外科休克课件文档资料.ppt

shock是机体有效循环血容量减少、组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。,第一节 概论,供氧不足,需求增加,炎症介质,休克特征,休克本质,恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键。,Shock是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程，因此，应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应的防治措施。,外科最常见,常见分类,低血容量性创伤、失血,感染性,心源性,过敏性,神经性,外科最常见,外科最常见,病理生理：有效循环血量锐减和组织灌流不足，及产生炎症介质是各类休克的病理生理基础：,微循环变化,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,微循环衰竭期,微循环舒张期,微循环收缩期,一.微循环的变化占总循环量20%,动静脉间短路开放,微血管及毛细血管前括约肌收缩,微循环“只出不进”，回心血量增加。,毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩,动静脉间短路进一步开放,微循环“只进不出”，回心血量减少。血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量减少，血压下降,红细胞血小板发生凝集形成微血栓（弥散性血管内凝血）,红细胞血小板发生凝集形成微血栓,组织细胞缺乏有效关注变性坏死,DIC细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭休克不可逆,1.代谢性酸中毒,二.代谢变化,1分子葡萄糖,有氧代谢生成38个ATP,提供2870KJ热量,生成2个ATP,提供197KJ热量（相当于有氧代谢的6.9%）,1分子葡萄糖,缺氧时胞浆内丙酮酸转变为乳酸，导致乳酸盐含量升高。乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）比值，可反映细胞缺氧情况。（L/P:正常值为1520作为缺氧的参考阈值）。重度酸中毒（PH7.2）:心血管对儿茶酚胺的反应性降低心跳减慢、血管扩张、心排量减少；氧和血红蛋白解离曲线右移。,2.能量代谢的变化:应激:(创伤、感染)交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴儿茶酚胺、肾上腺皮质激素抑制Pr合成促进Pr分解。应激:促进糖异生、抑制糖降解血糖。应激:酶类蛋白质分解影响生理功能多器官功能障 应激:脂肪分解(机体能量的主要来源)。,严重创伤、感染、休克刺激机体释放过量炎症介质“瀑布样”连锁放大反应（白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、一氧化氮）。代酸、能量不足影响膜的屏障功能通透性、膜离子泵功能障碍。,三.炎症介质释放和缺血再灌注损伤,Na+-K+泵细胞内外离子及体液分布异常低Na+血症、高K+血症、细胞外液减少、细胞肿胀。Ca+大量进入细胞内激活溶酶体、导致线粒体内Ca+升高破坏线粒体。溶酶体破裂释放水解酶细胞自溶、组织损伤；产生心肌抑制因子（MDF）、缓激肽等。线粒体膜受损膜脂降解血栓素、白三烯影响能量代谢。,1.肺：毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞受损 血管通透性和肺间质水肿、肺泡表面活性物质肺泡表面张力升高肺泡萎陷、局限性肺不张通气/血流比值失调ARDS。高龄病人发生ARDS危险性大；超65岁病死率增加；全身感染的ARDS病死率明显增加；ARDS常发生于休克期内或稳定48-72小时内。,四.内脏器官的继发性损害,2.肾：肾小球滤过率锐减 抗利尿激素、醛固酮水钠重吸收增加少尿。肾内血流重分布转向肾髓质肾皮质肾小管缺血坏死急性肾衰。,3.心：冠脉血流减少 缺血、酸中毒，可致心肌损害甚至血栓形成、心肌局灶性坏死。含丰富的黄嘌呤氧化酶，易受缺血再灌注损伤。电解质异常影响心肌收缩功能。,4.脑：脑灌注压、血流量下降 导致缺氧、酸中毒脑细胞肿胀、血管通透性增加脑水肿和颅压增高。,5.胃肠道：肠系膜血管的血管紧张素II受体的密度高 对血管加压物质的敏感性高。休克时肠系膜上动脉血流量可减少70%。肠粘膜富含黄嘌呤氧化酶，产生缺血再灌注损伤，引起胃应激性溃疡和肠源性感染。缺血缺氧黏膜上皮细胞屏障功能受损。最终导致肠内细菌、毒素移位加重休克。,6.肝：合成与代谢功能、肝Kupffer细胞 缺血、缺氧、血淤滞破坏肝的合成与代谢功能。胃肠道的有毒物质激活肝Kupffer细胞，释放炎症介质。肝受损导致解毒和代谢能力下降内毒素血症加重代谢紊乱和酸中毒。,临床表现：,代偿期（早期）,抑制期（休克期）,休克代偿期中枢神经系统：交感-肾上腺轴兴奋，精神紧张、兴奋或烦躁不安。心血管系统：心率加速、脉压差小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷。呼吸系统：呼吸加快。泌尿系统：尿量减少。,休克抑制期中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝，意识模糊，昏迷。心血管系统：脉搏细数无力或脉搏摸不出，血压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系统：呼吸困难，ARDS泌尿系统：尿量减少，无尿消化系统：消化道出血血液系统：出血，DIC若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示已达DIC阶段。,一般较易。关键是应早期及时发现休克。,诊断：,休克的监测,一 般 监 测,特 殊 监 测,一般监测,1.CVP：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化。反映全身血容量与右心功能之间的关系。（正常值510cmH2O。）当CVP15cmH2O，表明心功能不全、容量血管过度收缩、肺阻力增高；20cmH2O表示存在充血性心力衰竭。,特殊监测,2.PCWP：用SwanGanz漂浮导管进行测定。PAP、PCWP反映肺静脉、左心房、左心室的功能。PAP正常值：1022mmHg；PCWP正常值：615mmHg。PCWP降低反映血容量不足（比CVP敏感）；PCWP增高见于肺循环阻力增高，如肺水肿。PCWP增高，即使CVP正常，限制输液量。,3.CO和CI：CO是心率与每搏排出量的乘积，可经SwanGanz导管应用热稀释法测出。（成人CO正常值为46L/min）单位体表面积上的心排出量称心脏指数（CI）（正常值为2.53.5L/（min.m2）,4.动脉血气分析：PaO2正常值80100mmHg；PaCO2正常值3644mmHg；动脉血PH正常值7.357.45。,5.动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐值：11.5mmol/L 乳酸盐（L）：丙酮酸（P）10：16.胃肠粘膜内PH:,7.DIC的检测：BPC2%,五项中出现三项以上异常，结合临床即可诊断DIC。,治 疗,1.一般紧急治疗-积极处理引起休克的原发病 制动、止血、保持呼吸道通畅等及早建立静脉通路；shock体位：头、躯干抬高2030度，下肢抬高1520度；早期吸氧、注意保温。,2.补充血容量-纠正休克的关键。严密监测下，晶体液是首选。可联合胶体。可用3-7.5%高渗溶液。最初6h内尽快恢复最佳心搏量、稳定循环和组织氧供。早期目标导向治疗（EGDT),3.积极处理原发病 控制大出血、切除坏死肠袢、穿孔修补、脓液引流、有时需先扩容手术；有时需同时进行。,4.纠正酸碱平衡失调 休克早期可能因过度换气低碳酸血症、呼吸性碱中毒Hb氧离曲线左移氧不易释出加重组织缺氧。故不主张早期使用碱性药物。而酸性环境有利于氧释出。“宁酸毋碱”。,5.血管活性药物的应用 血容量基本补足，但循环状态仍未见好转，应考虑使用血管活性药物，理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏功能和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。,常用的血管活性药物有：,（1）血管收缩剂：,（3）强心药：常用的多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等。输液量已充分但动脉压仍低，CVP15cmH2O时，可静注西地兰，首次量 0.4mg缓慢静注，可从复使用。,6.DIC的治疗肝素1.0mg/kg 1次/6h。成人首次可用10000U。（1mg相当于125U肝素）还可用抗纤溶药，氨甲笨酸、氨基已酸、阿司匹林、潘生丁、低右等。,主张应用大剂量，静脉滴注。一般只用12次。其他：钙通道阻滞剂（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓），吗啡类拮抗剂（纳洛酮），氧自由基清除剂（SOD），调节体内前列腺素（PGI2),三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2)等。,第一间隙,第二间隙,第三间隙,细胞内液，是细胞进行代谢的场所,细胞外液主体部分，即组织间液和血浆,体内腔隙中一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液等,主要表现:CVP降低、回心血量减少、CO下降所造成的低BP；神经内分泌引起外周血管阻力增加、P加快；微循环障碍造成各种组织器官功能不全和病变。,常见大血管破裂、肝、脾破裂、消化道大出血等。通常迅速出血超过全身总血量的20%时，即出现休克。严重的体液丢失，也可造成休克。,一.失血性休克（hemorrhagic shock）,治 疗 失血量的估计,脉搏 血压 估计失血量100次/分以下，收缩 压正常或稍高，20%以下 尚有力 舒张压增高，脉压缩小（800ml以下）100-120次/分 收缩压90-70mmHg，20-40%脉压小（800-1600ml）速而细弱，收缩压70mmHg以下 40%以上或摸不清 或测不到（1600ml以上）,（1）补充血容量：首先补充晶胶体液，根据情况补充血液。（2）止血:临床上常以血压结合中心静脉压，指导补液。CVP与补液的关系。,治疗:,基本与失血性休克相同。,二.创伤性休克（traumatic shock）,是多见和治疗较困难的一类，继发于G（）为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染等，称为内毒素性shock。,第三节感染性休克（septic shock）,内毒素在体内与补体、抗体等结合刺激交感神经血管痉挛、损伤血管内皮细胞。也促进组胺、激肽、PG、溶酶体酶等炎性介质释放全身炎症反应导致微循环障碍、代谢紊乱、功能不全。,上联-扩容纠酸疏血管；下联-强心利尿抗感染；横批-激素“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”“休”-补充血容量，治疗休克“感”-控制感染“激”-糖皮质激素的应用“慢”-缓慢输液，防止心功不全“活”-血管活性物质的应用“乱”-纠正水电解质和酸碱紊乱,某男,32岁,双下肢挤压伤,神志尚清楚,表情淡漠,明显口渴,面色苍白,皮肤湿冷,脉搏112次分,血压90/60mmHg(12/8kPa),中心静脉压4cmH2O(0.398kPa),毛细血管充盈迟缓。血pH为7.32。该病人的情况是 A未发生休克 B休克代偿期 C中度休克 D重度休克 E虚脱 答案：C,2其循环系统的病理生理改变是 A心功能不全 B血容量相对过多 C血容量严重不足 D容量血管过度收缩 E以上都不 答案：C,3应采取的最有效的措施是 A应用收缩血管药物 B补充血容量 C纠正酸中毒 D给予强心药物 E应用扩张血管药物 答案：B,4女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是 A中心静脉压 B肘静脉压 C血压 D心率 E尿量 答案：A,5治疗外科低血容量性休克的基本措施是补充血容量，一般宜首选 A平衡盐溶液 B10%葡萄糖溶液 C右旋糖酐 D5%碳酸氢钠 E全血答案：A,6下列关于治疗休克的叙述中，错误的是 A失血性休克的治疗是扩容 B感染性休克时可应用大剂量氢化考的松 C失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段 D感染性休克时，应首先使用升压药 E感染性休克应恢复有效循环血量 答案：D,7血压下降在休克中的意义为 A是诊断休克的唯一依据 B是休克最常见的临床表现 C是估计休克程度的主要指标|D是组织细胞缺氧的主要指标 E是休克最早的指标 答案：C,8女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。血压80/60mmHg(10.6/8kPa)，神志尚清楚，脉搏120次分，表情淡漠，口渴，面色苍白。估计出血量达 A 400500ml B 600700ml C 8001600ml D 17002400ml E 2400ml 答案：C,9中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映 A右心功能不全或血容量相对过多 B胸腔内压增加 C右心功能不全或容量相对不足 D静脉回心血量增加 E容量血管过度收缩 答案：E,10休克监测中最常用的项目是 A心脏指数 B血气分析 C肺动脉楔压 D中心静脉压 E心排出量 答案：D,11一成人烧伤面积60%，7小时后入院，经注射吗啡，头孢类抗生素和生理盐水1000ml，仍有休克，应考虑为 A神经性休克 B感染性休克z C心源性休克 D低血容量性休克 E中毒性休克答案：D,12女，22岁，腹痛伴频繁呕吐3天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol/L，血K+3mmol/L，HCO-3 8mmol/L，BP 80/60mmHg，治疗应首先采取 A纠正酸中毒 B纠正低血钾 C纠正低血钠 D急诊手术，解除肠梗阻 E纠正低血容量答案：E,13为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是 A以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血 B以胶体溶液为主 C等张生理盐水加代血浆 D葡萄糖溶液加代血浆 E全血配合葡萄糖 答案：A,14关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是 A糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜B大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作C适当应用糖皮质激素可以减少合并症 D糖皮质激素应从大剂量开始 E要取得疗效至少要使用5天 答案：E,15下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是 A及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血 B矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物 C对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害 D休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗 E病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿 答案：E,男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张。T 38.5，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，110次分，血压130/100mmHg，尿量减少。16该病人的休克状态应属于 A休克前期 B中度休克 C重度休克 D暖休克 E冷休克 答案：A,17目前不宜马上进行的检查是 A血常规 B腹腔穿刺 C静脉肾孟造影 D中心静脉压测定 E测定二氧化碳结合力 答案：C,18首先考虑的治疗措施为 A静脉输注血管收缩药物 B立即剖腹探查 C迅速补充血容量 D大剂量应用抗生素 E滴注利尿剂改善肾功能 答案：C,A血容量不足 B心功能不全，血容量正常 C心功能不全或血容量相对过多 D容量血管过度收缩 E心功能不全或血容量不足 19中心静脉压低，血压低 答案：A 20中心静脉压高，血压低 答案：C,21休克病人中心静脉压为5cmH2O，血压80/65mmHg，处理原则为 A适当补液 B使用强心药物 C用扩血管药 D补液试验 E充分补液答案：D,22男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80/60mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为 A低血容量性休克 B感染性休克 C神经源性休克 D心源性休克 E过敏性休克 答案：B,(2324题共用题干)男性，35岁，汽车撞伤左季肋区4小时，神志模糊，体温37.5，脉搏细弱，血压60/40mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。23首先考虑的诊断是 A神经源性休克 B感染性休克 C中度低血容量性休克 D重度低血容量性休克 E过敏性休克 答案：D,24首选的治疗措施是 A静脉用强心药物 B立即手术治疗 C迅速补充平衡盐溶液 D利尿剂改善肾功能 E应用抗生素答案：C,1.休克的根本问题是a 组织细胞受累b 低血压c 酸中毒d 心功能不全e 尿少a,2.诊断休克的主要依据a 临床表现b 脉率变快c 血压下降d 动脉氧分压60mmhge 尿少a,3.决定心肌微循环灌注量的主要因素是a 动脉收缩压b 动脉舒张压c 外周血管阻力d 心脏每搏量e 心肌收缩力b,4.ards最早期的症状是a 呼吸加快窘迫感b 明显的呼吸困难c 病人发绀d 呼吸道分泌物增多e 肺部听诊有 音a,5.代谢性酸中毒是a 原发性hc o-3 减少b 继发性hc o-3 减少c 原发性h 2 c o 3 减少d 原发性h 2 c o 3 增多e 继发性h 2 c o 3 减少a,6.从病理生理角度看，休克的本质是a 低血压b 交感肾上腺系统兴奋c 组织和细胞缺氧d 酸中毒e 心血管功能紊乱c,7.休克病人早期尿的变化哪些是错的a 尿量少b 尿比重高c 尿钠高d 尿ph值下降e 尿钾改变不明显c,8.关于休克代偿期微循环的变化，下列哪项是错误的a 动静脉短路开放b 直捷通路开放c 微动脉收缩d 微静脉收缩e 毛细血管内血液淤积d,9.血容量不足时中心静脉压往往低于多少（cmh 2 o）a 14b 12c 10d 8e 5e,10.成人每24小时排尿量不足多少为无尿a 50mlb 100mlc 110mld 120mle 10mlb,