第十三章脊柱损伤13节、骨折脱位文档资料.ppt

第一节脊柱局部解剖和功能特点,【目的要求】,熟悉脊柱的解剖结构。掌握脊柱的功能特点。,脊柱骨解剖结构,椎骨间连接结构图,脊柱由椎骨、椎间盘及韧带连接而成 是躯干的中轴，上承头颅，下接骨盆，前面悬挂脏器并构成胸腔、腹腔和骨盆的后壁。,椎骨分成：椎体 附件颈7胸12腰5骶尾椎,环枢椎图片,胸椎正侧面图,腰椎正侧面图,椎管椎体与附件间的空隙形成脊髓的通道椎管的前壁椎体和椎间盘侧壁-椎弓根和关节突后壁-椎板椎间韧带椎间孔颈椎的横突有，为椎动脉的通道。,椎间盘23个位于颈2-骶1之间，占全脊柱长度的1/4。纤维环髓核,正常椎间盘结构图,椎间盘作用：,连接作用：纤维环能牢固地连接上、下椎体，并限制髓核向外突出。减震器作用：椎间盘在承受压力时被压缩，除去压力后能立刻复原，具有“弹簧垫”样的缓冲作用。运动作用：椎间盘允许脊柱作一定范围的各方向运动，当脊柱前屈时，椎间盘前部被挤压变薄，后部增厚，伸直时立刻恢复原状。,各连接韧带的作用：,限制脊柱前屈：后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带限制脊柱后伸：前纵韧带限制脊柱侧屈：横突间韧带,颈椎和腰椎骨之间借助椎间盘、韧带、肌肉等组织连接。脊柱在矢状面上，有4个正常的的弯曲。这些弯曲增加了脊柱的有柔韧性，加强了吸收震荡的能力，并在椎间关节水平保持了足够的限制和稳定性。,二、脊柱的功能特点,三个基本功能：传导载荷运动保护脊髓和内脏,运动功能：,脊柱的运动有：前屈、后伸、侧屈、旋转和环转。运动是在神经和肌肉的协调作用下完成的。主动肌发动和完成运动，拮抗肌则是控制和修正运动，使脊柱完成各种动作。脊柱前方或后方的肌肉两侧同时收缩，可使脊柱前屈或后伸；一侧收缩可使脊柱侧屈；纤维斜行的肌肉，可使脊柱旋转。前屈、侧屈、后伸、侧屈的肌肉依次连续动作，完成环转运动。运动幅度：颈椎腰椎胸椎,脊柱的稳定结构：,外在的稳定因素：主要靠腹、腰、背部等的肌肉主动调节；内部主要靠骨关节（椎间关节、关节突关节）、韧带进行调节。,三柱理论,前柱：椎体的前2/3、纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱：椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱：后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘间韧带以及棘上韧带,思考题：,你认为脊柱的稳定依靠什么结构？“椎间盘是脊柱的一部分，但比起椎体它不是重要的组织结构”，这句话不错吧？,第二节脊柱损伤的病理、分类,【目的要求】,掌握脊柱损伤的不同病因及分类。熟悉脊髓损伤的分类及表现。,暴力是脊柱损伤的主要原因,Y轴：压缩、牵拉、旋转；X轴：屈、伸和侧方移动；Z轴：侧屈和前后方向的移动。,一、颈椎损伤的分类,屈曲型损伤过伸损伤垂直压缩型损伤直接损伤,（一）屈曲型损伤,特点：暴力沿Z轴的矢状面，使脊柱的前柱压缩、后柱牵张损伤。颈椎最为常见的损伤。,重物高处坠落 跳水姿势错误,1、过屈型扭伤,后柱的韧带破裂，如棘上韧带、棘间韧带损伤，甚者关节囊和黄韧带都有撕裂。无骨折出现。,2 双侧关节突脱位,中后柱的韧带断裂，下关节突越过下位脊椎的上关节突移位于下关节突的前上方；部分病例可有小关节骨折，如伴椎间盘及韧带损伤椎体也随之脱位。大部分有脊髓损伤。,3、单纯性楔形（压缩性）骨折,较为多见。椎体前柱骨质的压缩，损伤节段的脊柱向后成角。,4、屈曲型骨折脱位,暴力通过X轴使脊柱产生屈曲向前的运动，引起椎体前柱骨质的压缩，后柱的张开，韧带损伤，从而引起骨折和脱位。多伴有脊髓的损伤。,（二）垂直压缩型损伤,特点：暴力经Y轴垂直传递，无过伸和过屈力量。如高空坠物打击头部、高台跳水头顶撞击地面、高处坠下跟部垂直着地等损伤。,1、寰椎前、后弓骨折,在X线片上往往看不到骨折线。需做CT进一步检查。,2、爆破型骨折,多发生下颈椎。多造成脊髓的受压和挫伤。部分合并颅脑损伤。,（三）过伸损伤,高处坠下或跌倒时前额或脸部撞击于突出的硬物上；高速驾驶时急刹车或撞车，由于惯性的作用，头部屈曲撞于前方，之后头部过度仰伸，使颈椎发生严重损伤。,1、过伸性脱位,颈椎的前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。结果：脊髓中央管周围损伤。受损脊髓的平面与骨折的平面可能不符合。特征性体征：伤者的额面部有外伤的痕迹。,2、枢椎椎弓骨折,暴力来自颏部，使颈椎过伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。多见于缢死者和发生于高速公路的交通事故。,（四）直接损伤,发生于枪弹伤、锐器刺伤和刀斧砍伤。为开放性损伤。,屈曲型损伤过屈型扭伤、双侧关节突脱位、压缩型骨折、屈曲型骨折脱位过伸损伤-过伸性脱位、枢椎椎弓骨折垂直压缩型损伤-寰椎前、后弓骨折，爆破型骨折直接损伤,颈椎损伤的分类小结,分析：暴力的方向？什么组织结构损伤？移位的情况？稳定性如何？,二、胸腰椎损伤的分类,单纯韧带或/肌肉损伤椎间盘损伤关节突错缝骨折或/和脱位,胸腰椎骨折的特点,常发生于脊柱生理弧度相互交接之处，如胸腰段（T10L2）和下腰段（L4、5）。常见于自高处坠落、重物撞击等意外损伤，也见于举重、体操、骑马等体育活动中的损伤。可有单纯的椎体骨折或单纯的附件骨折，也可能是合并骨折。严重的骨折、脱位可导致脊髓神经损伤。,分类（一）单纯性楔形压缩性骨折,暴力沿Z轴使脊柱向前屈曲，椎体前方压缩，或沿X轴上侧屈，椎体的一侧出现压缩。一般压缩不超过椎体高度的1/3时，只损伤前柱，属稳定骨折；如压缩超过1/3，则后柱的小关节有不同程度的损伤，脊柱后突畸形明显，且后部结构的张力增加。可遗留慢性腰痛。,（二）稳定性爆破型骨折,暴力来自Y轴的轴向压缩。不存在旋转的暴力，脊柱的后柱不受影响。破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管的前方而损伤脊髓。,（三）不稳定性爆破型骨折,暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时钟或反时钟的旋转，可能还有沿Z轴的旋转力量参与。脊柱的前、中、后三柱同时出现损伤，脊柱不稳定。创伤后脊柱后突畸形和进行性神经损害。,（四）屈曲牵拉型损伤,机制：汽车座带束于腰部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以下的躯干屈曲，前冲的力量同时产生一个向前拉伸的力量。类型：椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。常伴有脊髓神经的损伤。,（五）椎体水平撕裂性骨折,机制：暴力沿着Z轴使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，有时发生上一节椎体向后移位。,（六）脊柱骨折脱位,机制：强大暴力沿Z轴直接撞击伤者的后背部，脊椎沿横面产生移位。椎间盘平面损伤，脊柱的三柱完全破坏，脱位的程度比骨折严重，椎管的对线对位被破坏，脊髓损伤严重。当关节突完全脱位时，会产生关节交锁。,（七）其他,如单纯的横突骨折、椎板骨折等，骨折后脊柱的稳定性不受影响，为稳定型骨折。,胸腰椎骨折的分类小结,分析：暴力的方向？什么组织结构损伤？移位的情况？稳定性如何？,有脊髓损伤吗？,检查：肌力，感觉，反射，括约肌功能,三、脊髓损伤,完全性脊髓损伤 46.5%不完全性损伤 24.6%无神经损伤 28.9%,积水潭医院统计1039例脊柱损伤病者，有脊髓及神经根损伤者，有739例，占71.1%。,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片和破裂的椎间盘组织突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。,(一)脊髓受压的因素,（一）脊髓各种受压因素,（二）脊髓损伤的类型,按脊髓损伤的程度和临床表现，可分为以下类型：1、脊髓震荡（脊髓休克）2、不完全截瘫3、完全截瘫4、腰2以下为马尾损伤或神经根损伤，其损伤程度可分为不完全损伤，完全损伤与横断。,脊髓损伤后出现的三种病理变化:脊髓震荡 脊髓挫伤 脊髓破坏横断,(三)脊髓损伤的病理分类,脊髓震荡（脊髓休克）,生理性脊髓横断，脊髓的传导功能暂时性完全性中断。一般于受伤后数小时或1-2天日迅速完全恢复。常与脊髓挫伤联合存在。早期脊髓震荡的临床体征难与脊髓横断相鉴别。,脊髓挫伤脊髓挫伤后，部分神经纤维束断裂，部分神经纤维损伤较轻，而同一平面的部分神经可能完好。但挫伤后脊髓水肿，血循环出现障碍，导致组织缺氧，自由基等有毒物质、神经递质的交互作用，导致神经组织的坏死，此为脊髓的继发性损害。原始脊髓的严重损伤是造成继发性损害的主导因素。而继发损害常使可脊髓损害加重和变成不可逆的损害。,脊髓破坏性横断脊髓的实质性损伤，包括神经纤维束的撕断和髓质内神经细胞的破坏。脊髓受伤后，脊髓中央进行性出血性坏死，血管痉挛，轴浆外溢，溶酶释放，表现为脊髓自溶现象。脊髓完全横断损伤后，断面以下首先表现为脊髓休克，休克在数小时或稍长时间后开始消失，而有不同程度的各类反射出现。,（三）脊髓损伤的并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染体温失调 泌尿道感染和结石褥疮,思考题：,颈部、胸腰部脊柱损伤，合并脊髓损伤的机制如何？,第三节脊柱骨折的诊断与治疗,一、诊断,外伤史 多为间接暴力致伤，骨折部位与受伤部位常不一致。临床表现 复杂性影像 有限性,（一）临床表现,外伤史疼痛活动受限脊髓或马尾神经损伤,（二）影象学检查,X线平片：是首选的检查方法，可根据临床检查所怀疑损伤的部位，进行必要的X线照片检查。注意拍照的部位要全面，特殊部位特殊体位。,CT扫描：可清晰地显示骨折线的数量、走向及骨块移位情况等，尤其能显示椎管内的情况，判断骨折块向椎管移位的程度。凡有中柱损伤或有神经损伤者，均须做CT检查。螺旋CT,MR：对骨折移位的现察不如CT清晰，但能显示脊髓或马尾受损的改变，以及椎体前方的血肿和韧带等软组织的损伤。所以，对有脊髓损伤者，应做MRI检查。,脊椎骨折脱位诊断的要素：,（1）损伤的的部位；（2）损伤的类型：根据X线上所见骨质的破坏程度，判断基其骨折的类型。（3）稳定性：根据X线、暴力机制推断三柱稳定结构受损害的程度，从而判断脊柱的稳定性；（4）脊髓损伤：根据神经检查来判断是否合并脊髓神经损伤及其损伤程度。,二、治疗,一般性：遵循复位、固定、功能锻炼和药物治疗的原则。由于脊柱解剖的特殊性，以及脊髓神经功能的重要性，故对有脊髓神经损伤的患者，更强调用中西医的方法及早解除脊髓神经的受压和恢复脊柱的稳定性，并用各种康复手段促进其功能的恢复。,中医药的应用：,中药辨证施治：早期血瘀气滞，治法为理气活血，泻下逐瘀，用复元活血汤，便通后改用活血祛瘀汤；中期气虚不足，血瘀未清，治宜益气养血、和营通络，方用壮筋养血汤加黄芪；以活血通络后期气血未和，肝肾亏虚，治法宜补肾强筋活血通络，用补肾活血汤。外敷活血镇痛、舒筋活络的膏药、以及针灸、按摩理伤等，也有广泛的应用。,（一）颈椎骨折的治疗,颈椎骨折是一种严重的损伤，常导致脊髓的损伤，甚者引起死亡，故对怀疑有颈椎骨折脱位者，必须在急救时就予以重视，通过小心的托护、佩戴颈围、在头颈部两旁放置沙袋等方法，维持头颈部处于相对稳定的状态，以免加重骨折移位和脊髓的损伤。对于高位骨折脱位的病者，常有因截瘫出现呼吸困难，要按危重病例处理，做好各项急救措施的准备。,颈椎损伤的搬运，强调对头颈部的牵引和承托,1、稳定型的颈椎骨折,如轻度的椎体压缩骨折，一般用枕颌带牵引复位，颈椎略显伸展位（2030度），牵引重量为3公斤。23周后改为头颈胸石膏固定12周。,2、明显压缩骨折、双侧关节突脱位、齿状突骨折,采用持续颅骨牵引复位，牵引重量3-5公斤，必要时增加到1012公斤，应及时拍片复查，如已复位，可减轻重量继续牵引46周后改为头颈胸石膏固定，固定时间为12周。,3骨折伴关节交锁,尽快复位，先行屈颈1520度角位顺关节突之关节面方向牵引，根据骨折部位定牵引重量，逐渐增加重量，同时注意患者一般情况和瘫痪平面有无改变，待X光片证实已复位时，则改为中立位，2周后改过伸位维持23公斤维持46周，解除牵引后颈托或石膏围领保护36个月。对关节脱位复位失败者及有明显的脊髓损伤者，可行手术复位、解除压迫和安装内固定。,4、过伸性损伤,如损伤性枢椎椎弓骨折，一般无脊髓神经损伤，用枕颌带牵引23周后，改为头颈胸石膏固定12周。有移位者做颈前路的椎体间（C2、3）植骨融合术。,5、爆裂型骨折,无神经损伤者，一般用颅骨牵引，牵引重量不宜过重。对突入椎管内的骨折片，牵引也可能不能复位。有神经损伤的爆破型骨折，原则上早期手术治疗。经前路切除碎骨片、椎间盘以达到减压作用，同时植骨融合及内固定。,6、颈椎半脱位,可在枕颌带牵引治疗2周后改为石膏颈围固定810周。后期出现颈椎松动或畸形者，可手术融合。,颈椎牵引,颈椎牵引的重量：枕颌带牵引：重量轻，一般为3公斤。颅骨牵引：可于数小时或数日内使颈椎牵开复位，一般第一颈椎开始重量为4公斤，每向下一椎体，则加11.5公斤，如颈7部位牵引重量可达1013公斤。复位后立即减轻牵引重量为3公斤。,牵引的角度：关节脱位及过伸性损伤者，取颈椎轻度屈曲位，复位后以中立位牵引。单纯的楔形骨折，以呈伸展位20 O30 O牵引。过伸型骨折先于中立位牵引后逐渐改为稍屈曲位牵引。纵向挤压造成颈椎压缩椎体裂开，其前后纵韧带多未损伤，在较大重量牵引下可使韧带拉紧，骨折随之复位，宜采用中立位颅骨牵引。颈椎前半脱位，后脱位，椎板的骨折，棘突骨折，齿状突骨折，环枢椎脱位，取颈椎正中位枕颌带牵引。,颈椎牵引,手术治疗目的：减压和固定手术方式：前路减压植骨融合术 前路减压植骨加椎板内固定术 前路减压椎间融合器固定术 后路减压侧块钢板固定植骨术,二、胸腰椎骨折的治疗,1、单纯性压缩性骨折,（1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者，仰卧硬板床，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始做腰背肌锻炼。年轻者46周带腰围下地活动，但不得弯腰。伤后三个月可正常活动。年老体弱者，卧床4周即可戴腰围下地活动，三个月内不能弯腰。,（2）椎体压缩高度超过1/5的青年和中年骨折,可用过伸悬吊复位法进行复位，矫正向后成角畸形。一般压3 5次，检查后突畸形消失即可。复位后病者卧床休息，同时做腰背肌功能锻炼，68周后戴腰围下地活动，禁止弯腰3个月。,（3）腰部后部结构的骨折,如椎弓骨折，棘突骨折，横突骨折，可卧床休息，并用腰围制动，卧床时间相对延长至4 6周，起床后继续佩戴腰围，时间约2 3个月。同进腰背肌功能锻炼和其他保守治疗。,2、椎体爆裂骨折或脱位,（1）无神经损伤的椎体爆裂骨折，可卧床休息，佩戴腰围，同时行腰背肌功能锻炼。有移位的骨折，尤其是向椎管方向移位者卧床时间需68周.（2）有神经损伤的爆裂骨折：不宜用悬吊等方法复位，需手术。（3）椎体水平撕裂性骨折、屈曲牵拉型损伤、脊柱骨折脱位等，均为不稳定骨折，需手术治疗。,三、骨折脱位合并脊髓损伤的治疗,早期治疗的目的：（1）解除对脊髓或马尾神经的压迫，包括整复骨折脱位，对仍移位的骨折块或椎间盘等压迫脊髓的组织予以切除，以达到减压的效果；（2）防止脊髓神经的继发再损伤；（3）予以内固定和植骨，恢复脊柱的稳定性。,具体的方法：,合适的固定，包括各种牵引、支具等外固定或/和手术内固定以防止因损伤部位的移动而产生脊髓的再损伤。药物治疗手术目的：减压、内固定和植骨融合。术式：（1）后路减压椎弓根钉内固定加植骨术；（2）侧方减压椎体间内固定加植骨融合术；（3）开胸前方减压内固定加植骨融合术。,手术指征（1）不全脊髓损伤，表现进行性加重，可疑椎管内有出血情况者需行紧急探查；（2）X线片上显示有骨片突入椎管或椎管变形、狭窄及挤压神经根造成严重疼痛者；（3）X线片上显示骨质正常，但腰穿显示脑脊液流通梗阻，提示有不能肯定的压迫因素。或MR检查有椎间盘等组织对脊髓压迫。（4）开放性损伤,男，22岁，L2不稳定性爆破型骨折,术后正位侧位,减少脊髓或马尾神经损伤继发性损害的药物,皮质激素的作用 稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，维持细胞内外正常离子的平衡，减轻水肿改善循环，降低毒性物质的释放。（1）甲强的松龙：多在冲击疗法时应用，适用于损伤后8小时以内的伤者。美国国家第二次急性脊髓损伤研究会（NASCIS1990）认为，大剂量甲基强的松龙30mg/kg于15分钟滴完，间隔45分钟后再以每小时4.5mg/kg维持23小时，可明显改善完全与不完全脊髓损伤患者的神经恢复。（2）地塞米松1030mg/天,利尿剂为排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分应适当选用20%甘露醇或山梨醇，250，每46小时一次，连续3天。,神经营养药物治疗,如神经妥乐平、弥可保、神经营养因子和维生素B1、B6、B12等。,其他治疗。,如营养的支持、维持电解质的平衡、预防并发症的发生等。长期卧床情况下，易引起褥疮、栓塞性静脉炎、坠积性肺炎及尿路感染等并发症，应以广谱抗生素(青霉素及链霉素为多用)预防。同时，在脊柱恢复稳定后，指导伤者做适当的功能锻炼，,思考题：,颅骨牵引用于什么类型的颈椎骨折？说说颈5椎体压缩骨折轻度脱位并不全瘫，有什么临床表现？你将用什么方法进行治疗？75岁的女性患者，由于公车巅波，觉腰痛难忍，由家人扶着来诊。你如何给她检查？阿强25岁，自5米高的工棚跌下，双侧跟部着地，当时昏了过去。约3分钟后醒来，已被2位同事徒手抬到医院急诊室。阿强神志清楚，对答合理，平躺车床上，诉双跟痛剧烈，无恶心呕吐，医生为其测血压脉搏呼吸均在正常范围，只见其双跟部瘀肿变形，初步诊断为双侧跟骨骨折，给予肌注杜冷丁100mg，阿强疼痛减轻，医生则嘱其陪人送其到放射科照片。照片后病者回来，阿强诉双下肢麻痛，腰痛剧烈，不能困难。医生思考半晌后冷汗直冒，为什么？,