心律失常护理浙江大学内科护理学PPT文档.ppt

心脏传导系统,心律失常,心律失常（cardiac arrhythmias）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,一、冲动形成异常,窦房结心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。异位心律被动性异位心律逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。主动性异位心律过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。,心律失常的分类,二、冲动传导异常,生理性 干扰及房室分离。病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。房室间传导途径异常预激综合征。,心律失常的发生机制,一、冲动形成的异常自律性增高触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血 钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希斯束一浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极二、冲动传导异常,二、冲动传导异常,折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制 产生折返的基本条件是：心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。,心律失常的诊断,一、病史 二、体格检查 三、心电图检查 四、长时间心电图记录动态心电图 五、运动试验 六、食管心电图 七、信号平均技术 八、临床心电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,Normal Sinus Rhythm,窦性心动过速,正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次 心电图显示窦性心律的波在、导联直立，导联倒置,问期0.120.20 窦性心动过速窦性心律频率超过100次常见于：健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等 某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦经常引起窦性心动过速 治疗应针对原发疾病本身,Sinus Tachycardia,窦性心动过缓,成人窦性心律的频率低于次，称为窦性心动过缓（Sinus bradycardia）窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态 颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物 窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓,Sinus Bradycardia,窦性停搏,窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生冲动 心电图表现为在较正常问期显著长的时期内无波发生，或波与波群均不出现，长的 间期与基本的窦性 问期无倍数关系 长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室 过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐,窦性停搏,迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏 急性心肌梗塞、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（），简称病窦综合征，是指窦房结及其周围组织的器质性病变使其激动形成或传导发生障碍而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合症，如同时合并反复发作的快速室上性心律失常，则称快慢综合症。）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现,病态窦房结综合征-病因,淀粉样变性、甲状腺功能减低、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等 窦房结周围神经或心房肌的病变 窦房结动脉供血减少 迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能等，亦可发生窦房结功能障碍,病态窦房结综合征-临床表现,病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状 发作性晕眩 视朦 乏力 晕厥 如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状,病态窦房结综合征-心电图检查,持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓一心动过速综合征房室交界性逸搏心律等,病态窦房结综合征-治疗,病窦病人永久起搏的适应证 有症状者 无症状者持续性窦缓（次分）持续性窦缓次分窦性停搏 秒 窦性停搏秒慢一快综合征 慢一快综合征房颤伴室率慢或频发长间歇 房颤伴室率次分，或频 秒 发长间歇秒有晕厥或晕厥前兆，且明确 无晕厥，但有慢性心衰或严重室 由病窦所致 性心律失常而需长期应用洋地黄 类 或抗心律失常药,房性早搏,房性早搏简称房早，起源于窦房结以外心房的任何部位,房性早搏-心电图检查,房早的波提前发生，与窦性波形态各异 房早使窦房结提前发生除极，因而包括早搏在内的两个窦性波的间期，短于窦性问期的两倍，称为不完全性代偿间歇 房早下传的波群形态通常正常，亦可出现宽阔畸形的波群，称为室内差异性传导,房性早搏-治疗,房早通常无需治疗 阻滞剂 异搏定（维拉帕米，verapamil）或硫氮卓酮 奎尼丁 胺碘酮 c类药如英卡胺（encanide）、洛卡胺（lorcainide）和心律平（nronafenone）等,房室交界性过早搏动,逆行波:逆行波可位于波群前方（间期）、之中或之后（间期20）波群形态正常,室性早搏,病因 正常人与各种心脏病均可发生室早 室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人,室性早搏-心电图检查,提前发生的QRS波群(其前无相P波），时限通常超过0.12s、宽阔畸形，T波的方向与QRS波群主波方向相反 室早与其前面的窦性搏动之间期（称为配对问期）恒定 室早后出现完全性代偿间歇 室早可孤立或规律出现:二联律,三联律,室性心动过速,单形性室早,多源性室早,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速(PSVT）简称室上速。包括一大类心动过速，大多数心电图表现为波群形态正常、间期规则而无心室预激表现。心电生理研究确定，大部分室上速由折返机制引起。以房室结为前向传导，房室旁路通道（仅能允许作室房传导）作逆向传导，心房与心室共同参与形成大折返回路的房室折返性心动过速亦归属室上速的范畴。因此，阵发性室上性心动过速这一名称，包含分属不同发病机制、解剖上亦不仅局限于房室结以上部位的心动过速。其中，房室结折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路通道的房室折返性心动过速，占全部室上速病例的90以上。,一、阵发性室上性心动过速,病因:通常无器质性心脏病 临床表现:心动过速发作呈突然开始与终止,心电图检查,心率00次，节律规则 波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，波群可不正常 波为逆行型（、导联倒置），常埋藏于波群内或位于其终未部分，波与波群保持恒定关系 起始突然,治疗,1.刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 动作（深吸气后屏息，再用力作呼气动作）诱导恶心 将面部浸没于冰水内等 压迫眼球可能引起视网膜脱位，现已不再采用,治疗,2.胆碱能药物依酚氯铵 少用 3.升压药通过升高血压，反射性迷走神经兴奋，终止心动过速 4.洋地黄与抗心律失常药5.直流电复律 6.经静脉心房或心室超速起搏或程序刺激，或尝试经食管心房调搏,洋地黄与抗心律失常药,首选治疗药物为腺苷或维拉帕米 静注洋地黄:0.4-0.8mg静注，以后每2-4小时0.2-0.4mg,时总量在 mg以内 静注维拉帕米（首次5m，无效时隔10min再注一次）或地尔硫草 普萘洛尔 普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔（sotalol）、胺碘酮等均能终止心动过速发作,预防,导管消蚀技术已日趋成熟:可优先考虑应用,室性心动过速-病因,常发生于各种器质性心脏病患者 最常见为冠心病 其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。代谢障碍、药物中毒、间期延长综合征等 偶尔室速亦可发生在无器质性心脏病者,室性心动过速-临床表现,非持续性室速（发作持续时间短于s，能自行终止）的病人通常无症状 持续性室速（发作持续时间超过，需药物或电复律始能终止）则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等,室性心动过速-心电图检查,个或以上的室性早搏连续出现 波群形态畸形，时限超过；波方向与波群主波方向相反 心室率通常为4次；心律规则，但亦可稍不规则 心房独立活动与波群无固定关系，形成房室分离；偶尔，个别或所有心室激动逆传，夺获心房 通常发作突然开始 心室夺获与室性融合波，室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获 心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据,Ventricular Tachycardia,处理,除了阻滞剂以外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率 原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。,终止室速发作室速,病人如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注 奎尼丁静脉注射会引起低血压，应避免使用 静脉注射普罗帕酮亦十分有效 其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律 如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起的室速，不宜应用电复律，应给予药物治疗 复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过，但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动,预防复发,努力寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆性病变 在药物预防效果大抵相同的情况下，临床选择常取决于药物自身的潜在毒副反应 长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮 有左室功能不全者，避免应用氟卡胺与丙吡胺 心肌梗塞后病人不宜应用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪,预防复发,间期延长的病人优先选用类药如美西律 普罗帕酮疗效确实、副作用较少，可优先选用 胺碘酮亦十分有效，但长期应用可能发生严重的不良反应 阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率 维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性室速”病人 单一药物治疗无效时，可选用作用机制不同的药物联合应用,预防复发,抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心房起搏装置合用 埋藏式心脏自动转律除颤器、外科手术、导管消蚀术,心房扑动,病因 风湿性心脏病 冠心病 高血压性心脏病 心肌病 肺栓塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狭窄与返流等导致心房扩大的病变 甲状腺功能亢进 酒精中毒 心包炎,心房扑动-临床表现,心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察 房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭 体格检查可见快速的颈静脉扑动 当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化 有时能听到心房音,心房扑动-心电图检查,心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在、或1导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为 次 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为次，未经药物治疗时，心室率通常为次（：房室传导）波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，波群增宽、形态异常,Atrial Flutter,心房扑动-治疗,应针对原发疾病进行治疗 最有效终止房扑的方法是直流电复律 快速起搏法 钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓 超短效的阻断药艾司洛尔 洋地黄制剂（如奎尼丁）或（如普罗帕酮）类抗心律失常药,事前应以洋地黄、钙拮抗剂或阻断药减慢心室率 胺碘酮（200mg，5周）对预防房扑复发有效 心导管消蚀与外科手术适用于药物治疗无效的顽固房扑患者,心房颤动 分类,阵发性（proxymal）房颤:发作能在24小时内终止的房颤 持续性(persistent)房颤 永久性（permanent）房颤:永久性房颤的定义是不可能转复成窦性心律的房颤,临床表现,组织缺血的表现栓塞:无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者高倍 心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则,心电图检查,波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约0次min 心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在1000次之间 波群形态通常正常,Atrial Fibrillation,阵发性房颤的治疗,阵发性房颤的治疗原则是预防房颤的再发 一受体阻滞剂治疗阵发性房颤的作用不强 标准剂量的普罗帕酮:是预防房颤再发的最佳药物之一 胺碘酮,永久性房颤,治疗原则是控制心率 单独应用地高辛可作为首选的方法 高辛不能控制运动时的心率 维拉帕米 地尔硫卓 一受体阻滞剂,持续性房颤,原则是争取恢复窦性心律 房颤是近期发生的，可考虑立即进行药物（普罗帕酮）转复或进行电转复心律 房颤持续时间不详或房扑已持续小时以上，则首先应进行心率控制，同时给予华法令抗凝治疗。三周后进行药物或电转复，抗凝治疗需持续窦律恢复四周以后 首次复律成功后病人可以不接受预防性治疗 有房颤再发的病人应使用一受体阻滞剂、普罗帕酮和胺碘酮等药物治疗,新的非药物治疗的新方法,外科迷宫手术 导管迷宫术 作为控制心室率的一种方法，射频消融房室结的应用越来越普遍。改良的房室结射频消融术 心房自动复律器:心房除颤器的引人之处在于它能快速终止房颤，进而可以预防有害的“心电重建的发生 新一代的埋藏式药物释放装置,心室扑动与心室颤动,常见于缺血性心脏病 抗心律失常药物，特别是引起问期延长与尖端扭转的药物 严重缺氧 缺血 预激综合征合并快速心室率的房颤 电击伤等,心电图检查,心室扑动呈正弦波图型，波幅大而规则，频率次（通常在200次以上），有时难以与室速鉴别 心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别波群、段与波。心室颤动波振幅细小（0.2），预示病人存活机会微小,Ventricular Fibrillation,预激综合征,预激综合征（）又称i综合征（综合征）是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。,旁路通道,Kent束房一希斯束结室纤维分支室纤维,旁路通道,病因,常无其他心脏异常征象,心电图表现,窦性心搏的间期短于 0.12s 某些导联之 波群超过 0.11，波群起始部分粗钝（称 波），终末部分正常 波呈继发性改变，与波群主波方向相反,预激综合征,预激综合征分成两型 型波群均向上，预激发生在左室或右室后底部 型在1导联波群向下，5、6导联向上，预激发生在右室前侧壁 预激综合征发作房室折返性心动过速,预激综合征-治疗,预激综合征病人发作正向房室折返性心动过速，可参照房室结折返性心动过速处理 预激综合征病人发作心房扑动与颤动，如发生晕厥或低血压，应立即施行电复律,静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并房颤动病人的心室率，假如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动,预激综合征-心动过速复发的预防,为了有效预防心动过速的复发，应选用两种药物，同时抑制折返回路的前向与逆向传导 奎尼丁与普萘洛尔普鲁卡因胺与维拉帕米IC类药物和胺碘酮,（1）紧急治疗,当与急性心肌梗塞或任何急性心脏病并存时（陈旧性心肌梗塞者可多年有室早而不需要积极治疗）配对间期很短的室早，可能是室速或室颤的先兆者 在同时有反复阵发性室速发作者，室早常促使室速的发作 当室早连续成对时 由洋地黄中毒引起的室早 呈二联律或多源性的室早，影响血液动力学，产生明显症状者 心脏手术或心导管出现的较频繁的室早,第六节 心脏传导阻滞,房室传导阻滞:是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室,房室传导阻滞-病因,正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关 急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎。心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心间皮瘤）、先天性心脏病、高血压病、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病（螺旋体感染、可致心肌炎）、病（原虫感染、可致心肌炎）、粘液性水肿等 病（心脏纤维支架的钙化与硬化）与Lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因。,临床表现,第一度房室传导阻滞病人通常无症状 第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变,心电图表现:第一度房室传导阻滞,每个心房冲动都能传导至心室，但问期超过20,心电图表现:第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞PR间期进行性延长,直至一个P波受阻不能下传心室;相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍,AV Block 2 First Degree,心电图表现:第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长,AV Block 2 Second Degree,心电图表现:第三度房室传导阻滞,心房与心室活动各自独立，互不相关心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律心室起搏点通常在阻滞部位下方,Third Degree Heart Block,心律失常病人的护理,1、活动无耐力，与心输出量减少有关。,活动无耐力护理措施,（1）体位与休息（2）给氧（3）制定活动计划。（4）抗心律失常药物使用的护理,2、潜在并发症 猝死,（1）合理休息（2）心电监护（3）做好抢救准备（4）病情监测与处理,其他护理诊断,1、焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。2、潜在并发症 心力衰竭3、有受伤的危险 心律失常引起晕厥有关,护理评价,1、病人呼吸正常，发绀消失，肺部罗音消失。2、水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损。3、疲乏消失，病人活动耐力增加，活动时无不适感。掌握提高活动耐力的方法。4、病人对治疗有信心，情绪稳定。5、了解常用药物有关知识、副作用监测。,Thank you,