[PPT模板]健康保险基础知识.ppt

健康保险基础知识,目录,保险的定义与功能健康保险的概念与分类健康保险常用名词解释公司业务管理运营模式,目录,保险的定义与功能,保险的定义,保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。,保险的功能,1、经济补偿保险最基本功能,在发生保险事故、造成损失后根据保险合同按所保标的的实际损失数额给予赔偿（财产险）；或，保险金给付是在保险事故发生时保险双方当事人根据保险合同约定的保险金额进行给付（人身险）。,2010年11月15日，上海胶州路高层公寓大火，导致42人遇难。上海保险业赔付800万，9家产险公司共计赔付570万，15家寿险公司共计赔付230万。,保险的功能,2、资金融通 保险人参与社会资金融通的职能。其体现在两方面：一方面具有筹资职能；另一方面通过购买有价证券、购买不动产等投资方式体现投资职能。,保险人为了使保险经营稳定，必须保证保险资金的增值与保值，这就要求保险人对保险资金进行运用。由于保险保费收入与赔付支出之间存在时间差和数量差这就为保险资金的融通提供了可能。保险资金融通要坚持：合法性、流动性安全性、效益性的原则。,保险的功能,3、社会风险管理 通过集聚风险补偿基金提高了社会的资本积累率，同时参与经济建设和社会生活的各个领域，起到了“稳定器”和“助推器”的双重作用。体现在经济上，起到稳定经济生活、完善社会保障体系、促进资本有效配置、激活储蓄机制、推动外向型经济发展和科技创新，促进经济发展；还体现在有利于构建国家公共事务应急体系、缓解社会矛盾，协调社会关系，促进社会的正常运转。,保险业是现代金融体系和社会保障体系的重要组成部分。要进一步推进保险业改革发展，更好地发挥其经济“助推器”和社会“稳定器”的作用,社会保险与商业保险的区别,保险公司的分类,财产保险,人身保险,信用保险,责任保险,火灾、海上货物、运输工程、盗窃农业、损失,保险人为被保证人向权利人提供担保的保险,人寿保险健康保险养老保险人身意外伤害保险,公众责任雇主责任产品责任职业责任,目录,健康保险的概念与分类,健康保险概念,健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所导致伤害时，发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。,健康保险分类（一）,疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。,医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。,按保险责任分为：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险。,失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入保险金需考虑：税前的正常劳动收入；非劳动收入；残疾期间的其它收入来源；目前适用的所得税率。给付期限有短期失能及长期失能两种形态。,护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,按保险金的给付性质分为：费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。给付金额不得超过被保人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。,健康保险分类（二）,按照保险期限分为：长期健康保险和短期健康保险。,健康保险分类（三）,长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年,但含有保证续保条款的健康保险。,短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。,保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。,目录,健康保险常用名词解释,健康保险常用名词解释（一）,1、等待期：多用于医疗险，指被保险人自申请投保后，保单持续有效达约定一段期间以后才发生的疾病，保险公司始理赔，此约定期间称为等待期。2、先天性疾病和遗传性疾病。先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。遗传性疾病指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾病，可以从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。（ICD10）法律后果,健康保险常用名词解释（二）,3.意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。,4.【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状或体征未完全消失，有间断用药情况。保单生效前，未经医生诊断和治疗,但症状或体征持续存在，以一般人群的常识应该知晓的。不可抗辩（保险法）,健康保险常用名词解释（三）,5.住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理住院。6.每次住院：指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。7.医院：指本公司指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。,健康保险合同的特殊条款,责任期限：180天观察期：30天、90天免赔额：50元、100元赔付比例：80%、85%、90%、100%、分段比例赔付限额：日限额、单项限额,目录,公司业务管理运营模式,项目 健康险 寿险投保需求 高 低 件均保费 低 高产品特征 一年期居多 长期险居多理赔频率 高 低 理赔金额 小 大受益人 被保险人本人 死亡为第三人理赔金额约定 无法事先约定 能事先约定理赔影响因素 多 相对少 医院影响 大 小,意义1、风险管理贯穿于运营过程中。2、续保服务是降低成本的重要手段。3、医院网络建设，理赔服务水平提高尤为重要,健康险与寿险的运营对比,公司特色服务初步体现,客户体验,建库服务,健康讲座,健康短信,治未病中心,未来的星级服务（试点）,分公司业务管理部组织架构,部门负责人,团险核保岗,理赔岗,客户服务岗,契约岗,单证管理岗,医疗网络岗,健康服务岗,健管负责人（兼）,分公司业管职责,贯彻执行总公司业务管理制度及流程负责分公司新契约及理赔业务的受理、审核、调查、发单、给付工作负责分公司的客户服务、续期管理工作负责分公司业务数据统计分析工作负责分公司的单证管理工作负责对业务队伍宣导培训业务管理制度及流程,承保作业,1、投保受理2、资料扫描3、团体投保单录入/名单导入4、问题函处理5、承保信息收集（财务信息、健康 信息、体检信息、契约调查）6、授权范围内的核保作业7、保单接收派发8、单证管理9、原始档案管理,1、个单投保单录入2、录入后的复核3、核保作业4、保单承保5、保单打印快递（外包）6、单证管理7、电子保单发送,分 公 司,总 公 司,新契约承保出单流程,理赔作业,1、理赔报案2、理赔初审/资料扫描3、理赔审核4、授权范围内的理赔复核作业5、理赔结案6、理赔查勘7、理赔解释,1、电话中心理赔报案2、理赔复核作业3、大额拒赔案件会签,分 公 司,总 公 司,理赔流程,客户服务,1、保全受理2、客户咨诉处理3、健康服务提供,1、保全核保审批2、电话中心客户咨诉受理/转办3、新契约电话回访4、健康服务提供（24节气养生短信、健康管理电子期刊）,分 公 司,总 公 司,续期业务,1、续期抽档及函件打印（交费提示函）2、续期业务督导3、续期管理周报4、孤儿单续期服务5、打印派递效力中止通知书,1、续期抽档及短信发送（交费提示、交费成功与否）2、续期业务督导3、续期达成月度报告4、制定业务激励方案,分 公 司,总 公 司,谢 谢！,