基本护理技术项目六 生命体征监测与护理精选文档.ppt

生命体征的评估与护理Assessment and Care of Vital Signs,生命体征包括：体温（temperature）T 36.3-37.2 脉搏（pulse）P 60-100次/min呼吸（respiration）R 16-20次/min 血压（blood pressure）BP 90-140/60-90mmHg,1.区分不同种类的体温2.理解发热过程及常见热型3.能护理体温异常病人4.熟练地测量口温、腋温、肛温5.理解异常脉搏的种类及临床意义6.正确测量脉搏7.理解呼吸异常种类和临床意义8.正确测量呼吸9熟悉血压计的构造及使用特点10熟练地测量血压11.学会尊重、爱护、关心体贴病人、并养成认真、负责的工作态度,学习目标：,1.体温的观察与测量,2.脉搏的观察与测量,3.呼吸的观察与测量,4.血压的观察与测量,一、正常体温及其生理变化,二、异常体温的观察与护理,任务一体温的观察与护理,三、体温的测量,（一）正常体温,腋温 36.037.0 口温 36.337.2 肛温 36.537.7,一、正常体温及其生理变化,部位 正常范围 摄氏温度/0C华氏温度/0F 腋窝36.037.096.898.6 口腔36.337.297.399.0 直肠 36.537.797.7100.0,1.正常值,0.30.5,+0.30.5,一、正常体温及其生理变化,2.生理变化,年龄:儿童 成人 老人昼夜时间:机体体温一般在清晨2-6时最低，下午2-8时最高。0.5性别:女性 男性运动：体温可暂时性上升12其他情绪激动、精神紧张、进食、沐浴 T，睡眠、饥饿 T,体温的恒定是相对的，体温受生理影响而波动，范围一般在0.51.0。,女性的体温月经周期而出现规律性的变化,T37.5,POAH,T37.5,体温正常,散热产热,产热散热,调定点,37.5,3.体温的调节,体温过高,体温过低,异常体温,T41永久性脑损伤,T43死亡,T42，2-4h休克,T30脑功能障碍,T35病情危重,二、异常体温的观察与护理,1.概念：机体在致热原作用下使体温调节中枢 的调定点上移而引起的调节性体温升高,判断标准：腋温37，口温37.2，肛温37.7。,原因：感染性发热、非感染性发热,（一）体温过高(hyperthermia)发热,2.发热原因,感染性发热,非感染性发热,常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等,低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41,3.发热程度的判断(口温),潮红、灼热、R/P、唇干、尿量头痛、头晕、惊厥、谵妄、昏迷食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘,4.发热过程,体温上升期,体温下降期,临 床 表 现,产热散热T,高热持续期,产热散热高水平,产热散热T,大量出汗、皮肤潮湿、皮温、偶有脱水骤降：T在数h或一昼夜降至正常。疟疾渐降：T在数d内降至正常。风湿热,分 期,皮肤苍白、无汗、疲乏、寒战骤升：T在数h内达高峰。肺炎渐升：T在数h内渐升，数d高峰。伤寒,热代谢特点,热型：根据患者体温变化情况绘制的体温曲线所构成的形状。常见的热型：稽留热(continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregulars fever),5.发热类型,稽留热（Continued Fever）,体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,弛张热（Remittent Fever）,体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热（Intermittent Fever）,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。,不规则热（Irregular Fever）,发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。,病情观察降温(T39)补充营养和水分口腔护理皮肤护理休息与活动心理护理健康教育,6.高热护理措施,定时测量体温一般 4次/日高热患者 1次/4 h正常3d后，12次/日 观察发热类型、程度、过程P、R、Bp的变化伴随症状、治疗效果饮水量、尿量并记录,病情观察,降温(T39),物理降温(首选)局部用冷T39 用冷毛巾湿敷 冰袋冷敷全身用冷T39.5 温水擦浴、温水沐浴 药物降温 观察降温后病人反应 实施降温措施30分钟测量体温并记录,补充营养和水分,给予高热量、高Pr、高Vit、易消化的流质、半流质饮食 鼓励进食、少量多餐 多饮水，病情允许在 3000ml/日以上，必要 时静脉给药或鼻饲。,口腔护理,晨起、餐后、睡前 协助病人漱口 保持口腔清洁，预 防口腔感染,皮肤护理,保持皮肤的清洁、干 燥，防止压疮等并发 症的发生 大量出汗及时擦干汗 液，更换衣服、床单 防止受凉,休息与活动,发热患者应多休息 减少能量的消耗 促进躯体的康复 高热患者应卧床休息,心理护理,高热患者及家属都易出 现紧张、焦虑及恐惧的 心理，需要更多的关心 抚慰和鼓励 经常巡视病房，耐心解 答患者及家属提出问题,安全护理,防止坠床、舌咬伤,必要时用床档、约束带,健康教育,教会患者：测量体温的方法 物理降温的措施 口腔护理的方法 使用退热剂时应注意的问题,1.概念：体温低于正常范围。当体温低于35 时称为体温不升。常见于早产儿、全身衰竭的病人,（二）体温过低(hypothermia),2.原因体温中枢发育未成熟 常见新生儿，尤其是早产儿 低温环境 长期暴露在低温环境下，机体散热过度、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低疾病或创伤 见于失血性休克、重度营养不良、极度衰竭等患者低温麻醉 药物中毒，如杜冷丁中毒,3.分度轻度：3235（89.695.0）中度：3032（86.089.6）重度：30（86.0）瞳孔散大，对光反射消失。致死温度 2325（73.477.0）,4.症状：发抖、皮肤苍白冰冷、血压降低、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。,5.护理措施保暖 室温：2224 给予热毛毯、热水袋、热饮料生命体征的监测 监测体温，1次/h健康教育 指导患者及家属 宣传保暖的重要性,三.体温的测量,（一）用物,水银体温计,1、体温计,电子体温计,奶嘴式体温计,2.其他用物,消毒纱布、弯盘（内垫纱布）、秒表笔、记录本测肛温另备润滑油、棉签、卫生纸,（二）方法,1.评估 一般情况 其他情况 心理状态 健康知识,2.准备,护士准备 用物准备 环境准备 患者准备,3.实施,核对解释测量体温 口腔测温 直肠测温腋下测温洗手记录,口温测量(oral temperature),腋温测量(axillary temperature),肛温测量(rectal temperature）,（三）注意事项,清点并检查体温计，放置部位正确评估 婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术呼吸困难及不合作者、进食或面颊部冷热敷后30分内禁测口温 腹泻、直肠或肛门部手术、心肌梗死患者禁测直肠温度异常情况的处理 婴幼儿、昏迷患者守侯在旁 发现与病情不符床旁监测、必要时复测肛温、口温以做对照 不慎咬破体温计立即清除玻璃碎屑 口服大量蛋清或牛奶，以保护消化道并延缓汞的吸收 病情允许可服用膳食纤维，以促进汞的排泄,三种测量方法的比较,(四）体温计的消毒与检查,1.消毒专用体温计 消毒液中浸泡，取出清水冲净擦干集体用体温计 第一盆消毒液浸泡5分钟 第二盆消毒液浸泡30分钟,2.检查,全部体温计甩至35以下 放入36 40（已测好）的水中3分钟 检视：相差0.2 水银柱自动下降 水银柱有裂隙,任务二脉搏的观察与护理,脉搏(pulse)随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,一、正常脉搏及其生理性变化,脉率 脉律 强弱 紧张度,60100次/分(安静状态),规则均匀,每搏强弱相同,光滑、有弹性,（一）正常脉搏,各年龄组平均脉率,年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄而逐渐。老年人 较慢，平均约5560次/分，到高龄时轻度增加。性别：女性男性，约快78次/min。体型：细高者矮壮者。体表面积越大，P越慢。活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。药物：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡 能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄 类药物能使脉率减慢。其他：气温极冷或极热可使脉率增加，怀孕可使脉率增加。,（二）脉搏生理变化,二 异常脉搏的观察与护理,脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,（一）观察,缓脉/心动过缓(tachycardia)成人安静状态脉率60次/分 常见的原因 颅内压、房室传导阻滞、甲减速脉/心动过速(bradycardia)成人安静状态脉率100次/分 常见的原因 高热、甲亢、心衰、贫血、休克异位心律 起搏点不在窦房结,1.脉率异常,间歇脉(intermittent pulse):在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等 常见的原因：偶发间歇脉常见于：健康青年女性 如情绪激动或恐惧；频繁出现间歇脉见于：心脏器质性病变 如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒,2.节律异常,正常脉搏,二联律,绌脉/脉搏短绌(pulse deficit)在单位时间内脉率心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤,3.强弱异常,洪脉：触诊时脉搏强大有力。见于甲亢、高热、主动脉 瓣关闭不全等患者。,丝脉：触诊时脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大出血、休克、全身衰竭等患者。,水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭 不全、甲亢等患者。,交替脉：脉搏一强一弱交替出现，而节律正常。见于高 血压性心脏病、心肌梗死等患者。,奇脉：平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，又称吸停脉。见于心包积液、缩窄性心包炎患者。,洪脉(full pulse)当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏常见的原因:甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉,正常脉搏,洪脉,细脉/丝脉(small pulse)当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏常见的原因：大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭,正常脉搏,细/丝脉,交替脉(alternans pulses)指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏 常见的原因是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病,正常脉搏,交替脉,水冲脉(water hammer pulse)测量时能感到急促有力的冲击 常见的原因甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大,正常脉搏,水冲脉,奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱成消失的脉搏是心包填塞的重要体征之一 常见的原因 心包积液、缩窄性心包炎,正常脉搏,奇 脉,呼气,吸气,弦脉 指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因 动脉硬化,4.弹性异常,(二）脉搏异常的护理,休息 心肌耗氧量，缺氧时给氧。准备好急救物品和急救仪器 如抗心律失常的药物、除颤器等。遵医嘱给药 观察药物的疗效及用药后的不良反应。协助患者做好各项检查 如心电图等。心理护理 缓解紧张恐惧，稳定情绪。健康教育 教育饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；按时服药，自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。,三、脉搏的测量,1.测量部位,2.测量方法,评估患者 患者年龄、性别、目前病情和治疗情况，30 min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因索，有无偏瘫、功能障碍、意识状态及合作程度，患者及家属对健康知识的认知程度。环境准备 病室安静、舒适。护士准备 着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。用物准备 有秒针的表、笔、记录本、必要时备听诊器。,测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟。,测量前,测量时应注意,不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰,两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟 记录方式次/分 心率脉率 如140/98/次/分,偏瘫者 选择健侧肢体,测量时 频率、节律、强弱及动脉壁弹性，测量结果与病情不符需重测。,绌脉的测量,任务三呼吸的观察与测量,1.正常呼吸 正常成人安静状态下：频率16-20次分、节律规则、均匀无声，呼吸与脉搏的比例为14-152.生理变化 正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变（1）年龄:年龄越小，呼吸频率越快（2）性别:相同年龄的女性呼吸频率比男性稍快（3）活动:剧烈的运动可使呼吸加快，休息和睡眠时呼吸减慢（4）情绪:强烈的情绪变化会刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气（5）其他:,一 正常呼吸及其生理性变化,3.呼吸过程,二 异常呼吸的观察与护理,频率异常节律异常深浅度异常音响异常形式异常呼吸困难,1.频率异常,呼吸增快 24次/分（安静状态）高热、甲亢、疼痛、心功能不全 呼吸减慢 10次/分（安静状态）颅内压升高、镇静剂过量,正常呼吸：16-20次/min,呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高,2.节律异常,潮式呼吸,又称陈-施式呼吸。是一种周期性呼吸异常。其特点为呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停数秒后又开始上述状态的呼吸，有如潮水涨落一般称为潮式呼吸。,概念,由于呼吸中枢兴奋性减弱，只有当缺氧严重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。,机理,间断呼吸,又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。,3.深浅度异常,深度呼吸 又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸 见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。,正常呼吸,深度呼吸,浅快呼吸 呼吸浅表而不规则，常见于呼吸肌麻痹等。,正常呼吸,呼吸浅快,4.音响异常,蝉鸣样呼吸 即吸气时伴有一种高音调的声音，见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸 表现为呼气时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多分泌物所致，见于深昏迷等,5.形式异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,6.呼吸困难,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,吸气费力、吸气呼气,严重时出现“三凹征”,呼气费力、呼气吸气,呼气、吸气均费力,肺部感染,阻塞性肺气肿哮喘,喉头水肿气管异物,类型 特点 常见疾病,（二）护理,评估,适当的休息与活动,保持一定的营养与水分,4保证氧气供给,5心理社会支持,三.呼吸的测量,呼吸测量一般与测脉搏同时进行，诊脉后检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势（以分散患者的注意力），观察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏为一次呼吸。成人和儿童计数30秒，结果乘以2即得呼吸频率。,当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。,任务四 血压的观察和护理,一.正常血压及生理性变化,（一）正常血压,收缩压 90mmHg140mmHg（12.018.6Kpa）,舒张压 60mmHg90mmHg（8.012.0Kpa）,脉压差 3040 mmHg（4.05.3Kpa）,血压（blood pressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。,（二）生理性变化,年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显，性别：女性在更年期，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。昼夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。运动：血压增高。环境：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。部位：右上肢血压高于左上肢血压24 mmHg下肢收缩压比上 肢收缩压高2040 mmHg。其他：紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高,二.异常血压的观察与护理,（一）观察,高血压(hypertension),低血压(hypotension),脉压差异常,.高血压(hypertension),未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90 mmHg。,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,.低血压(hypotension),一般认为收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。,.脉压差异常,脉压差增大,脉压减小,见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等,见于心包积液缩窄性心包炎等,1.定时测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。,（二）异常血压的护理,三.血压的测量,（一）用物准备,血压计,2 听诊器、笔、记录纸,汞柱式血压计使用注意事项,水银槽开关处于打开状态,血压计用完后，先放干净压脉带气囊中的气体，向右倾斜45，让水银流回水银槽后，关闭水银槽开关。,放干净压脉带气囊中的气体,向右倾斜45,水银流回水银槽后，关闭水银槽开关,向右倾斜45,放干净压脉带气囊中的气体,（二）方法（以测肱动脉为例）,评估 30分钟内患者有无吸烟、活动、情绪波动,准备 检查血压计,实施,.实施,（）核对解释,（）合适体位 肢体应与心脏处于同一水平即坐位时 肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动 脉平腋中线。,（）缠绕袖带 松紧以能放入一指为宜，袖带下缘 应距肘窝23cm,（）胸件放置 放在肱动脉搏动最明显的地方,.实施,（5）听诊血压 充气至桡动脉搏动音消失，再升高20 30mmHg 然后以每秒4mmHg的速度 缓慢放气听到的第一声搏动，汞柱所指刻 度即为收缩压、当搏动音突然变弱或消失 时汞柱所指刻度即为舒张压。,（6）整理安置 血压计盒右倾45,（）记录数值 收缩压/舒张压mmHg,（四）注意事项,1严密观察者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计,2偏瘫、一侧肢体外伤或乳腺癌根治术等患者测血压，应选择健侧手臂,3排除影响血压测量值的外界因素,4发现血压听不清或异常，要重复测量，先驱尽袖带内气体，使水银柱下降至“0”点，休息片刻后重测。,血压偏低：袖带过宽、袖带缠绕过紧、肢体位置高于 心脏水平、放气太快、血压计水银不足,血压偏高：袖带过窄、袖带缠绕过松、肢体位置 低于心脏水平、放气太慢、,Thank you!,图片1,图片2,图片3,张某，女，37岁。因“发热3天待查”于上午9时入院。3天前从外地出差返回后，出现畏寒，全身酸痛乏力，自服感冒药及头孢拉定胶囊无好转。每天的体温波动在39.040之间。入院时体温40，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压12080mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。卧床休息，9:30遵医嘱给予退热药后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2时体温升至39.8。2:30遵医嘱给予物理降温。请问：该患者存在主要健康问题？如何帮助解决？,案例,主要健康问题：体温异常：高热护理任务：密切观察体温变化。做好异常体温的观察及护理。物理降温。,Thank you!,图片1,图片2,图片3,