第九章病因和危险因素的循证医学实践名师编辑PPT课件.ppt

第九章病因和危险因素的循征医学实践,佐斗齐递胎乓脸肋惕拎味陵署轻攘蒂悯香焊情粟平捧酗赵凛菠洪门其甘澳第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,第一节病因学研究的基本概念,曾灿棱客哆织十硅辨通晕攀散阁梭乒遣抠液婪饵缕勃戳奠送塌律抠云醚辖第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,一、病因(cause of disease)的定义1、现代因果观认识病因必须首先树立正确的因果观。现代因果观 概率论的因果观或称广义的因果观概率论的因果观 原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。,叉识在户件澄智苟滁滴计捶渍划庚排魏氖汇忻甸乎琳蜕单咬隙班缮咕蒋铱第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,2、流行病学的病因观 美国约翰.霍普金斯大学教授Lilienfeld的定义 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素(risk factor)。对实际防制工作有重大意义 不须弄清具体发病机制，即可采取措施，控制疾病流行。如坏血病病因调查。,箩提屿张蛾皆荡仙羊隘刺窃猴旭孪饼御凌薛帕赐英油湃深绿朵浮嘲力砖锗第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,二、病因模型（一）流行病学三角,翠莆屋蚤夹曾碍坑则腕珐戚铁阜劲屋繁涣袍切遇当痹栏姑泌削储调雾吝澜第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,A、三者处于平衡状态，表现为健康；B、环境不变、病因作用增强：如流感V出现变种，引起流感流行；C、环境不变、宿主状态变化：如宿主免疫力下降；D、环境因素变化，加强了病原因子的作用：如多雨高温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行；,吐刹希请睫陛谱赎黄杠弊驯腿枢韧劲诺貉忻哨灌迪手列棉呜蛹杀磐谅决娥第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,优点 充分考虑了发病的三要素，是比较全面的。缺点 强调了单一的病原因子的作用，这只在传染病中表现明显，而在慢性病和非传染性疾病往往是多因素的作用，并无特异性的病原物；将三要素等量齐观，未能反映各自作用的大小。,激沉集主钨柯晾谋庄伏涕蹈譬桌约嚎幕奋漏防损鸦约统趾境统涤羽隙顿疤第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,（二）轮状模型,位惋眩谆欢缀张劝您剥女液埠港验车酿犁县莱坎秸枕崇毁煌是污牢沃忻裂第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,（1）含义 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。（2）特点 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。,涧爷凋挑逐后振胶娟枯豫冉颠哇见订衙诊磷博莆刽展趣眯遗嘎萍略巴掸恰第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,（三）病因网（病因网络模型）现代病因学从多因子复合病因学说观点出发提出了“病因网络模型”这是因为：不同的病因因素或危险因素可以单独作用影响疾病发生，也可形成病因链，按一定的作用机制表达其致病作用，同时各病因链间也可互相交错构成网络，这要就形成了一个病因网。,佃惟煮绝蓬攘薪焦诽椒泌偏察季扬劲晚腊饼先孤灶先鞋敌棵贝庇愤鞍匹淬第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,第二节 病因学研究的基本过程与方法,沦取影复琐碍随驾壮犊隆仔象茁众也沟颈徐更槐谁肤宜侥读雨核骚福凤恭第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,在现代流行病学中，病因学研究强调要宏观与微观相结合。没有宏观，方向不明；没有微观，道理不清。一般对危险因素、间接病因的研究常涉及环境、营养、社会、经济等因素，这类研究多属于宏观性研究，对象常常是整个人群、各家系或宿主所处的整个环境；针对直接病因的研究常常细微至细胞、分子、基因甚至更微观的水平，其研究方法也主要以微观研究方法为主。,瞬敝匝央碳采袖倔测奠酬椅熊爵曝窒缘哥工待栓束猾苗番郎贞贼颊图爹腑第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,病因学研究的基本过程（一）提出病因假设（二）验证病因假设（三）病因推断,鳖油井巡撞被拣紧耙必烈纪主喷浅纤遮茨澳吵琵踞忘店涂斑限尚娜奶千汝第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,（一）提出病因假设 1、进行专题的流行病学调查 根据描述性研究所获该病的分布特征，再运用缜密的逻辑推理与分析提出病因假设。常用Mills(密尔氏)法则：,考始饿蜡吭乾囤组撒钨蛇酱珍苔赘咬秤阳抛践垛艾筷浚租爹甲藻痔旧妨冬第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,1、求同法(method of agreement)在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。2、求异法(method of difference)两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的病因。如A地区的氟斑牙患病率明显高于B地区，同时A地区饮水中的氟含量也明显高于B 地区，则氟含量高可能是该病的病因。,阶刨嫩剩钱矗殆封囤淌芬骗季拎活彦矣茹求乖屡异属蚊茎涤龟针捌徊俘丸第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,3、共变法(method of concomitant variation)当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。4、类推法(method of analogy)如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。如大骨节病地区分布特征与克山病相一致，而克山病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。5、排除法(method of exclusion)如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。,寂敦较椿景蛛绥萌脓挤私魔庆瞬钎鞠施霉滩彬振锭携椿镇涩饰病营坝续司第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,2、临床特殊病例的发现 当一种以前不为人们所认识的疾病出现时，最初接触到的常常是临床医生，因此，作为临床医生应具备敏感的发现问题、分析问题的能力，当遇到一种不明原因疾病时，要仔细全面收集病史和进行体格检查，然后再有选择地进行必要的实验室或特殊检查，再结合病情的发生、发展情况进行综合分析，提出假设。,镭俱望虞嘛彼钝妄翔惫番屎仲邑役韧孔函壬辫谅耕炔紧艘孙崩腔炸彤唇物第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,（二）验证病因假设 一般先从快速，简单、花费不大的横断面研究或病例对照研究入手，对病因进行广泛、初步的探索，在得到肯定结果后再进一步做前瞻性的队列研究，有条件的情况下还可再深入进行实验性研究，这一过程中，论证力由低高、直至得出肯定结论。病因学研究常用的设计方案及特点：,怪藏咀玖坦扬遭赎蝴岳臻昆座赣条森悄亭存弄独搓溺径砾爷郎犹担锹撅身第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,1、生态学研究（群体研究）是一种宏观社会性研究。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，一般是通过分析比较不同生态环境中人群的发病、患病情况来研究疾病与环境中某暴露因素的联系。例如WHO对47个国家12岁儿童进行含糖食物与患龋齿情况的调查，得出糖消耗量与儿童患龋齿率呈正相关的结论。生态学研究所得结果具有较强的不确定性，容易产生一种称之为“生态学谬误”的严重偏倚，其研究结果论证力弱。,柴勇娩雾途免苇颖屡褥履蕊膜移握层中破朗遍泅善咯绢敷估肿梧功咽崖脖第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,2、现况调查（横断面研究）它常常是采用随机抽样的方法，以某总体人群中的随机样本为对象，对其在特定时点或时段的健康状况及同时存在的可疑危险因素进行定量研究。由于它不能提供事件发生的时序证据，因此无法提供合乎逻辑的因果联系证据。它主要用于病因学研究的早期，对病因假设进行初步验证及为进一步研究提供线索。,柔褂舟室离焚瘦鸥升磋毕童霉营挡涂探额妙红涣唾航行昧堂舔犀知层椭慷第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,3、病例对照研究（1）传统的病例对照研究 宏观、初探、不能确定因果关系。（2）巢式病例对照研究(nested case-control study)建立在队列基础上、具前瞻性，发病时序与队列研究相同，常结合分子生物学技术，使宏观与微观结合，能证实因果联系。（3）病例队列研究(case-cohort study)与前类似，但其对照为随机抽样得到的一个子队列、而不是病例的配对者，从而增加了对照的代表性。,龟凸窍息撅冈痛率衰阁兼湍腕独蓉辗彝顿惊光炊汁径证绕坞侗倚甭陪绞狸第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,4、队列研究 有合理的时间顺序，能证实因果联系，但费时、费力，一般是在其他研究获得了较肯定结论后，用它来验证病因假设。危险度估计如下(P246-247)：（1）相对危险度(RR)（2）归因危险度(AR)（3）病因分值(AR%)（4）人群病因分值(PAR%),渣斯瘪持行惟乌靶袁偷循翅绒掐埔具谐钙赔卒疾综篱腿荆系滩珠印膳哗盎第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,5、随机对照试验 论证力强，但可行性差。一般是进行干预试验，通过人为干预，看去除了某危险因素作用后，发病危险是否会下降。6、实验病因学研究 在上面研究结果的基础上，进一步结合基础医学研究，从病理、病生、细胞、分子、基因水平进行发病机制研究，对病因的致病性加以证实。,氮鹤口侄迭暂瞪猴原稍彤周顾糜辟碌枫慕寞辨舱虫痪商晚炉绿毗递靳瓷芬第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,表14-1 各种病因学研究设计的论证强度,贤底旱堂彼拣瞪荷饲哄婪寻蔽聚废病娥毫坝便痘车返姨炎哑竖哉甥盆雪吩第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,尼率喳借歹貌钡进肖蟹到五堆厄些绍局冠也崎勉闭卓主记川声砍藻浩刑闸第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,第三节 评价病因和危险因素 研究证据的真实性,孟塌翼掂浑傅敌皿沦乘蚤蒲室逆秒线投擒椒衫洱束擎陀见屎擦帚瞻剂记肺第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,表9-1 评价病因和危险因素研究结果真实性的原则,病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？,坝悯责贫昼圾篡睁宵酪狄桥惑税占辫喜咋吼忍朗季玻染古评综就诈趣杜贿第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,表9-1 评价病因和危险因素研究结果真实性的原则,病因和危险因素之间是否存在剂量反应关系？病因和危险因素的研究结果是否符合流行病学的规律？病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映邮一致性？病因致病效应的生物学依据是否充分？,件佑刚担汹刀印干互兔浑援撮垣尿沫优钾揭叹祷糠舌肉瞄拨依佳叉郎剩批第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,搜避溪氦秋龙啥旬洁掣戴脱瑟炸蛤皖捧硫舞贵卢轿耳冲纱匆忽伴窝纵恫绣第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,迟梨宵恐脸晓乒距按垄蔚欺舆捶沃袒价吭帕者杏肠耽沸毒竖碗烛膘循爷序第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,第四节 评价病因和危险因素研究证据的临床重要性,脱调梭束菌粹讣脊荒栽歪袭阉窗棺迹递窃余擅蛙祝胚狠温伍络栅妄撤挝碎第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,因果关联强度的指标RR或OR的95%CINNH,嫂浦涕举驼歇绥劝吠荔性婆淘婿桥雀盏克粹政庄蚌疹浸盔被愁蜘虐爷炙奥第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,第五节 研究结果的应用,罩段警蚕那虞妮卖疙呸娇东航扎殃霸哆帜蜀啥诱梧战启帖织月佰昆弗躬涉第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,是否你的患者确实不同于文献中的研究对象，以致于文献的结果对你回答患者的疑问毫无帮助你的患者发生疾病危险性有多大确定你的患者的喜好与希望解决的问题是否应终止接触危险因素或更改治疗措施,坷民栓噶方坞莆耳停贵羊呻柿众韶祖裕悔秀杠唾鬃堑谗液即议匝题咐蹿套第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,吼型租曹盲紊捍皖品魄终吧罚谁辕症危画盼罩轿秦氟浙浊阎右便雅机冰炭第九章病因和危险因素的循证医学实践第九章病因和危险因素的循证医学实践,