妊娠合并糖尿病的管理—兼顾血糖及妊娠结局PPT文档资料.ppt

妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s16ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s15ADA.Diabetes Care.2013;36(suppl 1):s15,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l(126 mg/dl)75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l(92-125 mg/dl)75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l(180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l(153-199 mg/dl),WHO 2013.Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,按危险因素选择性筛查会漏诊对所有孕妇进行GDM筛查诊断,18,775例孕妇孕15周进行选择性筛查孕24-28周进行普遍性筛查,*P均0.05,*,*,*,*,*,Cosson E,et al.Diabetes Care.2012 Nov 12.Epub ahead of print,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care.2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病的近期影响,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperative research group.N Engl J Med.2008;358:1991-2002Landon MB et al.N Engl J Med.2009;361:1339-48Crowther CA et al.N Engl J Med.2005;352:2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局Crowther CA et al，NEJM 2005,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D.Diabetes Care 2007,Clausen TD,et al.Diabetes Care.2008;31(2):340-6Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea D.Diabetes Care.2007;30 Suppl 2:S169-74,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169,GDM患者酮体水平增加,Gin H,et al.Diabetes Metab 2006;32:592-597,在孕25-37周进行血糖及酮体检测,GDM患者摄入的热量更少,GDM患者酮体水平更高,酮体影响胎儿智力,Rizzo T et al.N Engl J Med.1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35,在婴儿2岁时进行Mental-development 指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验,Damodaram M,et al.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2011;51:204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,*P0.01(FGR vs AGA),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,低体重儿未来发生糖尿病的风险增加,Rich-Edwards JW,et al.Ann Intern Med.1999;130:278-284,校正年龄与成年后BMI,校正年龄与产妇糖尿病史,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，减少巨大儿等不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限,妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，减少巨大儿等不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限,妊娠期间的血糖控制目标,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7,GDM的血糖控制目标并不过低,血糖（mmol/L）,Parretti E,et al.Diabetes Care.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7,时间,刘冬岩 等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标,0,采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物,中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿,饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗,饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症,Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例,胰岛素,饮食,Florence MB.ADA 2012,亚洲GDM患者胰岛功能更差,Mrkrid K,et al.Eur J Endocrinol.2012;167(4):579-88.,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699,中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例,1.张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-30462.唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640,胰岛素治疗妊娠期高血糖的金标准,糖尿病妊娠患者：胎儿生长加速从中孕期开始,Wong SF,et al.Diabetes Care 25:16811684,2002,1型或2型糖尿病妊娠患者n=101,P=0.025,P=0.16,P=0.001,P0.0005,P0.0005,腹围 Z 值平均值,GDM患者胎儿生长加速也从孕中期开始,T1DM孕妇 n=77,T2DM孕妇 n=68,GDM孕妇 n=99,Hammoud N M,et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:390397,MELLO G,et al.Diabetes Care,2000,23:14941498,尽早实现血糖控制减少不良妊娠并发症,百分比(%),P0.0001*,P0.009#,P0.02#,P0.0003*,P0.0001*,n=98，T1DM孕妇,*第1组 和对照组 VS第2组 VS第3组；#第1组、第2组和对照组 VS 第3组第1组：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第2组：孕中期平均血糖95mg/dl，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第3组：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2 型糖尿病防治指南,胰岛素类似物 第3代胰岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求,中国2型糖尿病防治指南2011年中国2型糖尿病防治指南(科普版),2009年版,门冬胰岛素：在中国被批准应用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物,地特胰岛素：全球及中国唯一获得妊娠适应症的基础胰岛素类似物,地特胰岛素 长效胰岛素类似物,Whittingham.Biochemistry 1997;36:2826,对于空腹血糖高，需要基础胰岛素治疗的患者，门冬胰岛素联合地特胰岛素更好的满足需求,1.门冬胰岛素产品说明书2.地特胰岛素产品说明书,门冬胰岛素+地特胰岛素 满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求,总结,妊娠合并糖尿病的合理管理要兼顾血糖控制及妊娠结局，避免巨大儿及低体重儿合理管理妊娠合并糖尿病需要及时使用胰岛素治疗门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的更优选择,