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学习目标,识记：准确复述器官移植、同种异体移植术、活体移植、移植免疫、排斥反应的概念正确描述常用免疫抑制剂及其不良反应、免疫治疗原则理解：区分肾移植和肝移植的手术适应证与禁忌证阐述肾移植和肝移植术后并发症的防治和护理,学习目标,运用：结合实际病例进行器官移植前受者的准备工作及供者的选择结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行正确全面的护理评估结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行有效的手术前后护理,主要内容,概述肾移植肝移植,概 述,一、器官移植的概念与发展概况,（一）概念器官移植（organ transplantation）通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体内，使之迅速恢复原有的功能，以代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能供者或供体（donor）：分活体供体和尸体供体受者或受体（recipient）移植物（graft）,移植物,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况实验阶段：20世纪初血管吻合技术临床应用阶段1954年Murray等在同卵双生的姐妹间肾移植获得成功尸体肾移植（Murray,1962年）同种原位肝移植（Starzl,1963年）,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况肺移植(Hardy,1963年)胰腺移植（Kelly等，1966年）原位心脏移植（Barnare，1967年）心肺联合移植（Cooley,1968年）小肠移植（Detterling,1968年）,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况70年代末：新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用80年代初：新型器官保存液的应用（UW液）90年代后：移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术等推动了器官移植的全面发展,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况人体多数实质性器官移植已被公认为治疗各类终末期器官功能衰竭的有效方法，且肝、肾和心移植已成为首选常规疗法至今，全球128万人次接受各种不同类型的器官移植21世纪我国已成为第二大器官移植国家，仅次于美国,二、分 类,按供者和受者的遗传学关系分类自体移植术（autotransplantation）同质移植术（syngeneic transplantation）同种异体移植术（allotransplantation）异种移植术（xenotransplantation）,二、分 类,按移植物植入的部位分类原位移植术（orthotopic transplantation）异位移植术（heterotopic transplantation）或辅助移植原位旁移植术（paratopic transplantation）,二、分 类,按移植物的活力分类活体移植结构移植（支架移植）,二、分 类,按移植物供体来源分类尸体供体移植有心跳或心脏停跳的脑死亡供体无心跳的尸体供体：我国目前主要供体活体供体移植：活体亲属和活体非亲属,脑死亡,二、分 类,根据移植器官的数量分类单一或单独移植联合移植多器官移植,多囊肝、多囊肾伴肝肾功能衰竭行肝肾联合移植,三、移植免疫,（一）排斥反应的分类和机制超急性排斥反应（hyperacute rejection)加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection）急性排斥反应(acute rejection）慢性排斥反应(chronic rejection),排斥反应的比较,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗常用免疫抑制剂皮质类固醇激素预防和治疗排斥反应的一线药物，常联合应用机制:通过抑制淋巴细胞的增殖、对外源性抗原反应的作用，以及其非特异性免疫作用来实现常用：泼尼松和甲基泼尼松龙,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗常用免疫抑制剂增殖抑制药物硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、环磷酰胺（少用）MMF特异地抑制T、B淋巴细胞的增殖，常用,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗常用免疫抑制剂钙调神经蛋白抑制剂（维持治疗最基本药物）环孢素A（CsA）：CsA可与T细胞胞浆中的环孢亲合素结合，从而阻碍IL-2等早期T细胞激活因子的转录，抑制T细胞的活化、增殖他克莫司（FK506）：通过阻止IL-2受体的表达抑制T细胞的活化、增殖,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗常用免疫抑制剂哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司（SRL，又名雷帕霉素），是肾毒性最低且无神经毒性抗淋巴细胞制剂（ALG、ATG；OKT3、舒莱等）,常见免疫抑制剂的副作用,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗免疫抑制治疗分类基础治疗：预防排斥反应的发生诱导阶段及维持阶段挽救治疗：逆转排斥反应原则：联合用药保证移植物不被排斥；对受者免疫系统影响最小和药物的毒副作用最少,四、移植前准备,（一）供者的选择供者免疫学选择的意义和方法ABO血型相容试验预存抗体的检测淋巴细胞毒交叉配合试验群体反应性抗体（PRA）检测人类白细胞抗原（HLA）配型,四、移植前准备,（一）供者的选择供者的非免疫学要求 移植器官功能正常供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身感染和HIV等疾病供者年龄以小于50岁为佳，可已放宽，如供肺、胰55岁，供心、肾、肝者分别60岁、65岁、70岁活体移植：以同卵孪生间最佳，然后依次是异卵孪生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血缘相关的亲属及无血缘者之间,四、移植前准备,（二）移植器官的保存保存原则安全有效的器官保存是移植成功的先决条件，目的是保持移植器官的最大活力原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤方法：低温液灌注保存器官灌洗液：如乳酸林格液；多器官快速原位联合灌洗多采用保存液进行灌洗器官保存液：UW、Hartmann、HTK等在临床最为常用UW和HTK灌洗与保存，Hartmann灌洗,四、移植前准备,（三）受者的准备心理准备术前指导，让病人了解器官移植的相关知识，解除思想顾虑，减轻对移植的恐惧和不安，增强对移植手术的信心，以良好的心理状态接受手术,四、移植前准备,（三）受者的准备完善相关检查术前常规检查肝、肾、心、肺和神经系统功能；肝炎病毒相关指标、HIV及电解质水平；尿及咽拭子细菌培养免疫学检测，如血型、HLA配型等,四、移植前准备,（三）受者的准备免疫抑制药物的应用预防感染其他准备皮肤清洁、防止皮肤、呼吸道感染饮食和肠道准备保证足够的睡眠术晨测量体重加强营养、纠正体液失衡,四、移植前准备,（三）病室准备病室设施病室物品准备专用药柜配置消毒与隔离,肾移植,一、概 况,肾移植是治疗终末期肾病的有效方法 肾移植开展较早 全球已有80万余人次肾移植，每年3万余例 我国肾移植至2010年底已超过95000例，仅次于美国居世界第二位 我国尸体肾移植1年肾存活率分别为85%，病人存活率为90%98%；5年、10年肾移植病人存活率分别为50%80%、40%70%活体或亲属供肾较尸体肾移植效果佳有记载活体供肾有功能存活已超过40年,二、适应证与禁忌证,适应证适用于经其他治疗无效、须靠透析治疗才能维持生命的终末期肾病病人各种慢性肾炎、肾盂肾炎、高血压性肾硬化、糖尿病性肾病、多囊肾等疾病所致的不可逆的慢性肾功能衰竭年龄以1265岁为宜,二、适应证与禁忌证,禁忌证恶性肿瘤严重心肺脑血管疾病泌尿系统严重的畸形精神病肝功能明显异常者活动性肺结核和肝炎活动性消化道溃疡淋巴毒试验或PRA强阳性者,三、手术方式,肾移植手术基本采用异位移植，即髂窝内或腹膜后移植，以前者多见一般无需切除受者的病肾，某些特殊情况下则必须切除，如病肾为肾肿瘤、严重肾结核、巨大多囊肾、多发性肾结石合并感染等,异位肾移植,四、护理评估,（一）供体供者的选择供肾可来源于尸体供体或活体供体供者的选择：免疫学、非免疫学供者的评估,四、护理评估,（二）受者术前评估健康史肾病情况、尿毒症和透析治疗情况心、肝、肺、脑等功能既往病史、手术及过敏史身体状况（全身、局部、辅助检查）心理-社会状况心理状态；认知程度；社会支持系统,四、护理评估,（二）受者术后评估术中情况：血管吻合、出血、补液与输血、尿量及移植肾植入情况等生命体征：特别是BP和CVP移植肾功能：尿量、血肌酐及电解质变化；移植肾区局部有无肿胀和压痛有无术后并发症：出血、感染、排斥反应等心理-社会状况：移植后认同程度、对肾移植的了解和掌握程度,五、常见护理诊断/问题,焦虑/恐惧 与担心手术效果及移植后治疗康复有关营养失调 低于机体需要量，与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食等有关有体液失衡的危险 与术前透析过度或不足、摄入水分过多或不足、术后多尿期尿液过多等有关潜在并发症 出血、感染、急性排斥反应等泌尿系统并发症,六、护理目标,病人情绪稳定、焦虑减轻或缓解病人营养状况和贫血得到改善病人未发生体液失衡或发生后得以及时发现并纠正病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理,七、护理措施,（一）术前护理心理指导心理反应类型（迫切型、迟疑型和恐惧型）介绍肾移植知识，增强信心，积极的心态接受手术皮肤准备：术前淋浴或手术日前晚用消毒液擦身营养支持：低钠、优质蛋白、高热卡、高维生素饮食，必要时肠内、外营养其他护理措施及病室准备,七、护理措施,（二）术后护理监测生命体征：T38，注意是否发生 排斥反应或感染,七、护理措施,（二）术后护理监测尿量详细记录出入量，监测尿量1次/h，根据尿量及时调整补液速度与量，保持出入量平衡尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标,七、护理措施,（二）术后护理监测尿量术后早期维持在200500ml/h为宜 术后早期多尿 1000ml/h；少尿 100ml/h少尿原因:血容量不足（术前透析过度、术中出血），急性肾小管坏死或发生排斥反应,七、护理措施,（二）术后护理合理补液静脉选择：不在术侧下肢和造瘘肢体输液原则：“量出为入”输液种类以糖和盐交替或0.45%NaCl溶液补给当尿量300ml/h时，盐与糖的比例为21术后早期一般不补钾保持静脉通路通畅,七、护理措施,（二）术后护理伤口及引流管的观察与护理观察伤口，视伤口渗出情况及时换药观察并记录髂窝引流管引出液的色、质、量注意移植肾局部有无压痛、移植肾质地饮食指导与营养支持,七、护理措施,（二）术后护理免疫抑制剂的应用与监测 免疫抑制剂的应用常规（三联免疫抑制治疗方案）常规剂量CsA+MMF/西罗莫司/硫唑嘌呤+激素TAC+MMF/西罗莫司/硫唑嘌呤+激素术前使用抗体诱导者，继续按疗程使用：如抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等免疫抑制浓度监测：按医嘱定期测定病人血药浓度,七、护理措施,（二）术后护理出血的观察与护理临床表现常见于术后72h内，包括移植肾血管出血和创面出血心率增快，BP和CVP降低，血尿伤口引流管有大量鲜血涌出或者伤口有较多渗血血常规,七、护理措施,（二）术后护理出血的观察与护理护理措施观察病人的神志、生命体征观察外周循环情况、伤口和各引流管引流情况正确记录每小时出入量（尿液量及颜色）按时送检和查询检验结果,七、护理措施,（二）术后护理出血的观察与护理护理措施防止吻合口破裂体位：平卧24h，肾移植侧下肢髋、膝关节各屈曲1525禁忌突然改变体位指导活动：活动量逐渐增大避免腹压增加：保持大便通畅,七、护理措施,（二）术后护理感染的观察与护理临床表现常见感染部位：切口、肺部、尿道、口腔和皮肤等体温升高，无尿量减少但血肌酐上升,七、护理措施,（二）术后护理感染的观察与护理护理措施严格消毒隔离与无菌操作做好各项基础护理预防交叉感染加强观察、定期各类体液培养及时处理感染病灶,七、护理措施,（二）术后护理急性排斥反应的观察与护理表现若病人体温突然升高且持续高热，伴有血压升高、尿量减少、血清肌酐上升、移植肾区闷胀感、压痛及情绪改变等，应考虑病人发生急性排斥反应的可能,七、护理措施,（二）术后护理急性排斥反应的观察与护理护理措施心理护理密切观察病情（生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况）加强消毒隔离和基础护理及时抗排斥冲击治疗及时观察用药效果观察病人腹部及大便色泽等情况,七、护理措施,（二）术后护理急性排斥反应的观察与护理护理措施排斥逆转的判断体温下降至正常尿量增多，体重稳定移植肾质变软、无压痛全身症状缓解或消失血肌酐、尿素氮下降,七、护理措施,（三）健康教育心理指导用药指导饮食指导低盐、限制胆固醇、限制单糖、注意补钙、防止体重过重忌用提高免疫功能的食物及保健品，如:白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆及人参等自我保健定期门诊随访,八、护理评价,通过治疗与护理，病人是否：焦虑、恐惧减轻，以良好的心态配合手术营养状态达到耐受肾移植手术的要求体液代谢维持平衡术后并发症得到预防或及时发现与处理,肝移植,概 述,1963年Starzl世界首例原位肝移植（orthotopic liver transplantation）肝移植已成为治疗各种终末期肝病的最有效手段至2010年底肝移植总数已超过19万例，1万例/年肝移植术后1年、5年存活率分别为80%95%、70%80%我国截止2011年6月LT例数已达20208例，并以每年3000例左右的速度递增我国较好的肝移植中心疗效已达国外水平,一、适应证与禁忌证,适应证终末期良性肝硬变先天性代谢障碍性疾病终末期胆道疾病肝脏肿瘤（良性：巨大肝血管瘤等；符合肝移植标准的肝细胞癌、胆管细胞癌或同时合并肝硬化）,一、适应证与禁忌证,禁忌证绝对禁忌证：HIV阳性、肝胆管以外的恶性肿瘤、全身感染、严重的酒精中毒、其他器官功能衰竭相对禁忌证,二、手术方式,经典原位肝移植背驮式肝移植减体积式肝移植活体部分肝移植其他术式劈裂式肝移植辅助性肝移植,经典原位肝移植,背驮式肝移植,劈裂式肝移植,活体供肝肝移植,供右半肝切除后,供肝修整,右半肝植入受体,供肝一分为二切取手术,三、常见护理诊断/问题,焦虑/恐惧 与病人长期受慢性肝病的折磨，担心手术有关有体液不足的危险 与摄入减少、腹水或大量放腹水、利尿等有关营养失调 低于机体需要量 与慢性肝病消耗、禁食或摄入减少有关低效性呼吸型态 与手术时间长、创伤大及气管插管有关潜在并发症 出血、感染、急性排斥反应、胆道并发症等,四、护理措施,术前护理遵医嘱合理补液备血肠道清洁准备皮肤准备其他术前乙型肝炎病毒阳性者应用抗病毒药物消化道溃疡者治疗人工肝(肝性脑病或严重黄疸)腹水继发感染治疗,四、护理措施,术后护理术后常规监测与护理维持有效呼吸监测呼吸功能维持呼吸机辅助呼吸保持呼吸道通畅动态监测血气分析,四、护理措施,术后护理术后常规监测与护理维持体液平衡血流动力学监测监测水、电解质及酸碱平衡合理静脉补液肝移植术后血浆和白蛋白输注量大，更应根据监测情况，合理安排各类液体的输注顺序和速度，以维持体液平衡,四、护理措施,术后护理术后常规监测与护理各种导管及引流管的护理动脉测压管、漂浮导管和深静脉导管护理胃管T管腹腔引流管,四、护理措施,术后护理术后常规监测与护理饮食指导和营养支持其他肝功能监测：术后T管引出金黄色粘性胆汁、胃管引出含胆汁液、凝血功能好转、黄疸减退等均提示移植肝功能良好肾功能监测与保护心理和认知状况,四、护理措施,术后护理并发症的观察与护理出血临床表现腹腔内出血：常见于术后即时至72h内，腹胀、心率增快、血压迅速下降、伤口处引流管瞬间有大量鲜血涌出消化道出血：呕血和黑便，胃管引出较多血性液,四、护理措施,术后护理并发症的观察与护理出血护理措施密切观察病情包括引流管、化验检查等保持两路静脉通畅、遵医嘱应用止血药物遵医嘱配备血液制品、监测凝血功能,四、护理措施,术后护理并发症的观察与护理感染最常见的致命性并发症以肺部感染和败血症的病死率最高加强观察可及时发现感染先兆护理措施同肾移植,四、护理措施,术后护理并发症的观察与护理排斥反应特点发生率较低且程度较轻，常发生于术后714日全身症状：发热、纳差、精神萎靡、乏力、昏睡局部症状：腹胀、腹水、肝区胀痛并出现黄疸胆汁减少、色变淡，肝功能异常,四、护理措施,术后护理并发症的观察与护理排斥反应护理措施加强观察病情（包括肝功能、凝血功能、血生化）T管的观察和护理遵医嘱合理使用免疫抑制剂，定期监测血药浓度及时处理排斥反应（MP冲击疗法、ALG或ATG）,四、护理措施,术后护理并发症的观察与护理胆道并发症（胆漏、胆道梗阻、胆道感染等）,四、护理措施,健康教育合理安排生活和活动自我监测（注意T管护理）正确服药预防感染（抗病毒治疗）定期复诊,
