[临床医学]7版杨宝峰第29章 作用于血液及造血器官的药物.ppt

2023年4月29日星期六9时28分24秒,2,教学目的,掌握肝素、双香豆素、维生素K的药理作用、临床应用及不良反应；熟悉肝素、香豆素类、纤维蛋白溶解药的特效解毒剂；了解纤维蛋白溶解药、抗血小板药的作用特点及临床应用。,凝血过程及抗凝血药的作用靶点,Ca2+,凝血酶原激活物（Xa-Ca2+-Va）PL,内源性凝血系统,外源性凝血系统,激肽释放酶,HMWK,前激肽释放酶,a,HMWK,a-a复合物,a,a,a,a,Ca2+,Ca2+磷脂,Ca2+磷脂,a,a,组织 损伤,蛋白C,活性蛋白C,血管内皮细胞,HMWK,Ca2+,Ca2+磷脂,2023年4月29日星期六9时28分24秒,4,第一节 抗凝血药,肝素来源和化学为粘多糖硫酸酯，带大量负电荷的大分子，具有强酸性。药用肝素来源于猪肠粘膜和猪牛的肺脏。体内过程不易通过生物膜，口服不被吸收，常静脉给药。其抗凝活性半衰期与给药剂量有关。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,5,肝素抗凝血药,药理作用体内、外强大抗凝作用。机制：增强抗凝血酶(AT)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用。,肝 素,AT,+,ATIII：主要灭活a和Xa，也灭活a、a、a、激肽释放酶和纤溶酶等。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,6,肝素抗凝血药,药理作用体内、外强大抗凝作用。其他：调节血脂作用；抗炎作用；抗血管内膜增生作用；抑制血小板聚集作用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,7,肝素抗凝血药,临床应用血栓栓塞性疾病。弥散性血管内凝血（DIC）。防治心梗、脑梗、心血管手术及外周静脉术后血栓形成。体外抗凝。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,8,肝素抗凝血药,不良反应出血。血小板减少症。过敏反应。骨质疏松和骨折。早产及死胎。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,9,肝素抗凝血药,禁忌症对肝素过敏、有出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核等禁用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,10,肝素抗凝血药,用药要点使用肝素期间要定期检测凝血时间或部分凝血活素时间（PTT），使PTT维持在正常值（50s-80s）的1.5-2.5倍。观察皮肤及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有无出血及尿便颜色。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,11,肝素抗凝血药,用药局限性用药剂量不易掌握，用同一剂量治疗血栓栓塞性疾病患者抗凝效果变异很大。需要实验室监测抗凝活性，以防用药量过大。治疗指数小，低于治疗量无效，增加剂量抗凝活性过高时常伴有出血不良反应。不能口服。由于对血块结合的凝血酶无作用，故停药后抗凝活性即消失，作用不持久。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,12,低分子量肝素抗凝血药,体内过程皮下注射或静脉注射，忌用肌肉注射。药理作用特点抗血栓形成作用比肝素强，抗凝作用比肝素弱，而作用时间久。促进内皮细胞释放抗凝物TFPI的作用及增强纤维蛋白溶解的作用和肝素相同。对血小板的作用比肝素弱。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,13,低分子量肝素抗凝血药,应用优点抗凝剂量易掌握，个体差异小。一般不需实验室监测抗凝活性。毒性小，安全。作用时间长，皮下注射每日只需12次。可用于门诊患者。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,14,香豆素类抗凝血药,体内过程 给药途径 口服且吸收快完全 血浆蛋白结合率 99 达峰时间 2-8h 代谢 肝脏 t1/2 40h 排泄 肾,2023年4月29日星期六9时28分24秒,15,香豆素类抗凝血药,药理作用体内抗凝作用，体外无抗凝作用。机制：竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子,，抗凝血蛋白C和S。,凝血酶原,-羧化酶,凝血酶,氢醌型维生素K,环氧型维生素K,维生素K环氧化还原酶,（）,华法林,2023年4月29日星期六9时28分24秒,16,香豆素类抗凝血药,临床应用防治静脉血栓和肺栓塞。（序贯疗法）减少外科大手术、风湿性心脏病、人工瓣膜置换术后的静脉血栓发生率。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,17,香豆素类抗凝血药,药物相互作用阿司匹林、保泰松等，可增强抗凝作用。降低维生素K生物利用度的药物，各种病理状态导致胆汁减少，增强抗凝作用。广谱抗生素，肝病时可增强抗凝作用。肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等，降低抗凝作用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,18,香豆素类抗凝血药,不良反应自发性出血。故给药2日后开始每天测凝血酶原时间，一般控制在正常时间（12s）的2倍左右（18s24s）。若发生大出血，应立即停药，给予大量VK或输新鲜血。长期服用者，必须查凝血酶原2-3次/周。华发林可影响胎儿的骨骼发育。对充血性心力衰竭、肝肾功能不良、糖尿病、VK缺乏、过敏性疾病等，使用口服抗凝剂要慎重。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,19,枸橼酸钠抗凝血药,作用机制枸橼酸钠中的酸根与钙离子形成难解离的可溶性络合物，使血液中钙离子浓度降低，产生抗凝作用。临床应用仅适用于体外抗凝。（输血时，每100ml全血中加入2.5枸橼酸钠溶液10ml。）,2023年4月29日星期六9时28分24秒,20,纤溶药与纤溶抑制药,纤溶系统的激活与抑制示意图,2023年4月29日星期六9时28分24秒,21,链激酶纤溶药,药理作用溶栓。机制：间接激活纤溶酶。,链激酶谷氨酸纤溶酶原 链激酶纤溶酶原复合物,构象改变而自身催化,链激酶纤溶酶复合物,纤维蛋白表面的纤溶酶,（）,（）,纤维蛋白 溶解产物,2023年4月29日星期六9时28分24秒,22,链激酶纤溶药,临床应用血栓栓塞性疾病。（急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等。）不良反应出血。注射局部出现血肿。过敏反应，如皮疹、药热等。低血压。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,23,尿激酶纤溶药,药理作用与体内过程直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，发挥溶解血栓的作用。静脉给药。血浆t1/2约20分钟。临床应用血栓栓塞性疾病。不良反应出血但较链激酶轻，无过敏反应。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,24,纤溶药,不良反应对症治疗，以减轻出血。大量咯血、或消化道大出血应立即停药，并注射对羧基苄胺或输新鲜血。用药期间必须定期做凝血时间和凝血酶原时间测定，以监测观察。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,25,纤溶药,不良反应少数患者出现过敏反应（尤以链激酶多见），罕见过敏性休克。此时须停药后给予抗过敏处理。临床常用链激酶前半小时im异丙嗪，同时滴注地塞米松（2.5-5mg）防止寒战、发热等反应。不可肌注。静注后，穿刺部位要加压。本类药不得用酸性液体稀释，现用现配。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,26,组织型纤溶酶原激活剂纤溶药,药理作用与体内过程激活内源性纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，发挥溶解血栓的作用。静脉给药。血浆t1/2约5-10分钟。临床应用肺栓塞和急性心梗。不良反应较少。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,27,氨甲苯酸纤溶抑制药,又称对羧基苄胺，止血芳酸。药理作用竞争性抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血。临床应用主要用于纤维蛋白溶解症所致的出血。对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,28,氨甲环酸纤溶抑制药,又称凝血酸。作用与用途跟氨甲苯酸相同，但更强。不良反应本药应用过量可能形成血栓，甚至诱发心肌梗死，使用时剂量不可过大。可通过胎盘进入胎儿，故产前不用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,29,氨甲环酸纤溶抑制药,不良反应由于本药可抑制尿激酶，肾盂、输尿管有形成血凝块的可能。故泌尿外科手术后或肾功能不全者慎用。静注或静滴时，速度要慢，以防发生低血压或其他心律失常。,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤溶酶,纤溶酶原,氨甲苯酸氨甲环酸,（+）,纤维蛋白溶解系统及纤维蛋白溶解药的作用机制,2023年4月29日星期六9时28分24秒,31,抗血小板药,分类（根据作用机制不同）：抑制血小板代谢的药物，如阿司匹林、苯磺唑酮、苯酸咪唑等。阻碍ADP介导的血小板活化的药物。凝血酶抑制药。GPb/a受体阻断药。,脂氧酶,TXA2 合成酶（血小板）,异构酶,还原酶,LTs参与过敏反应支气管收缩白细胞趋化诱发炎症,PGI2血管扩张抗血小板聚集,PGE2诱发炎症发热致痛收缩子宫,PGF2a收缩支气管收缩血管,TXA2血管收缩血小板聚集,花生四烯酸代谢途径，主要代谢物的生物活性及药物作用环节,PGI2 合成酶（血管内皮）,PGH2,细胞膜磷脂,（一）,（一）,环氧酶 非甾体抗炎药（阿司匹林等）,花生四烯酸,磷脂酶A2 甾体抗炎药（糖皮质激素等）,（）,环加氧酶,TXA2合成酶,阿司匹林,（）,PGI2,PGI2合成酶,PG过氧化物,TXA2,腺苷酸环化酶,（）,（）,（）,花生四烯酸,cAMP,ATP,5-AMP,磷酸二酯酶,抑制血小板代谢药物作用图,（）,双嘧达莫,（）,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2,PGH2,TXA2,PGI2,血小板聚集,cAMPCa2+,cAMPCa2+,磷脂酶,环加氧酶,TXA2合成酶(血小板),PGI2合成酶(内皮),-,+,5-AMP,-腺苷酸环化酶+,2023年4月29日星期六9时28分24秒,35,抑制血小板代谢的药物,环氧酶抑制药阿司匹林（乙酰水杨酸）药理作用抑制血小板功能；减少血栓素（TXA2）的生成。临床应用小剂量（50100mg）防治血栓形成，治疗缺血性心脏病和脑缺血患者。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,36,抑制血小板代谢的药物,环氧酶抑制药阿司匹林（乙酰水杨酸）不良反应阿司匹林小剂量服用对胃粘膜刺激不明显，饭后服，胃溃疡患者要慎用。少数患者对阿司匹林有过敏反应，出现荨麻疹、哮喘，严重者出现过敏性休克，可用肾上腺素和抗组胺药治疗。哮喘患者禁用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,37,抑制血小板代谢的药物,TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药利多格雷（Ridogrel）强大的TXA2合成酶抑制药，具有中度的TXA2受体拮抗作用。对血小板血栓和冠状动脉血栓的作用比水蛭素及阿司匹林更有效。对防止新的缺血病变比阿司匹林更有效。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,38,抑制血小板代谢的药物,TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药利多格雷（Ridogrel）不良反应较轻，轻度胃肠道反应，易耐受。同类药物还有匹可托安，作用比利多格雷弱，不良反应轻。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,39,抑制血小板代谢的药物,磷酸二酯酶抑制药双嘧达莫（潘生丁）药理作用抑制血小板聚集。延长缩短了的血小板生存时间。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,40,抑制血小板代谢的药物,磷酸二酯酶抑制药-双嘧达莫（潘生丁）作用机制抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP含量。增强PGI2活性。激活腺苷活性，进而激活腺苷酸环化酶活性，cAMP增多。轻度抑制血小板的环氧酶，使TXA2合成减少。促进血管内皮细胞PGI2的生成。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,41,抑制血小板代谢的药物,磷酸二酯酶抑制药-双嘧达莫（潘生丁）临床应用血栓栓塞性疾病、人工心脏瓣膜置换术后，防止血小板血栓形成。阻抑动脉粥样硬化早期的病变过程。不良反应胃肠道刺激。血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,42,阻碍ADP介导的血小板活化的药物,噻氯匹定（抵克立得）能选择性及特异性干扰ADP介导的血小板活化，不可逆抑制血小板聚集和粘附。主要用于预防脑中风、心肌梗死及外周动脉血栓性疾病得复发。不良反应常见恶心、腹泻、中性粒细胞减少等。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,43,凝血酶抑制药,阿加曲班药理作用及作用机制与凝血酶的催化部位结合，抑制凝血酶的蛋白水解作用；抑制凝血酶诱导的血小板聚集及分泌作用。本药治疗安全范围窄，过量无对抗剂，须监测ATPP，使之保持在55-85s间。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,44,凝血酶抑制药,阿加曲班临床应用与阿司匹林合用，采用使ATPP平均延长1.6倍的剂量并不延长出血时间，无不良反应。局部用于移植物上，防止血栓形成。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,45,凝血酶抑制药,水蛭素强效、特异的凝血酶抑制药。临床应用主要用于预防术后血栓形成、预防经皮冠状动脉成形术后冠状动脉再阻塞、血液透析及体外循环等。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,46,血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药,阿昔单抗血小板聚集的作用明显，对血栓形成、溶栓治疗防血管再闭塞作用明显。非肽类GPb/a受体拮抗药抑制血小板的作用强，试用于急性心肌梗死、溶栓治疗、不稳定型心绞痛和血管成形术后再梗死。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,47,促凝血药,维生素K维生素K1、K2脂溶性，维生素K3、K4水溶性。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,48,维生素K促凝血药,药理作用参与肝合成凝血因子、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S。维生素K3微量脑室注射有明显的镇痛作用，和吗啡镇痛作用有交叉耐受作用。,-羧化酶,维生素K环氧化还原酶,凝血因子II,VII,IX,X,凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa,氢醌型维生素K,环氧型维生素K,2023年4月29日星期六9时28分24秒,49,维生素K促凝血药,临床应用梗阻性黄疸、胆瘘。早产儿、新生儿出血等患者。香豆素类、水杨酸类药物或其他原因导致凝血酶原过低而引起的出血者。预防长期应用广谱抗菌药继发的VK缺乏症。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,50,维生素K促凝血药,不良反应VK1若静注速度过快，可产生颜面潮红、出汗、血压骤降或休克。故临床多采用im注射。VK1遇光易分解，操作时应遮光。口服VK3、VK4易引起恶心、呕吐，嘱患者饭后服用可减轻对胃肠刺激。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,51,维生素K促凝血药,不良反应注意使用VK的剂量要适宜，不可超过30mg/次。较大剂量VK（30mg/次）可致新生儿溶血性贫血、高胆红素血症，对红细胞缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）患者可诱发急性溶血。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,52,维生素K促凝血药,不良反应使用VK时（小量），要常测凝血酶原时间，严防过量，过量时可诱发血栓栓塞并发症。VK过量出现毒性反应时，可口服香豆素类（或用肝素）解救。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,53,凝血酶促凝血药,药理作用止血。机制：直接作用于血液中纤维蛋白原。加速创伤愈合（促进上皮细胞有丝分裂）。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,54,凝血酶促凝血药,临床应用通常止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血的止血。创面、口腔、泌尿道以及消化道等部位的止血（局部应用时，用灭菌生理盐水溶解成501000U/ml溶液喷雾或敷于创面）。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,55,凝血酶促凝血药,不良反应严禁静脉、肌肉、或皮下注射。因可致血栓、局部组织坏死。偶致过敏反应，低血压等，应立即停药，给予抗过敏处理。现配现用。注意避免与酸，碱或重金属盐类混用，及加热。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,56,教学目的,掌握硫酸亚铁、叶酸、维生素B12治疗贫血的作用特点及应用注意事项；熟悉贫血的对因及补充疗法；了解铁制剂的选择，造血细胞生长因子的作用和临床应用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,57,贫血,定义及诊断标准人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。临床常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国：成年男性Hb120g/L，成年女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,58,贫血,分类红细胞生成减少性贫血造血干细胞异常所致贫血造血调节异常所致贫血造血原料不足或利用障碍所致贫血红细胞破坏过多性贫血失血性贫血,2023年4月29日星期六9时28分24秒,59,抗贫血药及造血细胞生长因子,抗贫血药铁剂叶酸维生素B12造血细胞生长因子红细胞生成素非格司亭沙格司亭,2023年4月29日星期六9时28分24秒,60,铁剂抗贫血药,铁的吸收及贮存吸收部位 十二指肠及空肠形式 Fe+贮存形式 铁蛋白药理作用红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。临床应用失血过多或需铁增加所致的缺铁性贫血。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,61,铁剂抗贫血药,不良反应胃肠道刺激症状。如恶心、呕吐、上腹不适、腹泻。临床多选用硫酸亚铁，从小剂量开始，饭后半小时服用，服药时忌饮茶水。向患者说明服用铁剂时后，可致粪便黑色或褐绿色，而不是消化道出血；液体铁剂要用无毒塑料管吸服，以免铁液染蚀牙齿，服药后应立即漱口。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,62,铁剂抗贫血药,不良反应便秘。明显时，可服用蜂蜜以缓解。铁剂过量可致中毒，轻者恶心、呕吐，重者休克、昏迷甚至死亡。嘱患者服用铁剂期间，需定期检查血红蛋白。小儿误服硫酸亚铁糖衣片1g以上可致急性中毒，2g以上可能引起死亡。应妥善保管。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,63,铁剂抗贫血药,不良反应注射铁剂时，少数患者可发生注射局部疼肿，或轻度过敏反应，如头晕、头痛、发热、荨麻疹、关节痛，偶有过敏性休克。注射后要检查肌肉局部有无结节、硬块、压痛，若有要及时理疗、热敷以促进吸收。注射后0.5-1小时内要观察患者有否不适症状。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,64,铁剂抗贫血药,不良反应影响铁吸收的物质：促进铁吸收的物质胃酸、VitC、果糖等。（口服铁剂可同时服用稀盐酸及食用含VitC多的食物）减少铁吸收的物质胃酸缺乏、抗酸药、多钙、多磷酸盐食物，口服避孕药，茶叶或含鞣酸的食物，四环素类抗生素。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,65,叶酸抗贫血药,来源植物中摄取。药理作用还原成四氢叶酸，参与嘌呤核苷酸的从头合成；从尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）合成胸腺嘧啶脱氧核苷酸（dTMP）；促进某些氨基酸的互变。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,66,叶酸抗贫血药,临床应用各种巨幼红细胞性贫血。缺乏VB12所致的“恶性贫血”血象，不能改善神经损害症状，需补充VB12。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,67,维生素B12抗贫血药,体内过程在胃中与内因子结合成复合物，在空肠（药理学）回肠（内科学）吸收。主要在肝脏贮存。1m后，吸收迅速，约1h达血药高峰。药理作用及临床应用细胞分裂和维持神经细胞鞘膜完整所必需。主要用于恶性贫血和巨幼红细胞性贫血。神经系统疾病（如神经炎、神经萎缩等）、肝脏疾病等辅助治疗。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,68,维生素B12抗贫血药,不良反应偶见过敏反应，如皮疹、药热，严重者可见过敏性休克。应观察患者药物反应，出现过敏反应时，应立即停药，给予抗过敏或抗休克治疗。VB12促进K+进入细胞内。因此，低血钾及使用强心苷患者，注意补K+。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,69,红细胞生成素抗贫血药,体内过程临床应用的EPO为重组人红细胞生成素，静脉或皮下注射。药理作用促进红系干细胞增生和成熟。促进网织红细胞从骨髓中释放入血。临床应用最佳适应症慢性肾衰竭所致的贫血。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,70,红细胞生成素抗贫血药,不良反应高血压，并随剂量增加而加重。治疗期间定期查红细胞压积和血清铁，监测血压，若血压增高，应报告医生。血凝增强。对妊娠、哺乳期妇女，血栓栓塞史，过敏患者慎用。不能控制高血压患者禁用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,71,教学目的,掌握各类右旋糖酐的临床应用；熟悉右旋糖酐的类型。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,72,右旋糖酐血容量扩充药,药理作用提高血浆渗透压，扩充血容量，维持血压；改善微循环。渗透性利尿作用。,2023年4月29日星期六9时28分24秒,73,右旋糖酐血容量扩充药,临床应用主要用于低血容量性休克。低、小分子量右旋糖酐可用于防止休克后期的DIC。防治心肌梗死心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎和视网膜动静脉血栓等。,