[临床医学]COPD 见习.ppt

慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease,COPD,是一种具有气流受限特征的肺部疾病气流受限不完全可逆呈进行性发展,常见病和多发病 患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量WHO资料显示 死亡率居所有死因的第4位 至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位1992年我国北部和中部地区调查，其患病率占15岁以上人群的3%,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症 每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化“破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失,当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时，诊断为COPD如无气流受限，不能诊断为COPD支气管哮喘不属于COPD肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD,病因和发病机制,一、吸烟：发病的重要因素,烟 草（焦油、尼古丁和氢氰酸等）,损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退和巨噬功能降低,粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌多，气管净化力下降,使副交感功能亢进，支气管平滑肌收缩，气流受限,支气管粘膜充血水肿，粘液积聚，易于感染,OR增多，诱导PMN释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成,二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的COPD三、空气污染 SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件,四、感染因素：COPD发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（1AT）使组织结构破坏产生肺气肿六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病,病理：慢支+肺气肿的病理变化,慢性支气管炎纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落粘膜上皮C空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿杯状C增多且肥大，分泌亢进基底膜变厚坏死支气管腺体增生肥大炎症C浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理之一晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷,肺气肿 病理,大体标本：肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡镜检：肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减少，弹力纤维网破坏 细支气管壁炎C浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞阻塞性肺气肿分类：小叶中央型：终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张混合型,慢性支气管炎 病理生理,早期反映大气道功能检查多为正常（FEV1、MMV、MMEF）小气道功能检查（CV增大、动态肺顺应性降低）已发生异常病情加重：阻塞性通气功能障碍,肺气肿 病理生理,早期：仅CV增大RV、RV/TLC 增加V/Q比例失调：V/Q0.8 生理无效腔气量增加V/Q0.8不能参与气体交换弥散面积减少，换气功能障碍晚期出现呼衰,临床表现,一、症状：慢性咳嗽咳痰活动后气短或呼吸困难：COPD标志性症状喘息或胸闷：急性加重期出现晚期 体重下降，食欲减退等,体征视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 严重者可有缩唇呼吸触诊：语颤减弱叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝 浊音界下降听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及 干性罗音或湿性罗音,实验室和特殊检查,肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标对COPD的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义FEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标FEV1/FVC70%FEV1%pred是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后FEV1/FVC70%，FEV1%pred 80%可确定为气道不完全可逆TLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充气，有参考价值。RV/TLC增高DLCO及DLCO/VA下降，参考价值,胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影 肺气肿改变胸部CT、HRCT血气检查：对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价值其他：血象、痰培养等,诊断与严重程度分级,高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查可确诊不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%、FEV180%pred可确定为不完全可逆的气流受限,实验室检查及特殊检查1胸部X线检查：诊断敏感性不很高，主要为肺气肿改变。,2CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外 科减容 效果有一定价值。,3肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介COPD进展、预后、治疗反应有重要意义。FEV1/FVC是轻度COPD的一项敏感指标。FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标。,COPD的严重程度分级,分级0级：高危级：轻度级：中度级：重度级：极重度,分级标准有罹患COPD的危险因素；肺功能正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV1 80%pred有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；50%FEV180%pred；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；30%FEV150%pred 有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV130%pred 或FEV150%pred伴慢性呼衰,COPD病程分期急性加重期：咳、痰、喘加重稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微,鉴别诊断,支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合症中的先天性肺气肿等,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,治 疗,治疗,治疗COPD面临的挑战：影响世界健康的的主要因素1）高患病率和死亡率2）高治疗费用戒烟困难目前无减缓疾病进展的有效药物糖皮激素治疗易引发感染COPD病程序存在着炎症和肺功能损伤,1治疗目的1）阻止症状发展和疾病反复加重；2）保持最适当的肺功能；3）改善活动能力，提高生活质量。4）降低死亡率2主要治疗方法1）停止吸烟：2）控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。,一、稳定期治疗,1.戒烟，脱离污染环境2.支气管舒张药：短期按需、长期规则应用 2肾上腺素受体激动剂：salbutamol、terbutaline气雾剂、salmeterol、formoterol 抗胆碱药：ipratropium（异丙托溴铵 爱全乐）噻托溴铵（思力华）茶碱类：aminophylline3.祛痰药：盐酸氨溴索（ambroxol）羧甲司坦（carbocisteine）,4.长期家庭氧疗（LTOT）指征：(1.PaO2 55mmHg或 SaO2 88%，有或无高碳酸血症(2.PaO2 55 60mmHg，或SaO2 89%，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞比容 0.55）方法：1 鼻导管吸氧 2 氧流量为1.0 2.0L/min 3 吸氧时间15h/d 达到 PaO2 60mmHg，SaO2 升至90%,二、急性加重期的治疗,1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 决定门诊或住院治疗3 支气管舒张药4 控制性吸氧：氧浓度为2830%吸入氧浓度（%）=214流量（L/min）5 抗生素：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。6 糖皮质激素：prednisone 3040mg/d57d,有创机械通气,指征：严重呼吸困难，呼吸频率35次/min,PaO260mmHg，意识障碍，有心血管并发症和其他并发症,NIPPV失败。模式：A/C、SIMV、PSV.PEEP(5cmH2O)克服内原性PEEP,好转逐步减少SIMV呼吸次数、改为CPAP或BiPAP呼吸肌疲劳：气道阻力增高和PEEPi,功耗增加。停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、咳痰等。,无创性机械通气,指征：中至重度的呼吸困难，中至重度的酸中毒（pH 7.30-7.35),高碳酸血症（PaCO2 45-60mmHg),呼吸频率25次/分。,预防,避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力戒烟控制职业和环境污染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染流感疫苗、肺炎链球菌疫苗对高危人群，定期肺功能监测,思考题,1、何谓COPD2、简述慢性支气管炎的诊断标准3、试述慢性阻塞性肺气肿的病理分型4、试述肺功能检查在COPD诊断、严重程度评价中的意义5、简述COPD病程分期6、简述COPD并发症,谢谢！,