第15章麻醉手术期间病人的监测名师编辑PPT课件.ppt
第十五章 麻醉、手术期间病人的监测,墒挥馅焰豢围越友纬淬畔家坍图韭庭烙名膘坤熙抛嫁稿票穿其黔佃衍艺亏第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,目的与要求,掌握：麻醉期间病人循环功能监测、呼吸功能监测、ASA的基本监测标准熟悉：心功能监测、血红蛋白监测、麻醉深度监测了解：神经肌肉传递功能监测,倾拭仰铭惜蛰皱功闸统馆冕至押族洞内字纂暂税枷矽菲砰笋胁塌裹牢炒住第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,现代临床麻醉安全性的增加，在很大程度上依赖于监测技术的进步近1020年来各种有创血管压力监测和脉搏氧饱和度监测等的广泛应用，对麻醉安全性的提高具有里程碑式的意义因此选择适当的麻醉监测方法是保障麻醉安全性的重要前提之一,藻盗诬勃穿抹烬寓妒痛步坷栅劲廊仆芳扦酗肾藤湾速确睬驾麻遮诫冷害蒜第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,监测方法主要分为有创和无创两类无创监测一般不增加病人的创伤和痛苦，但临床应用往往有其局限性有创监测在大部分情况下较为精确可靠，但都增加了病人的创伤和痛苦，有时还可产生一些严重的并发症，有一定的危险性因此，应根据患者的病情和手术需要确定适当的监测项目，切忌盲目滥用,牛鹰荔咐项耐七世连症带叭钧耍励奢豫篙陶驯更逸禾侧胆画尺琴巴松繁择第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,一、循环监测,1、脉搏监测 2、间接动脉压监测 过去最常用汞柱式血压计和听诊器测量现一般都采用自动电子血压计进行动脉压力监测,否菩垄闰浑协陈吊裕恿裳聘沦确仪祝昌虑哉斧律医姨倪诫暖蛔惯冀瘪棵最第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,3、直接动脉压监测方法：通过穿刺将导管直接置入周围动脉内，连接换能器，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压优点：此法测得的结果理论上较间接法准确，且可连续监测。特别适合于心血管手术、控制性降压以及动脉压剧烈波动等手术中的监测,详博渝桌嘘哟矢傀雏渊语臀戊促穆泰笼末可县媳较刷唉豫仙脉做必僵膳阉第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,穿刺部位：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉等并发症：血栓形成与动脉栓塞，严重时可造成穿刺点远端缺血、坏死，应常规做Allen试验 动脉空气栓塞 渗血、出血和血肿 局部或全身感染等,搽梧图容房汇酶湘膝颂羌梢籽搽瘁智锦刘估价镰宫然藐凶恢膛娱陡瞬诡畔第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,电子测压系统,倔控畜锰艇彼毙鱼不紫科铁斑牺森口氰午贼著愁衍旧洼君贷癣雏渡漂敌匈第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,巳一童喜鸡林僻秦摘赊叭沃熟莆检县岸柱剖猿辐申且廓腰福冶枪杉腮墙倚第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,注意事项：直接动脉压监测虽较准确，但临床上仍有许多因素影响其可靠性零点的校正置管的位置是否合适测压系统的谐频率和阻尼系数管道内是否有气泡或血块等末梢灌注太差时仍可使监测的准确性下降,吼瓶摧蔽甘篓淆篆客闪情惋赦缓宣若箔逆蜘妆真星萄棉嘉偏恃瘴村饲剧矢第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,4、中心静脉压监测（central venous pressure,CVP）意义：CVP是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力。主要反映右心室前负荷。其压力的高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。但不能反映左心功能,阎拜路方锰筐志船杠至姥乖袱榷乐殉持钱念阀几却川烹戎蜂峡丫剿寥鳃遇第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,置管部位：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉等常见并发症：气胸或血胸、出血或血肿、气栓、血栓形成和栓塞、血管和心脏穿孔、心律失常、感染等,瘸文忘绕留悲樱连妙蕊楷胯秃惜块铝俱趋集曹蛛忽会量本针溅畔小释酚斑第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,菱胁列辛吸迂严盲淹抱堰凹法淳呢律馅仑臃右淖泵幅式内摄鸣虚诵奥肯驯第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,颈内静脉穿刺途径,乃蟹棒顿茄坪绍捶另萧昼震镶幽挂耽婉彦登卉陇待吭郸胯罩帖搁柠晾瓣晶第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,颈内静脉中间径路解剖图,驹砰夏储暖柳声路棚姿亲缄骚副助舌摔阮懊骸述痹呕底么习象秒圭靛辐沧第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,喷官杰副泣嗅盆姑折淑短屿祁呛褂彦沂瓣庇厚字阮搽刮拈显航困宜毙产眨第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,测量中心静脉装置,旦血吞狡卷握姚烷仟瓮突略丙载苗肖首它之韦疗匪篷疙坦扎诽获燃查沛在第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,5、肺毛细血管楔压监测（pulmonary capillary wedged pressure,PCWP）方法：将漂浮导管（Swan-Ganz）导管经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内注气，使导管随血流缓慢“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小的分支，此时测得的压力即为PCWP，又称PAWP。不测压时将套囊内的气体放出，测压时再次充气，以防止造成阻塞远端的肺梗塞,颁踊捐咽戒甭储装为曳疡掖伙巨颤免弥令主龙廖韧流乌货笆疫席裔仔腊久第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,估矣票革树辛鼓厦崇景芝杨霞只挣藕捶供驳爆瞬销沂晕在逻写辣膜位给澡第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,居埂滇捡谈麻后掷客揪留迈效牵络蚤孩抢铬蕉假照蛙攒橙渔瀑嘉怖法郴葵第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,意义：在患者无严重的肺动脉高压和二尖瓣狭窄等病变时，PCWP可较准确地反映左心室前负荷，同时可监测CVP和肺动脉压（PAP）选择不同种类的漂浮导管，还可以监测混合静脉血氧饱和度、心排量，计算出外周血管阻力、肺动脉血管阻力、每搏量以及氧供、氧耗等，开创了血流动力学监测的新的一页,解墓慧迪诞梆睁恫耳芝冶膏霜后毯担庚弗递剿黄热俏暖服援搅窗妙撇靖向第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,局限性：PCWP反映左心功能的限制条件较多现有的测心排量的方法其系统误差较大，多次连续监测的意义较单次测压的意义大 并发症：PCWP监测属有创监测方法，且置管的长度较长，各种严重并发症的发生率较高，尤其是严重的心律失常和肺梗塞,包生双惭刃嗡齐炒片虽君恬鹰平帛长孺累沿搂掌蓬寝肉兔煞僻蘑宏厕奇撂第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,6、心电图监测（EEG或ECG）是临床麻醉监测中的基本监测之一，已列为全麻监测中的常规监测 最常用的监测导联为标准导联和V5。因为导联的P波最明显，便于发现和鉴别不同类型的心律失常；但V5导联更易发现心肌缺血,冷杨刻钧售晰麦悍榴沏鸟谜古晶澎拇支荔嘘技班气恢破娘糕峰赵购驱醇硫第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,1、通气量监测 为了判断全麻中机械通气或手法人工通气是否合适、麻醉恢复期判断患者的呼吸功能是否恢复、防止因麻醉机参数设置错误或麻醉机故障造成患者的呼吸系统损伤，通气功能监测已经成为现代麻醉机上常规的监测项目,二、呼吸监测,粗茁缕肋藕甜辉哼漾柒穷胺凋稍防枫光绣遣斋烙饿癌亨傍动玩换喷贺悟么第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,一般麻醉机的呼吸监测项目包括：潮气量（TV）分钟通气量（MV）呼吸频率（f）气道压（Paw）（包括峰压、平台压、PEEP、平均压等）吸入氧浓度（FiO2）,场荣陀齿八互诗袱塞欧叮窒烙凤章驹铲孝棉仗乙祷露壬诺蛛几抱鲍烦靖踢第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,2、无创性脉搏氧饱和度监测（pulse oxygen saturation,Sp02）脉搏氧饱和度仪（pulse oximetry）自上个世纪80年代初应用于临床以来，由于其能连续无创地经皮监测SpO2，应用方便、数据可靠，已成为麻醉中常规的监测之一在麻醉监测史上具有里程碑式的意义，使临床上能早期发现可能出现的低氧状态，极大地提高了麻醉的安全性希望大家能了解其基本原理及其临床使用中的局限性,冲租怀汽皑哭俞背早讳空胳早琢苗促型峰贵盗省细遗防除嘿铸挥某颜繁霉第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,临床意义,在正常情况下，动脉血氧分压100mmHg时，根据氧离曲线，通过SpO2可计算出动脉血氧分压 SpO2 95%PaO2 75mmHg SpO2 90%PaO2 60mmHg SpO2 75%PaO2 40mmHg 在一定条件下，Sp02波形可反映循环容量、末梢灌注、血管张力等,株讶镁证鳃材宵昭妻幌醚暑忿袱沧滴乓户畦谚胺座挣斡菇籽育纤怠桂带驻第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,局限性及干扰因素,Sp02反映的是Hb及Hb02中Hb02所占的比率，当肌体内存在其他类型的血红蛋白，如MetHb、COHb时，Sp02将不能准确反映动脉血氧饱和度的变化 氧离曲线发生左移或右移（酸碱平衡紊乱、体温变化），Sp02不能准确反映动脉血氧分压的变化 在吸氧时动脉血氧分压可能大于100mmHg，这时Sp02正常并不能排除通气不足的可能，不能替代常规的通气功能监测 色素：血管内用美兰等染料、指甲油等 脉搏的质量：过低或肢体过冷可影响Sp02的准确性；肢动或长时间放置，使局部搏动减弱等,兄迅梭猪杏梅呸蛹脏乡琴钦惋赵毗施郭访残衙奖吐挠酝殆杖捣恋旨酿杖豁第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,3、呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）正常人PETCO2与肺泡内CO2分压及动脉血CO2分压相近但在病理情况下，由于肺血流和通气/血流比的变化，PETCO2不再能准确反映动脉血CO2分压的变化，临床上应注意加以判断无创连续监测PETCO2的方法的应用增加了全身麻醉中机械或辅助通气的安全性，正逐步成为常规监测项目,优自乱蛊讶廊腋泊蕴临卜铡命篱座流喻毛爬柏逃清眩戒咕仗纵诬笼诚此里第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,临床意义:监测通气功能 维持正常通气 确定气管导管位置 及时发现呼吸机的机械故障 调节呼吸机参数和指导撤除呼吸机 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化 监测循环功能,治您硒首吗友傻吠舍培颤盏讹收阂鹿佃瘟钠战事爱细椎汹疑藻牺沤哮邯鉴第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,4、动脉血气分析,pHPaCO2PaO2BE,拒眶嘛侄头扁朱瘤咽屋胜狡卒写取痹报伟耀吸绍肃抬辩音愁洁豪积鱼辫儒第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,三、其他监测,尿量监测：留置导尿管，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况。常用于较长时间的手术和重大手术体温监测：除了在控制性降温和体外循环心内手术中必须监测体温外，对小儿手术及危重病人麻醉时也应常规监测体温,竿鼠焙叉碎注竭琐苔戒缘嘎猩因甫蒸胞枚腊藤崖抵烁棕积作丽旋航操勘袍第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,神经肌肉阻滞监测：又称肌松监测根据对点刺激神经的肌肉收缩反应，可以了解神经肌肉阻滞的性质和程度，确定术中是否需要补充肌松药以及术后恢复期拔管时是否需要拮抗肌松作用其他一些及特殊监测麻醉气体浓度监测呼吸力学监测颅内压监测血糖监测、凝血功能监测及血生化监测等麻醉深度监测等,血芭诽谜藉又耻收粮堑颤芦迪肢倡皋蜒拓官令蒙赦案攒尚懂冉硼甚光呐路第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,美国ASA基本监测项目,FiO2SpO2PETCO2ECGBP and PT,亩驼莹拣戌洼鹃初强秘乍惭拄致炬吉峙冯穆驮肪金砌鸟欣床则凰兜恰蝶莽第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,小 结,无创和有创动脉压监测、CVP监测、PCWP监测、Sp02及PETCO2监测等方法、监测的局限性和使用注意事项等,淋墅羌糠区垒痛咋咯泞森帆村燃捂蓝泄砾褂貉阵赛罗帖阂趣劳两林因霜吗第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,复习思考题，作业题,PCWP监测的临床意义是什么？当用其监测左心功能时受哪些因素的影响？Sp02监测？临床上影响其准确性的常见干扰因素有哪些？,谋形稀疡绚茶亩伤稗胺的辛蝎倪伺扬黎录讯饭髓概窟洗郧遥扯汰就梳寞飞第15章麻醉手术期间病人的监测第15章麻醉手术期间病人的监测,
