[临床医学]CRRT AND Sepsis1.ppt

CRRT AND Sepsis,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应,满足 2条标准:T38C or90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or10%,SIRS及可疑或明确的感染,Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et alDefinitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisChest，1992，101:1644-1655.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,全身性感染:流行病学,Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al.The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J Med，2003，348:1546-1554.,全身性感染发病率的推算,平均每年增加1.5%，相当于年增新发病例约22,875例Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome and associated costs of care.Crit Care Med，2001，29(7):1303-1310.,ICU全身性感染患者病死率,ICU全身性感染患者平均住院病死率49.2%严重Sepsis病死率：从30.6%（新西兰）到80.4%（阿尔及利亚）病死率按发达国家和发展中国家分类无显著性差异（P=0.16）,Silva E，Biasi Cavalcanti A，Bugano DD，et al.Do established prognostic factors explain the different mortality rates in ICU septic patients around the world?Minerva Anestesiol，2012 Jun 28.Epub ahead of print,全身性感染临床试验对照组的病死率,7,全身性感染的医疗费用,2000年ICU医疗费用的40%欧洲每年花费 7,600,000,0001美国每年花费$16,700,000,0002,Davies A，Green C，Hutton J.581 Severe sepsis:a European estimate of the burden of disease in ICU oral presentation abstract from 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine,Geneva,Switzerland,30 September-3 October 2001.Intensive Care Med，2001，27(Suppl 2):S284.Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome,and associated costs of care.Crit Care Med，2001，29:13031310.,2011年CDC数据，国际最新全身性感染的流行病学资料：2000年2008年,合并全身性感染和主因全身性感染住院的患者逐年升高，尤其是因全身性感染而住院的患者8年间升高一倍以上,高龄患者更易发生全身性感染而住院,有7个诊断及以上的各年龄组住院患者，全身性感染明显高于其他诊断,12,因全身性感染住院的患者比其他情况住院的患者平均住院时间明显延长,Surviving Sepsis Campaign Guideline（2008）,Management of Severe Sepsis早期复苏病原学诊断抗菌药物治疗控制感染源液体治疗升压药的应用强心药的应用糖皮质激素的应用rh-APC血液制品的应用,Supportive Therapy of Severe Sepsis机械通气镇静、镇痛及肌松剂控制血糖肾脏替代治疗碳酸氢钠的应用DVT的预防应激性溃疡的预防有限支持的考虑,Surviving Sepsis Campaign Guideline（2008）,Management of Severe Sepsis早期复苏病原学诊断抗菌药物治疗控制感染源液体治疗升压药的应用强心药的应用糖皮质激素的应用rh-APC血液制品的应用,Supportive Therapy of Severe Sepsis机械通气镇静、镇痛及肌松剂控制血糖肾脏替代治疗碳酸氢钠的应用DVT的预防应激性溃疡的预防有限支持的考虑,Sepsis患者的CRRT治疗,CRRT治疗Sepsis相关的AKICRRT用于Sepsis的免疫调理治疗,CRRT的作用,纠正酸碱失衡纠正电解质紊乱清除代谢废物、炎症介质控制和调节液体平衡,有利获益,可用于血流动力学不稳定的患者精确的、可调节的容量控制有效控制尿毒症、血钾及磷酸盐快速控制代谢性酸中毒改善营养支持（全蛋白饮食）可24h连续进行辅助治疗Sepsis,不利风险,费用高需要持续抗凝治疗脱管、感染风险低体温严重消耗（电解质、磷酸盐），营养,CRRT治疗Sepsis相关的AKI,应用时机CRRT主要模式剂量或速度,CRRT治疗Sepsis相关的AKI的时机,2012年，单中心回顾性研究，入选55例sepsis相关性AKI。依据CRRT开始时间（24h为界）分组,结果：早期组无机械通气天数、1周内的SOFA评分和28d病死率明显优于晚期组，差别具有显著性差异（P0.05）,28d生存曲线显示，早期组患者生存率明显高于晚期组,COX比例风险模型分析：SOFA评分和CRRT起始时间是患者28d生存风险因子,24,CRRT主要模式,Maursetter L，Kight CE，Mennig J，et al.Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy.Nutr Clin Pract，2011，26:382-390.,25,CRRT主要模式,Maursetter L，Kight CE，Mennig J，et al.Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy.Nutr Clin Pract，2011，26:382-390.,CRRT主要模式,Maursetter L，Kight CE，Mennig J，et al.Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy.Nutr Clin Pract，2011，26:382-390.,27,425例随机急性肾衰患者 后稀释CVVH模式 分三组超滤速度分别是 20ml/kgh 35ml/kgh 45ml/kgh 12%的患者为Sepsis,CRRT的透析剂量的比较,急性肾损伤CRRT的透析剂量,结果显示：第一组与第二、第三组相比，生存率明显降低。第二和第三组间无明显差异。高流量优于低流量,Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al.Lancet，2000，356(9223):26-30.,结果显示：调整后的COX比例风险因子中，Sepsis是保护性因素，分析与感染引起的肾损伤多为可逆有关。高剂量透析也为保护性因素,30,206例急性肾衰患者，60%为Sepsis，CRRT方式及剂量为CVVH 25ml/kg/h vs CVVHDF 42ml/kg/h，随机分组,高剂量CRRT改善生存率,32,200例急性肾衰患者，CRRT方式及剂量为CVVHDF 35ml/kg/h vs CVVHDF 20ml/kg/h，随机分组,33,阴性结果！,1124例AKI患者，CRRT，治疗组（35ml/kg/h，6次/周IHD）；标准组（20ml/kg/h，3次/周IHD）,35,1124例AKI患者，CRRT，治疗组（35ml/kg/h，6次/周 IHD）；标准组（20ml/kg/h，3次/周 IHD）,阴性结果：病死率、肾功能恢复、器官衰竭等指标无差异,36,2011年对AKI患者CRRT治疗强度的Meta分析：入选12个研究，共1895例患者，病死率RR为0.96（95%CI 0.831.12）,对病死率的影响，各剂量组都没有获益的证据，但是高剂量组的相对风险系数低于低剂量组,However,these results are not likely to change the recommendation:septic AKI should be treated by continuous veno-venous hemofiltration at 35 ml/kg/h,adjusted for predilution.但是，对于全身性感染相关性AKI，上述研究结果都不能改变现在的推荐意见：CVVH模式，剂量35 ml/kg/h，依据前稀释度调整剂量,病例,男性，82岁，住院号560694。胆系梗阻、感染性休克术后急性肾衰转入。积极集束化治疗（包括CRRT），好转,小 结,对于全身性感染相关性AKI宜早期进行CRRT模式采用CVVH流量：35ml/kg/h，酌情调整,CRRT用于Sepsis的免疫调理治疗,应用机制CRRT主要模式剂量或速度,刺 激,炎症,Sepsis序贯学说(Sepsis Serial Theory),Sepsis平行学说(Sepsis Parallel Theory),刺激,炎症,TIME,低反应状态,低反应状态,促炎分子,抗炎分子,SIRS,CARS,TIME,TIME,IL-1,IL-10,TNF,PAF,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Pro/Anti-inflammatory Mediators,ActivationDepression,Mediators Levels(Arbitr Unit),Mediators Levels(Arbitr Unit),44,TIME,SIRS,CARS,SIRS,CARS,SIRS/CARS,?,TIME,High Dose steroids,Antimicrobial Agents,Anti Infl.Drugs,Antibiotics GCSF,45,Sepsis:Do we need a magic bullet?,LPS AB,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,LPS,TNF,LPS AB,46,Failed Trials of Immunomodulation in Sepsis,47,LPS,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,TNF,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,CRRT,图片肾心肝肺,THERAPY OF SEPSIS:We need a magic shield!,Sepsis:We need a magic shield!,48,Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis（Peak Concentration Hypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1、TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Anti-inflammatory Mediators,SIRS,CARS,49,CRRT用于免疫调理治疗机制,利用高通量的半透膜或吸附装置，通过对流和吸附作用清除部分炎症介质，降低患者非特异性的炎症反应，减轻继发性损害,CRRT清除炎症介质的描述性研究：入选15例全身性感染患者，采用CVVH模式，AN69半透膜滤器，连续行CRRT 24h，每2h监测细胞因子浓度，12h后加倍血滤流量（100ml/min200ml/min）,51,结果显示：第1h和第13h血浆细胞因子浓度明显下降（P0.05），即新滤器第1h和流速加倍后血滤效果做好；促炎/抗炎因子成比例下降。可以较好地清除炎症介质,高通量的CRRT清除炎症介质的研究：入选30例需要去甲肾上腺素维持血压的全身性感染患者，20例行高通量血滤，10例行常规血滤，中位血滤流量为31ml/kg/h，高通量滤器，持续48h，检测血浆IL-6、IL-1、IL-1浓度,53,高通量的CRRT对去甲肾上腺素浓度的影响与常规CRRT差别无显著性差异，并且高通量的CRRT可以减少肾上腺素的用量,54,高通量的CRRT清除炎症介质的效果优于常规CRRT,RCT，入选24例无肾衰竭全身性感染患者，治疗组接受48h等容CVVH，AN9滤器，2L/h，检测血浆炎症介质浓度,56,两组间各炎症介质浓度无显著性差异无临床获益,两组间血小板水平和氧合指数无显著性差异无临床获益,RCT，12个法国ICU，入选80例严重全身性感染患者（发生器官衰竭24h内入组），HF组：连续96h，CVVH 25ml/kg/h；对照组（C）：常规治疗,59,HF组SOFA评分比对照组恶化明显（P0.01）,HF组病死率有增加趋势（P=0.104）,60,HF组机械通气时间延长、使用儿茶酚胺的时间延长,两组间炎症介质浓度无显著性差异,62,但是，血浆中的炎症介质浓度明显高于超滤液中的浓度。可能与低流量及使用聚砜半透膜有关,小 结,CRRT用于Sepsis免疫调理治疗目前研究结论不统一前期文献支持高流量CRRT有效AN69膜效果优于聚砜滤过膜，大孔径的高通量滤器清除炎症介质效果更佳治疗时机可能早期更佳，但是早期指征不明确,Thank you for your attention!,