肝炎重症化防治研究进展桂林发表版080921文档资料.ppt
乙型肝炎重症化研究的必要性,出生率高峰期的感染人群（含重症化病人）不断进入发病期大多数感染病科住院病人中CHB占80%以上，高黄疸的重症化比例可达70%以上民众饮酒和用药频率增加，均为CHB重症化促发和加重因素OTLx者中大部分属ALF和CLF病人，移植前后大量内科问题仍待解决NAs停药所致肝炎突发已成为重型肝炎的重要原因交叉耐药的防治将成为失代偿性肝硬化病人亟待解决的课题,肝炎慢性化：病毒和免疫维持相对平衡轻度炎症反应肝炎重症化：病毒、免疫反应在宿主遗传背景限制下发生极端改变剧烈炎症反应，是认识发病机制最佳窗口期,感染病专科分院感染病研究所研究策略,病原体变异,生物人工肝,内 容,APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共识发病机制研究进展：病毒因素发病机制研究进展：宿主因素治疗：综合对症和抗病毒治疗总结和展望,APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共识,正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或肝移植,急性打击,慢性肝衰竭的急性打击,时间(年),正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或肝移植,急性打击,慢加急肝衰竭的结局,恢复到基线,死亡或肝移植,时间(年),慢性肝损害,急性肝损害,慢性肝损害,急性肝损害,急性和慢性肝打击,急性肝损害为主,慢性肝损害为主,共识：ACLF肝衰竭的定义,在慢性肝病（先前诊断或未诊断）基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和/或肝性脑病,图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及症状图解,脂肪肝,非酒精性肝病,慢性肝炎,无症状肝硬化(未诊断),肝硬化(已诊断),失代偿肝硬化,肝炎病毒,非肝炎病毒,细菌感染(脓毒血症),酒精及其他毒物,静脉曲张出血,HBV突破,黄疸？(是否必须?),胆红素水平?,首发症状?失代偿症状?,2、4、6、12周?,腹水?肝性脑病?肝肾综合征?,静脉曲张出血?,慢性肝病的组成,急性致伤因素,ACLF“肝衰竭”发病机制和症状,APASL慢加急性肝衰竭共识仍未出台：问题,参加人员缺乏代表性（如我国参与不多）有关ACLF定义和分型诊断中尚存在众多争议，包括原有肝病程度、起病时间、T.Bil和PTA水平等，尚未达到共识ACLF不可能与其他肝衰竭割裂开来研究,慢性肝衰竭（CLF）分型是否应当设立？,有急性必然有慢性，二者都是客观存在的实体如果不设立易误将其归入肝衰竭的其他分型（如ACLF）设立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性,我院323例急性肝衰竭的病因构成分析,我国急性肝衰竭主要由病毒性肝炎引起,Zhang N,et al.Annual Conference of APASL,Hong Kong,2008,图 649例各型肝衰竭患者的生存曲线,Zhang N,et al.Oral presentation at the Annual Conference of APASL,Kyoto 2007,表 肝衰竭的分型,肝衰竭诊治指南,2006,8,PTA 40%；CLF：T.Bil171mol/L,Classification of Liver Failure,Acute Liver Failure(ALF)Encephalopathy within 8 wks of onset diseaseAcute-on-Chronic Liver Failure(A-CLF)precipitated by sepsis,bleeding,alcohol Chronic decompensation(CLF)progression of end stage liver diseaseClinical manifestations similar encephalopathy,jaundice,hepatorenal syndrome,systemic vasodilatation,but differences in severity&in patho-physiol.disturbance,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）,发病机制研究进展病毒因素,病毒因素与重症化关系的证据,长期随访证实HBV DNA水平与重症化关系密切已证明核苷类防治乙型重型肝炎有效经证实HBV基因型和基因变异与重症化相关在免疫抑制诱导性急性肝衰竭中发现HBV过度复制加宿主免疫麻痹,HBV基因型和基因变异与重症化的关系,HBV前C/C基因变异PreS2变异HBV基因型-C型比B型更容易引起严重的肝损害-Bj亚型在重型肝炎患者中更为常见,Ozasa A,et al.Hepatology.2006,44:326-334,图 暴发性肝炎（FH）和急性自限性肝炎的组成情况,注：Bj：B型日本型；Ce：C型东亚型,Ozasa A,et al.Hepatology.2006,44:326-334,急性HBV感染的影响因素,年龄34岁，年龄大者易发生重症化，且男性比女性少见Bj亚型多见，Ae亚型少见HBeAg（-）多见，HBeAg（+）少见G1896A变异、或G1762T/G1764A共变异多见总胆红素10mg/dl多见,Ozasa A,et al.Hepatology.2006,44:326-334,急性HBV感染的结局,急性HBV感染后，HBV持续感染少见（13%）HBV/Ae亚型感染者比其他亚型感染者更容易发生持续感染医院内感染者更易发生暴发性临床结局,Ozasa A,et al.Hepatology.2006,44:326-334,特殊重型乙型肝炎发病机制-免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎）,引起严重全身性免疫抑制的情况,器官移植而使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A（CsA）等强力全身免疫抑制剂时淋巴瘤接受免疫重建治疗AIDS终末期全身免疫系统功能崩溃时因患急性淋巴母细胞性白血病等恶性肿瘤而接受全身高强度化疗时其他可引起全身免疫抑制的情况,Meuleman P,et al.J Virol,2006,80(6):2797-2807.,发病机制,严重全身免疫抑制是FCH/免疫抑制诱导性急性肝衰竭发生的必备前提HBV的直接致肝细胞病变作用是本病发生的最主要的机制-HBsAg和HBcAg的直接致细胞病变作用,Meuleman P,et al.J Virol,2006,80(6):2797-2807.,图 化疗后HBV再活动,暴露后的时间（周）,Meuleman P,et al.J Virol,2006,80(6):2797-2807.,实际上可有免疫反弹或免疫麻痹两种情况,为什么处于免疫耐受期的HBV携带者无上述病变过程？,免疫耐受免疫麻痹免疫耐受：病毒与宿主处于相互制约和平衡状态免疫麻痹：宿主对病毒失去了制约作用,重庆地区CHB病人HBV DNA载量基因型（基因亚型）的研究,ZHOU Xia，Wang YM.on publication,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB,Fig.1 The mean value of HBV DNA level in three groups,ZHOU Xia on publication,Fig 2 HBV DNA level in HBeAg(+)and HBeAg(-)pts,ZHOU Xia on publication,Fig.4 Genotype distribution of CHB,CSHB,LC and HCC pts,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB Chronic hepatitis B-CHB,ZHOU Xia on publication,Fig.5 Subgenotype C in CHB,CSHB,LC and HCC pts,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB Chronic hepatitis B-CHB,ZHOU Xia on publication,小 结,重庆地区CHB病人HBV DNA载量从高到低依次为肝硬化、CSH和HCCHBV 基因型主要为B型，其次为C型B、C型混合以重型多见CSH病人基因亚型主要为Ce型，但4组病人未见统计学差异,ZHOU Xia on publication,HBV准种研究,Target sequence:394 bp.located in the Rt region of the polymerase gene in HBV genome All known mutation loci associated with nucleoside analog resistance were included,Fig.Nested-PCR for the amplification of P Rt sequence,Xia J,et al.Oral presentation at the Annual Conference of APASL,Kyoto 2007,常规测序方法不能准确反应准种组成及演变消长情况限制性片段长度多态性分析、探针等方法只能判断点突变的存在与否现有方法难以明确“单株多耐”和“多株单耐”及其准种的具体组成,单株多耐：,多株单耐：,多种、长期和广泛核苷类似物干预改变了患者体内HBV准种,Liu L et al.Oral presentation at the Annual Conference of APASL,Kyoto 2007,Patient I,Dynamics of serum HBV DNA,ALT and HBV quasispecies population,Liu L et al.Oral presentation at the Annual Conference of APASL,Kyoto 2007,VM breakthrough,Quasispecies memory,发病机制研究进展宿主因素,发病机制研究进展宿主因素：免疫和非免疫因素,发病机制研究中的主要假说,Dudley假说（1972）：细胞免疫机制Almeida-Woolf假说（1969、1976）：HBV抗原-抗体复合物（体液免疫反应）以CTL为中心的细胞免疫 非免疫发病机制-TNF-IFN-一氧化氮(NO)-CC-化学趋动因子(CC chemokines)-内毒素-肝细胞再生功能受损,重型肝炎发病机制（20世纪认识）,急性重型肝炎-CTL反应：强烈的T细胞毒反应-Arthus反应：超量抗-HBs与HBsAg 形成免疫复合物亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎-非免疫发病机制：内毒素-细胞因子 轴-肝损伤假说,急性感染及恢复,慢性感染,B细胞,一过性,TH细胞,B细胞,CTL,抗HBs,细胞内病毒被清除,细胞因子,细胞外病毒被清除,极低频率,TH细胞,CTL,无抗HBs,细胞内病毒持续存在,细胞外病毒持续存在,Th0/Th2细胞因子,图 急、慢性HBV感染的免疫应答过程,Lebray P,et al.J Hepatol,2003,39:S151,图1 病毒性肝炎的可能转归：取决于Treg细胞在肝内的移行Treg可保护宿主，免于自身免疫病，并启幼细胞免疫应答,A:在T效应细胞（CTL）已经启动，并造成ALT增高，炎症反应之后，Treg开始准备作出调整B:如果Treg渗入肝过早，可抑制T效应细胞导致病毒复制和感染持续C:如果Treg渗入肝过迟，T效应细胞已产生自我损伤,结论：低病毒复制可能代表宿主病毒及Treg之间的妥协,Nature Immunol.2008,HBV重症化易感基因,HLA-DR B1*1302、-A30、-DQA1*0501 甘露糖结合蛋白（MBP）维生素D受体TNF-启动子区-1031C、-863A、TNF-B2变异IL-10启动子区变异ESR1,系统性发掘了中国人群中5个基因的单核苷酸多态性，证实了ESR1基因多态性与慢性HBV感染相关肝病的遗传关联,Hepatology 2004;40(2):318-326(SCI,IF=10.416,Editorial comment see 284-286)Gastroenterology 2006;130(6):2001-2006(SCI,IF=13.1)Hepatology 2004;40(4)S1:528A-529A Hepatology 2005;42(4)S1:383A Gastroenterology 2008 in press,CXCL10 及IL-10基因变异与HBV感染者的疾病进展研究,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726Yan ZH,Wang YM,et al.unpublished data,图 CCR5的免疫调节 功能在肝毒性作用中作用的假设,Ajuebor MN，et al.Hepatology.2006,44:275,GVHD：移植物抗宿主病,HBeAg通过对免疫系统的作用而导致HBV感染持续存在,Th1主导的免疫应答:在清除HBV感染中起到重要作用,Th2主导的免疫应答:导致HBV感染慢性化,CD,4,+,T,Th1,Th2,IFN,-,IL,-,2,TNF,-,IL,-,4 IL,-,5,IL,-,10,HBeAg,Fas-FasL,HBV感染的肝细胞,HBeAg,Roitt-Brostoff-Male.Immunology 6th Edition.2001.Ferrari,et al.J Hepatology 2003;39:S36-S42.,CXCL10 基因变异与HBV感染者的疾病进展研究,IFN-可诱导蛋白称 IP-10（10 kDa）,其配体为CXCL10，在CTL 应答中是一种重要的化学趋化因子CXCL10 通过与C-X-C 基序的受体3（CXCR3）结合，对活化的CTL及NK 细胞起化学吸引作用 初步发现CXCL10变异与肝损伤及疾病进展相关,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,Genomic location of SNPs identified in the human CXCL10 gene,G-201A polymorphism is associated with disease progression in HBV carriers,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,G-201A 是CXCL10基因区的调节性SNP,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,Serum CXCL10 levels in patients with hepatitis B,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,Serum CXCL10 level in a pts with moderate hepatitis B,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,Serum CXCL10 level in a patient with ACLF,CXCL10 expression in the liver of a HBV carrier with ACLF,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726,小 结,CXCL10基因区的调节性SNP G-201A 在CTL 应答中是一种重要的化学趋化因子,与HBV感染者的疾病进展相关不同程度的CHB患者血清及肝组织均见CXCL10 的明显增高，血清CXCL10 水平与肝炎炎症程度显著相关IL-10基因区的调节性SNP 592A/C和819T/C与HBV相关ALF的发生显著相关,Deng G,et al.Gastroenterology 2008;134(3):716-726Yan ZH,Wang YM,et al.unpublished data,肝衰竭的治疗,内科治疗手段：支持疗法,血浆前列腺素E1（PGE1）氨基酸制剂（门冬氨酸-鸟氨酸）S-腺苷蛋氨酸（思美泰）甘草酸制剂还原型谷胱甘肽必需磷脂酰胆碱门冬氨酸钾镁,内科治疗手段：特异疗法,抗病毒治疗：核苷类（磷胛酸钠已趋于淘汰）免疫调节治疗：免疫增强（T1）与免疫抑制（激素）氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等所致肝衰竭（适应证正在扩展）水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭,图 215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线,Zhang N,et al.Oral presentation at the Annual Conference of APASL,Kyoto 2007,图 CHB肝移植前后的抗病毒治疗,Terrault N,et al.Liver Transpl,2005,11:716-732,状态,HBIG IV以维持滴度500 IU/L*,10 000 IU HBIG IV,OLT前,核苷类4周（通常36月）LAM耐药者用ADV、ETV或替诺福韦,无术前抗病毒治疗,HBIG IV或IM以维持抗HBs 100150 IU/L（第1周 500 IU/L）加用LAM、ADV或新核苷类,OLT术后,术后第1周,OLT 无肝期,核苷类,HBsAg（+）HBV DNA（+）,HBsAg（+）HBV DNA（-）,OHBIG IV或IM以维持抗HBs100150 IU/L（部分可中止治疗或行疫苗接种）加用LAM、ADV或新核苷类,图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率,夏杰，等，待发表,肝移植后HBV再感染的主要原因,忽视了HBV DNA阴性（漏检）CHB者的抗病毒治疗肝移植前抗病毒治疗时间过短肝移植前业已发生核苷类耐药株（如LAM-R）并发生漏检医师指导不够专业，或内外科分工不明确，未建立良好的随访系统病人依从性差,王宇明，夏杰，等。待发表,HBV相关急性肝衰竭的抗病毒治疗,反对急性HBV感染绝大多数为自限性过程，不必进行抗病毒治疗赞成不少HBV相关ALF患者实际上属于慢性HBV携带者的一种急性发作过程即便是90%以上的自限性过程，但毕竟仍有慢性化风险尽早使用NAs有助于遏制因病毒复制所致免疫应答和肝坏死的发展早期使用NAs有助于减少或避免移植后HBV再感染,核苷类治疗乙型重型肝炎：结论,已证明治疗乙型重型肝炎有效近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险迄今以LAM经验最多，正在扩展到ADV、ETV、LdT，安全性高适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）,总结和展望,总 结,慢加急性肝衰竭（ACLF）分型受到重视，但不可能与其他肝衰竭割裂开来研究病毒因素（与肝炎重症化相关因素）-B和C型及其混合感染-前C/C基因变异宿主因素-免疫和非免疫因素仍然重要-宿主遗传学：众多表型和转归的主要决定因素治疗：仍以综合对症为主，抗病毒治疗已扩展到ALF、低水平HBV DNA及须行OLT的HBV DNA阴性者（因可能漏检）,展 望,有需求：病毒性肝炎尤其HBV所致肝衰竭居高不下，酒精性和药物性肝衰竭有增高趋势有条件：现代科技和整个医学的快速发展，为肝衰竭研究提供了重要技术条件有前景：有各国政府的重视，学术界的积极参与，民间的经费投入，为肝衰竭研究提供大量人力、财力和物力的支持,50-year Anniversary of Dept.of Infectious Diseases,TMMU in 2005,山城新貌,Thank you！,
