的选择,5种主要的降压药物 利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。,降压药物的选择,然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,降压治疗：2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功能不全 ACEI，ARB临床情况ISH(老年人)利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA,降压治疗：2003 年 2007年首选药物,各种降压药物的适应证之比较,各种降压药物的适应证之比较,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰高钾血症,妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄,妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞(2度或3度)心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞(2度或3度),代谢综合征糖耐量异常妊娠,痛风,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。,单药治疗与联合治疗,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,血压不达标的原因,发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳单药治疗反应率仅为50%60%,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,欧洲高血压指南同样强调：联合用药，优化组合,阻滞剂,阻滞剂,2007年欧洲高血压指南降压药物组合,血压控制不好时应想到的10个问题,1血压测量是否正确?,测量:测量前休息10min;坐位测血压,注意袖带位置;至少测2次,相隔12min。特殊问题:注意有无心律失常,如患者心房颤动时,自动血压计不准确,需用水银血压计。有体位性低血压的患者应监测站立血压。考虑家庭自测血压:建议患者在家监测血压,家庭自测血压和诊室血压的差别为5 10 mmHg。,2患者是否按时服药?,每处方一种新药时,告诉患者药物可能的不良反应,对于一过性的不良反应,嘱咐患者可不用停药,每次就诊时询问患者有无不良反应。与患者沟通,告知用药的必要性,要注意有些患者即使未按时服药,也不如实报告。,3是否做到了减肥和限盐?,告诉患者,体重减轻10kg,收缩压将降低10 mmHg(但要考虑患者的肥胖程度),鼓励他们坚持减肥。限盐可明显降低血压,很多降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和受体阻滞剂的降压作用也会因此更好。查24 h尿钠观察患者限盐情况。,4是否同时服用升高血压的药物?,非类固醇类抗炎药和复方口服避孕药通常引起血压升高。环孢霉素有升血压的作用,可卡因和酗酒也有升压作用。与相关学科的医生商量,看是否可改用其他药物。,5用药情况怎样?,年龄小于55岁的高血压患者首选ACEI,单药控制不佳者可联用钙拮抗剂和/或利尿剂;年龄大于55岁者首选钙拮抗剂或利尿剂,单药控制不佳者可联用ACEI。联用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂的患者仍不能满意控制血压,可加另一种利尿剂(如螺内酯)、受体阻滞剂或受体阻滞剂。,6需用螺内酯吗?,顽固性高血压患者中,21%有醛固酮增高症,尤其 是伴低血钾的患者。测定肾素/醛固酮比例有一定帮助,但很多医院无条件,也有可能为假阴性结果。此时加用小剂量螺内酯(20mg)可能有效,阿米洛利可能也有效。用药的患者需定期观察电解质。若螺内酯效果明显,要警惕患者发生低血压,有时 需调整其他药物的剂量,必要时需行CT筛查有无肾 上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致的高醛固酮症。,7是否需筛查继发性高血压?,确保所有诊断和治疗都已达到最佳后,若血压仍不能很好控制,需与患者商议进一步检查,查找继发性高血压可能原因。,8是否做到了综合防治?,1例患者往往存在多重危险因素,若血压不能满意控制的话,其他危险因素就更需强化控制。已确诊心血管病、糖尿病或慢性肾病的患者,其他措施必须到位。若心血管危险20%,应考虑他汀治疗。新N ICE指南亦建议,年龄 74岁、吸烟及同时患高血压者也应服他汀。,9还有哪些必要的检查未做?,对于疑难的病例,需全面掌握资料。血脂、血糖、蛋白尿、24 h尿钠、电解质、估计eGFR、甲状腺和肝功能也很重要。所有患者均应常规检查心电图,有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常,应考虑做肾脏超声,以除外多囊肾和肾动脉狭窄,超声检查时见到一侧肾脏较小提示存在肾动脉狭窄。年轻顽固性高血压患者,要除外外周血管疾病;服ACEI期间肾功能恶化,应怀疑肾动脉狭窄。年轻焦虑病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA),除外嗜铬细胞瘤。,10需请哪个科室会诊?,有肾功能不全的高血压患者可请肾科医生会诊。有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经科或血管科会诊。怀疑内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题。,高血压防治的17大误区,误区1：高血压标准概念不清,有些高血压病患者或医务人员，仍执行以前的高血压诊断标准，即年龄加90为收缩压正常标准。因此，导致有些高血压病患者的血压得不到正确诊断和有效治疗，而加重心、脑、肾等器官的损害，以及其相应并发症的发生。2005年修订的中国高血压防治指南明确规定：18周岁以上成年人长期其收缩压140mmHg，舒张压90 mmHg，即可诊断为高血压，即可进行生活干预或药物治 疗。理想的降压目标是，收缩压控制在140毫米汞柱以下，舒张压控制在90毫米汞柱以下。不能以年龄增长而提高血压标准，以至贻误治疗。,药物治疗是控制血压的主要措施之一。所有高血压病患者，在确定高血压病之后，在生活干预等措施的基础上，一般都需要用药物进行控制，且需长期服药。但是，有些高血压病患者特别是年轻患者，误认为年轻或症状不明显，或者是害怕药物的副作用，而不用药物治疗，导致高血压病和相关并发症的发生和发展。高血压病是一个终身病，且对人体危害极大，早发现、早治疗，减少并发症发生，提高一生的生活质量才是明智之举。,误区2：药物治疗的重要性认识不足,误区3：单纯依靠药物，忽视生活习惯和运动治疗,高血压病的治疗是一个综合治疗过程，生活习惯改善、运动锻炼和药物治疗缺一不可。只有在生活习惯的改善和运动锻炼治疗的配合下，才能取得良好的治疗效果，否则，药物再好也很难有良效。有些患者对此不甚了解，认为用药之后就百事大吉，吸烟、饮酒、食盐量大等不良习惯不加以控制，这样做的结果是不利于血压控制，有损于身体健康的。,误区4：只知道服药，不复查血压,经常检测血压可以了解药物的疗效，其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重要依据。有些高血压患者服用某些药物，长时间甚至数月不检测一次血压，凭自己的感觉加减药物，实际上血压并未得到有效控制，形同未治，其结果贻误治疗，贻误病情。,误区5：不恰当联合用药,同类降压药物的降压作用机制基本是相同的，原则上不宜联用。倘若两种同类药物联用，可能会引起彼此间竞争性抑制，其结果是增加了药物的副作用，而不是降压效果。临床上常见到，伲福达与尼群地平或尼莫地平合用，有的病人既服洛丁新同时又服开博通，有的既服复方利血平片又服北京降压0号，如此等等，均属不恰当联合用药。,误区6：急于降压而大量服药,有些高血压患者为了把血压尽快降下来，往往擅自多药联合，超剂量服药，这样不仅使药物的副作用增加，而且由于血压降的太快太低，而引起不良反应，甚至引发其他并发症，非常危险。先在数小时内降到安全水平，后在24周降到目标水平。,误区7：血压降至正常后擅自停药,有的高血压病患者，经药物控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，擅自停用降压药物。其实，高血压病是不能治愈的疾病，绝大多数需终生服药。即使通过药物治疗血压降至正常以后，仍需用药物进行维持，仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼。否则会造成高血压卷土重来，这样血压上下波动太大，既造成药物控制难度，也容易造成对身体的伤害。,误区8：凭自我感觉服用药物,有些高血压患者习惯根据自觉症状来估计血压控制的好坏。有些高血压患者自觉症状不明显，即使血压很高可能也无不适感觉，仍没有服用药物进行治疗。有些高血压患者凭自己的感觉，有症状时就服药，无症状时就停药。其实，这样做不明智，也很危险，更容易引发高血压并发症的发生。,误区9：频繁换药,药物效能的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来。有些高血压患者，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药物无效，或者见某些高血压病患者用某种药物效果好，就急于换药。其实，有些降压药物服用一段时间后，才能达到最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。正规治疗应该是，根据病情进行个体化治疗，用药剂量应从小剂量开始，并根据血压控制情况，对药物的剂量和种类适时进行调整，使其血压既能得到有效控制，又使药物的副作用降到最低。,误区10：过分害怕药物的副作用,有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药物治疗。总以为，是药三分毒，长期服药对身体无益。但是，作为高血压病患者，绝大多数是需要长期甚至终生服药，不能因小弊废大利。患者要认识到，药物控制是高血压病防治的主要手段。对于肝肾功能正常的患者，只要没有禁忌证，不是过量或不规范用药，抗高血压药物治疗是安全的。,误区11：服药方法不当,高血压患者24小时内血压波动相对较大，常用降压药物也有长效、短效之分，服药时间也有时效之别。但是，有些高血压患者，服药不注意峰、谷规律，不按药物半衰期长短，不注意服药时间，致使血压得不到有效控制，达不到平稳降压的目的。最佳的服药方法是根据降压药物作用的高峰时间，按照血压波动规律服药。如晨峰血压较高的患者，最好一起床就服药，并且找到第二高峰规律，在第二高峰前12小时服 药。不要在睡前服药，以免加重谷值，引起不良反应。长效药物能起到24小时作用相对降压平稳值得提倡。,误区12：盲目服药、人云亦云,有的高血压病患者见别人用什么药就用什么药，有的见什么药贵就用什么药，有的因经济条件限制，见什么药价格低就用什么药。人云亦云，盲目服药，完全不根据自己的病情规范用药。高血压病随着年龄、体重、生活习惯、工作环境和危险因素的不同而不同。所以，高血压病的防治应个体化治疗。个体化治疗、因病施治才是高血压病患者的最佳选择。,误区13：只顾服药，忽视定期检测,有些高血压病患者，虽然坚持服药治疗，但却忽视定期检测，特别是对那些患有高脂血症、左室肥厚、冠心病、糖尿病等症的病人，更应该注意定期做生化检验。某些抗高血压药物对体内脂类及糖代谢会有一定影响，可能产生代谢异常。对于高血压病患者，在坚持服药、有效控制血压的同时，也要到医院定期进行相关检验，以便随时掌握病情，适时调整药物，及时进行治疗。,误区14：不能坚持服用降压药物,有些高血压患者，服降压药是“三天打鱼，两天晒网”，血压正常就停药，血压升高再服药。它是导致血压不能有效控制的主要原因。要知道，服药停药服药，结果导致血压升高降低升高，不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度地波动，将会使心脑肾发生严重并发症。血压持续升高时一般不会自动恢复。所以原则上应长期或终身治疗。一些轻度高血压患者经治疗恢复正常达半年以上，可试行停药观察。而中、重度高血压患者经治疗血压恢复正常稳定一段时间后，可停用其中的一种药物或减少药物的剂量，但应定期随访，如果血压回升或升得更高时，则应恢复原用药剂量或调整其他药物，并坚持长期用药。因此，对于高血压患者应坚持“三心”，既信心、决心和恒心，只有这样才能防止重要脏器受到损害。,误区15：长期服用一种降压药物,任何一种药物长期服用都会不同程度地降低疗效，产生一定地耐药性，并易产生药物副作用。有时需要两种或两种以上不同降压机制的药物联合应用，才能有效地降低其血压。不同的病人应根据病程、病情、年龄、个体差异、脏器损害的有无以及严重程度等情况，选择适当的药物进行治疗，千篇一律或长期服用一种药物是不可取的。所以，要按照病情需要及时选择和调整药物。,误区16：睡前服用降压药物,有些高血压患者，习惯把降压药物放在临睡前服用，这种做法是不科学的，也是很危险的。因为当人入睡后，人体处于静止状态，可使血压自然下降10%20%，称为血压昼夜节律，亦称峰谷规律。而且以熟睡后最为明显。倘若患者临睡前服降压药，两小时以后正是血液中药物的高浓度期，可导致血压明显下降，心、脑、肾等重要脏器供血不足，而使患者发生意外。这种情况老年高血压患者表现尤甚，必须加以避免。,误区17：中医中药根治高血压,就目前来讲，无论中医还是西医还都没有解决高血压病的根治问题。中医中药在高血压病及其并发症的防治方面起到了积极作用，有其独到之处，但就根治而言，目前还未达到此水平。广告、媒体中宣称中医中药能根治高血压，切勿轻信，以免浪费钱财，贻误病情。,谢 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