心跳骤停和心肺复苏精选文档.ppt
猝死,猝死：疾病或创伤发生24小时内的死亡导致猝死的原因：心血管疾病，约60呼吸系统疾病，约15消化和生殖系统疾病，约7其他，约4,心脏性猝死,心脏病发作导致的猝死，常在心脏病症状出现1小时以内死亡美国每年发生急性心脏事件约1,000,000人其中因心肌缺血引发猝死约500,000人其中入院或入急诊室前死亡约350,000人其中年龄65岁的死亡者约160,000人,心跳骤停,心跳骤停：心脏机械活动突然终止，导致有效自主循环丧失主要机制：室颤，占6580其他机制：无脉电活动(pulseless electrical activities,PEA)、心脏停搏，占2030,导致心跳骤停的原因（1）,心脏疾病：约80冠心病：约80，仅50合并急性心梗心肌疾病：约1015其他原因：先心病、瓣膜心脏病、电生理异常(预激综合征、长QT间期等),导致心跳骤停的原因（2）,非心脏疾病：约20主要原因：肺换气障碍，见于溺水、烟雾吸入、镇静药过量、肺栓塞、脑血管意外、CNS外伤、神经肌肉疾病等少见原因：低体温、电击等,心跳骤停：临床表现与诊断,意识丧失，对强刺激无反应呼吸停止或不规则（喘气）死亡样表现周围动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失ECG：室颤（最常见）室性心动过速、心脏停搏 无脉室上性心律失常（见于低血容量、心包填塞、张力性气胸、肺栓塞等）,心肺复苏的实施,心跳骤停病人的存活与否取决于能否及时实施心肺复苏心肺复苏生命链的四个环节：尽早发现(early access)尽早开始基础生命支持(early basic life support)尽早除颤(early defibrillation)尽早开始高级心脏支持(early advanced cardiac care),尽早发现,警惕与心肌缺血有关的症状和体征，如胸痛、气短等晕厥病人尽早诊断尽早启动急救医疗系统,尽早开始基础生命支持,主要用于现场急救，通常由急救人员或非专业人员实施在最短的时间内判断出心跳骤停,并立即施行人工呼吸和胸外心脏按压目的：临时给予呼吸、循环支持，在专业人员到来之前维持心、脑的存活尽早开始不间断的基础生命支持可明显改善心肺复苏的结果基础生命支持的作用是有限的,尽早电除颤,尽早进行电除颤是最有可能改善心跳骤停病人复苏预后的措施在大多数心跳骤停病人，与基础生命支持相结合的电除颤也是使复苏成功的唯一有效措施室颤病人电除颤越早，复苏的后果越好,院外心跳骤停病人电除颤前时间间隔与复苏成功病人出院比例的关系J Am Coll Cardiol 1986;7:752,尽早高级心脏支持,由专业医务人员实施初始电除颤失败后，再次除颤成功与否取决于继续复苏措施能否恢复并维持足够的心肌氧合血供应 只有心肌血供恢复，除颤才能成功高级心脏支持的目的：恢复并维持心肌血液供应，以增加自主循环恢复的可能性,心肺复苏的基本措施,气道管理与人工通气心肌灌注胸外心脏按压开胸心脏按压体外循环除颤与心脏转复药物治疗,保持呼吸道通畅（1）,手法：头后仰，下颌前移，口张开清除呼吸道分泌物置入通气道（口咽通气道、鼻咽通气道、食道阻塞气道、食道胃管气道、咽气管腔气道、喉罩）进行气管插管,保持呼吸道通畅（2）,气管内插管效果最佳：保持气道通畅、保护气道、便于吸除异物、保证通气效果但为行气管插管而中断心肺复苏不利于复苏病人的预后，心肺复苏的最初57分钟可使用口咽通气道或喉罩,人工通气,间断正压人工通气口对口、口对鼻人工通气（呼出气）气囊面罩人工通气（空气或空氧混合气）呼吸器人工通气（纯氧）避免过度吹气导致胃扩张（影响通气效果，增加呕吐、误吸危险）人工通气的频率1012次/分（适当降低呼吸频率和潮气量不影响复苏效果）提高吸入氧浓度对复苏有利,心肌灌注,心肌血流量：电除颤后自主循环能否恢复的唯一的、最关键的决定因素心跳骤停病人心肌血流量取决于冠脉灌注压（主动脉右房之间的压差）成功心脏复苏的最低冠脉灌注压：15mmHg冠脉灌注压越高，心脏复苏的成功率越高,院外心跳骤停病人心肺复苏期间最大冠脉灌注压与心脏复苏成功率的关系JAMA 1990;263:1106,如何增加冠脉灌注压？,增加主动脉内前向血流（胸外心脏按压、开胸心脏按压、体外循环）增加周围血管阻力（-肾上腺素能受体阻滞剂、主动脉内气囊阻塞）适当扩充血容量,心肺复苏期间增加心肌血流量的措施,胸外心脏按压（1）,规律、重复地按压胸骨下半部，通过增加胸内压和/或对直接压迫心脏产生前向血流心输出量取决于按压的深度、力量、频率和按压时间推荐正常成年人胸骨按压深度45cm按压深度、力量过大增加胸骨、肋骨骨折和胸、腹腔脏器损伤的危险推荐按压频率100次/分推荐按压/放松时间比例为50/50,胸外心脏按压（2）,可产生相当于正常1040的心输出量胸外心脏按压的血流动力学效果随时间延长而减弱（胸壁弹性回缩减弱、心肌顺应性降低）脑血流主要发生于按压收缩期（上腔静脉瓣），脑血流量相当于正常的50，可保证脑的存活心肌血流主要发生于按压舒张期，心肌血流量相当于正常的25，可保证除颤成功,胸外心脏按压的合并症,胸骨骨折，发生率20肋骨骨折，发生率30胸腹腔脏器损伤（纵膈血肿、心包血肿、心脏挫伤、肝脾破裂、胃食管撕伤等），发生率1040,胸外心脏按压的禁忌症,心包填塞张力性气胸新鲜的肋骨骨折心瓣膜置换术后的病人,开胸心脏按压,可提供接近正常的心、脑灌注胸外心脏按压无效，15分钟内进行开胸心脏按压可改善心肺复苏预后；但20分钟后再进行开胸心脏按压不能改善预后人员需经特殊培训、医源性合并症多、复苏后治疗复杂，限制了其应用,开胸心脏按压的适应症,开胸手术中心跳停搏胸部创伤、胸腔内出血、心包填塞胸廓畸形大范围肺栓塞,开胸心脏按压的方法,胸内心脏按压应在无菌条件下进行开胸的切口位于第四肋间，起于距离胸骨左缘约1cm处，止于左腋前线术者将手掌伸进胸腔将心脏托于掌心,用除拇指以外的四指握住心脏向拇指根部挤捏。指端不参加挤捏,以免刺破心肌。挤压频率一般以40-60次/分为宜心搏恢复后，认真止血，分层缝合胸壁切口,必要时安置胸腔闭式引流,体外循环,可在心跳骤停期间维持正常的心、脑和周围组织灌注长时间心跳骤停或常规心肺复苏失败后仍可恢复自主循环对人员、设备有特殊要求、常用于手术室、监护室和导管室,除颤和心脏转复,除颤成功与否取决于经胸电击时产生的电流理想的电流强度应足以终止室颤而不造成心肌损害经心脏电流强度与电击能量和胸部电阻有关人类胸部电阻平均75欧姆，胸腔周径增加电阻增加，电极皮肤接触好和重复电击时电阻降低,单相波电流除颤,首次除颤能量200J再次除颤能量200300J如前两次除颤失败，第三次除颤能量360J如室颤终止后复发，再次除颤使用与前次同样能量,单相波电流心脏转复,单形性室性心动过速，初次转复能量100J多形性（特别是综合波不规则、频率变异的）室性心动过速，初次转复推荐能量200J,电除颤的心肌损害作用,复苏后心肌功能障碍和病人存活时间与电除颤的能量密切相关除颤时使用能量越大，复苏后心肌功能障碍越严重，复苏后病人存活时间越短,双相波电流除颤,初次复苏，150J双相波除颤与200360J单相波除颤效果相当，但复苏后心肌损害程度明显减轻 150J固定能量双相波除颤成功率高于常规单相波除颤,复苏期间药物治疗,给药的部位 血管加压药缓冲剂抗心律失常药钙、镁、阿托品,给药途径,经静脉给药近端周围静脉给药：峰浓度低、循环时间长，但不影响复苏效果给药方式：静脉注射，20ml冲洗，抬高肢体中心静脉给药：起效快，但中心静脉穿刺不应影响胸外心脏按压经气管给肾上腺素：23倍剂量，10ml盐水稀释,血管加压药,心跳骤停时交感-肾上腺系统兴奋，内源性儿茶酚胺增加，周围血管床收缩，使胸外心脏按压产生的血流主要流向心、脑外源性肾上腺素能血管加压药进一步收缩周围血管，进一步增加心、脑灌注,肾上腺素,首选肾上腺素能兴奋药，其作用选择性依赖于-肾上腺素能兴奋作用对心、脑的有益血流动力作用与剂量部分相关常用剂量1mg静脉注射，3分钟可重复,肾上腺素的副作用,其-肾上腺素能兴奋作用使心肌氧耗量增加导致肺血流再分布，加重低氧血症增加复苏后室性心律失常危险,纯-肾上腺素能兴奋药,甲氧胺、苯肾上腺素尚无证据表明其作用优于肾上腺素血管加压素（抗利尿激素）有可能取代肾上腺素单剂量40U静脉注射如无效10分钟后可再给肾上腺素,血管加压药在心肺复苏中的作用,缓冲剂,CPR期间给予碳酸氢钠不能改变心肌的pH碳酸氢钠的副作用：短暂降低周围血管阻力，降低冠脉灌注压增加血红蛋白-氧亲和力，减少氧向组织释放增加血浆渗透压，加重脑水肿和脑缺血损害H+快速变化增加室性心律失常发生CPR期间不推荐常规给予碳酸氢钠,CPR期间碳酸氢钠的使用,已有代谢性酸中毒高钾血症三环类或苯巴比妥类药物过量,抗心律失常药,高级心脏支持治疗期间，如室颤或室性心动过速顽固存在或复发，应考虑给予抗心律失常药物常用抗心律失常药物：利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、溴苄胺等上述抗心律失常药物的有益作用尚未完全证实，且存在一定程度的致心律失常作用,利多卡因,复发性室性心动过速或室颤，复发性室性异位节律初始剂量：1.5mg/kg静脉注射维持剂量：24mg/min静脉输注,胺碘酮,利多卡因治疗无效的室颤或无脉室性心动过速，可给予胺碘酮初始剂量：300mg稀释至20ml缓慢静脉输注，35分钟后可追加150mg维持剂量：心律转复后1.0mg/min静脉输注6小时，以后减为0.5mg/min静脉输注18小时；或每日最大剂量2g,钙、镁、阿托品,钙剂无证据表明钙剂可改善心肺复苏预后，因此不推荐常规使用心跳骤停伴高钾血症、低钙血症或钙通道阻滞剂中毒时可给予钙剂10氯化钙溶液，24mg/kg静脉注射，10分钟可重复,阿托品可逆转迷走神经张力过高引起的心动过缓和心室停搏1mg静脉注射，必要时35分钟后重复副作用：房室传导延迟、室上性心动过速心肺复苏期间不常规使用,心肺复苏期间的监护,监护指标应能反映复苏的效果简单、实用、可靠指导医生作出准确处理,冠脉灌注压,冠脉灌注压=动脉舒张压中心静脉压可通过动脉导管和中心静脉导管监护判断复苏的效果，指导复苏措施（胸外心脏按压、血管加压药）的应用,呼气末CO2分压(PetCO2),与肺血流量相关良好，因而也可反映心脏复苏期间胸外心脏按压所产生的体循环血流量，预测复苏可否成功与冠脉灌注压有良好的相关性，可判断复苏的效果可肯定气管内插管的位置推荐心脏复苏期间常规监测,PetCO2分压监护的意义,PetCO2 10mmHg，复苏成功可能性大PetCO2 10mmHg，复苏成功可能性小PetCO2短暂升高超过心脏停跳前水平，提示自主循环恢复静脉注射肾上腺素后PetCO2短暂降低通气/血流比异常导致死腔通气增加胸外心脏按压所产生的心输出量降低静脉注射碳酸氢钠后PetCO2升高,室颤电压,高电压室颤（粗颤）病人易于复苏成功室颤电压越高，复苏的成功率越高，复苏后生存率也越高室颤电压与复苏措施的血流动力学作用有关,动脉搏动,动脉（颈动脉、股动脉）搏动主要反映心脏按压期间血管内压力的传导动脉搏动强弱与心输出量的相关性差，不能作为判断复苏效果的指标无其他监测手段时可作为一个简单的监测指标,动脉血气,动脉血气用于监测复苏效果的作用有限心跳骤停期间动静脉血CO2分压差值增大复苏期间动脉血气常为呼吸性碱中毒，氧分压或氧饱和度正常或升高如心跳骤停前无代谢性酸中毒，动脉血气代谢性酸中毒仅见于长时间复苏后静脉血气常表现呼吸性酸中毒，氧分压和氧饱和度降低，与复苏期间心输出量低有关,心肺复苏的伦理学问题（1）,心肺复苏对以下病人无益转移癌或重要器官有恶性肿瘤的病人循环衰竭伴乳酸酸中毒的病人脓毒症伴多器官功能衰竭的病人终末期肾功能衰竭的病人对治疗无反应的细菌性感染病人因脑血管意外或创伤导致广泛脑损伤的病人,心肺复苏的伦理学问题（2）,是否进行心肺复苏病人本人意愿（do not resustate orders）本人家属或监护人意见医生的判断,心肺复苏的伦理学问题（3）,心肺复苏的停止时机心肺复苏进行30分钟而病人仍无明显反应，继续复苏的副作用将超过其潜在的好处心肺复苏30分钟而无明显效果，建议终止心肺复苏,复苏后治疗,维持心肺肝肾等重要器官功能的稳定治疗造成心跳骤停的原发病脑复苏,脑代谢与能量储备,代谢率高：重量仅为体重的2血流量占心输出量的15氧耗量占全身的2025葡萄糖消耗占65能量储备有限：必须依靠氧和能量的持续供应，才能维持其功能和结构的完整,缺血损害和再灌注损伤,缺血损害1015秒，氧储备耗竭，意识丧失20秒，脑电活动停止，离子泵功能衰竭1分钟，脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大45分钟，葡萄糖、糖原储备及ATP耗竭5分钟，缺血性形态学改变再灌注损伤和再灌注后持续低灌流状态,脑复苏,脑复苏的目的：防治心跳骤停病人心肺复苏成功后缺血、缺氧性脑损伤脑复苏的方法：降低颅内压降低脑代谢改善脑灌流,降低颅内压,颅内压30mmHg，颅内血管受压，脑血流减少心脏停搏时间短的病人，无需进行降低颅内压的治疗出现颅内压升高的临床表现或颅内压监测发现颅内压升高时，才需进行降低颅内压的治疗,降低颅内压的方法,抬高头部30脱水过度通气引流脑脊液低温,脱水药物,甘露醇最常用的渗透性利尿药20%甘露醇0.51.0g/kg于30分钟内静脉滴注，每日4-6次速尿与甘露醇合用或单独使用，2040mg/次白蛋白作用缓和、持续，可与甘露醇合用有助于维持血容量,脱水治疗注意事项,以体液负平衡方式来达到使脑组织脱水的目的负平衡不应以限制入量来达到，而应以增加出量来完成脑水肿34日达高峰，脱水治疗应维持57日,过度通气,PaCO2增加1mmHg，脑血流量增加2mlPaCO245mmHg，颅内压升高PaCO230mmHg，脑血流量明显减少过度通气维持PaCO 3035mmHg,降低脑代谢,再灌注后脑内发生持续低灌流状态，任何增加脑代谢的因素均加重脑氧需失衡导致代谢率增加的因素体温每升高1，代谢率增加8抽搐使脑代谢率增加300400外界刺激如体检、吸痰等均使脑代谢升高,降低脑代谢的方法,应用镇静药、肌松药控制寒战、痉挛、抽搐及躁动降温：降低脑代谢最肯定的措施，体温每下降1脑代谢率可下降约56,低温治疗的疗效,复苏后维持低体温（33）12小时可改善心跳骤停复苏后昏迷病人预后(Bernard SA,et al.N Engl J Med 2002)复苏后维持低体温（3234）24小时可改善心跳骤停复苏后病人神经预后、降低死亡率(HACAS group,N Engl J Med 2002),改善脑灌注,维持循环稳定血压维持正常偏高水平适当血液稀释,在脑复苏中作用不肯定的药物,肾上腺皮质激素钙通道阻滞剂（lidoflazine,nimodipine）硫喷妥钠,脑复苏的结局,脑功能完全恢复脑功能不能完全恢复：病人不同程度致残病人呈持续植物状态：脑皮层功能丧失、脑干功能保存。可维持正常呼吸、循环，可有无意识的睁眼动作及周期性睡眠-清醒表现。一般在自主循环恢复后3天2周可作出诊断脑死亡,脑死亡,指整个大脑（皮层及脑干）功能的丧失主要表现：病人处于深昏迷状态瞳孔散大，对光反射消失无自主呼吸四肢各种反射消失循环难以维持,
