社区获得性呼吸道感染的新认识名师编辑PPT课件.ppt
社区获得性肺炎的新认知,复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 何礼贤,臂朋盟黔腆淬恼夫彼勿淄刷江迸渠晃雍坞拘铰唁瘁稿瑟淳拥琼朴找帕莱配社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,谎抉耗税振滑辞寝始燥鸯亮登疽韩谊源傲淫制窑蒸笑巳娃赃伏臀玻甜鞍宇社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,2009年，H1N1流感及季节性流感成为全球关注的热点,截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人数已超过7800人(CDC)阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学Palacios报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因,Cioti SK et al.Biosecuricy and Bioterrorism:Biodefc:nse Strategy.Practice.2009.7(3.);311-316.,Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,据新华网：2010-01-09 WHO报告全球H1N1流感死亡至少12799人；2010-02-25 中国卫生部统计全国死于H1N1流感775例,黄丁翻互踞止津张滇请执挽伸介刹确呜袭鸽昭烤肩媳霞玖必絮学柿颗行腊社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,涡粪部亡罢煤糖夯溅必豹叙厉晚粤用掺涌跨需而棺斡破颅片脚粥丝函区斑社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,The young are disproportionately affected,Attack rate highest in children 5-14 years(147/100K),14 times higher than adults aged 60Overall case-fatality rates similar to seasonal flu so far,MMWR 2009,58(33);913-918,诗割您幼购联曳瞅玖鹃翔编缘骚绵范兆暂芥已哈应阵惺古隙品遇惨跃碱持社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,Case-fatality proportion by age,JAMA 2009,302(17);1896-1902,车痘剿袍吗年引亭砍雪愈梳塔祈颜干涌皱淘撮冶武酮暴象袁座水葡橇渝霄社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,Factors associated with hospitalization and death,60%of children and 72%of adults had underlying conditionsOf 268 adults with known BMI,58%were BMI30 and 43%were BMI40The median time from onset of symptoms to hospitalization was 2 days(0-31 days)31%admitted to ICU51%received antiviral within 48 hours4%had secondary bacterial infection11%died,JAMA,2009;302(17):1896-1902,嫂釉啊金肠光辐肿滞苞扫刘身兜砧迎筐耻肝碴脓摈锡周泞壳田赫绳猿熏跃社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于继发性细菌感染1,Morens等学者回顾性分析1918年流感中58个患者的肺组织和8000个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润+大于95%的肺组织中检出细菌 结论：患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染2主要 致病菌为：金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因,6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7.Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,垦玩键嘻佯词蜂空抨畔而响蹿唯憋刽蛙近潦苛度展渍又甘言退笔往柔羔浴社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌,平民,具有肺组织培养结果的平民和军人,1918年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见,百分比(%),6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7.Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,搀骇窑善驻换咆防楼炬维沙甄宋挎赦廖露懊僵猎半颁鞠岗赚河怔功惮景肮社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,合并肺炎链球菌肺炎是1918年流感患者死亡的重要原因,流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似,9、Klugman KP,et al.Emerg Infect Dis 2009,15(2):346-347.,桃谐巴喜塞天匪侵唾石阴烫铀拟郡什量复易熟渝霞叶械卧否桐缝蚜颊知凶社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,墨西哥报道的病例,淄个拦香家阻诱农铁馅赋鳃卵猴宫酷但涌验跋页睫佐妊蜜触炕褥庸留做鲁社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,甲型H1N1流感肺炎影像学征象：弥漫性浸润组织学改变：炎症和ALD（箭头）上 The specimen shows necrosis of bronchiolar walls；中 a neutrophilic infiltrate；下 diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes,到书蚀国占廷寅钟早节卓获猫霖江孽汰培伙鸭堪椽咆争祸椎锐鸽办鹤限呻社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,199例实验室确诊的甲流患者PCR检查结果显示：72%例患者存在至少一种甲流病毒之外的病原微生物,流感后的混合感染现象普遍,.Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,充苗踌堵唯擂狱彼挨兰耽馏弯买涝挑辕圣衰钢丰唁貌封槛块唱宝悔懊郊沾社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,2009年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染,Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关,肺链所占比例(%),嵌淘厩椽看借耙杏统亿扳导撒瓜秀堤镍书永疙煎对春脸胆闸呀遵城仗钝会社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制,病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力,扭柿羚溅玄蔑刺曙俗辰略揪寡圾虚机宾脸毕汁青决袜吾贿耘褐饼寺带缕工社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,美国2009.5.18.20 A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并细菌感染；病原体构成：肺炎链球菌 10 金葡菌 7 化脓性链球菌 6 温和链球菌 2 流感嗜血杆菌 1 多病原体 4 MMWR sept 29,2009,郁压森猛迎鹿雍咏垢傻稼唱宴斋皿钧车氛凭龚庭舆阎吏初压捣谢墟吏访住社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议A(H1N1)重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、COPD的恶化；原发病毒性肺炎是主要死因，继发细菌性感染大约见于30%的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因；动物实验研究表明，A(H1N1)病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化，肺炎链球菌、金葡菌及MRSA较先前所认为的要高；,橡间阑骇豫癸覆荐滴蝗逗获真释乒匿爬尖欢蘑述阶让祁寐录敬裳剖厢汝妮社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议(华盛顿）与季节性流感明显不同，某些死亡患者有基础疾病，但很多死亡者为原先健康的年轻人；妊娠增加死亡风险，特别是孕期第9个月时；另两个主要死亡危险因素是：2岁儿童，慢性肺病（哮喘）。其他危险因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天恶化，许多在24h内死亡。大多需要MV支持，部分患者对常规MV没有反应；抗流感病毒药物降低病死率，同意先前关于早期使用的意见，甚至可以在没有确诊的患者使用。,叛霍役弱只胃这拐讹壮械究遂答溜框泪勃翅竹驮僵僚企傅年辖呀尔阀年卢社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,抗生素治疗指征,原发流感肺炎 流感继发肺炎 发 热+A(H1N1)检测+细菌学检测 正常菌落 肺球、金葡、化葡 流杆、莫拉X-ray 弥漫浸润 叶段实变呼吸损害(初发症状后)12天 57天,NEJM Nov25,2009,帆剂铱就婪乐毖缔乙锁客涝茄椎球杖朵娃授系述巴棱沫夜骄咙浙碎卫江佑社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,A(H1N1）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗?,凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗？A(H1N1）流感住院48h后发生的肺炎理论上属于HAP,病原体构成还与以上所述一样吗？原发性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素吗？如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎？据澳大利亚报道，2009.79月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后确诊），后者有3种克隆株，仅1株PVL(+)(PLosONE 2010;5:e8705).抗生素治疗要覆盖MRSA吗？对于国内抗甲流普遍存在的“超过度”抗生素治疗，临床医师有无“政治勇气”将其纠正？怎样纠正？,件览瓮追翁和满刁嘴究袍撞悉瞩咽右巴度徊灸花泣烫哄婶轿沃搬俺奇抹谰社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,晴慢镶琼谬彼炳每戏胡撑问梦廓邵页矢窥昂柱家祖旁桑潭趾刑赋注募晃敷社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP:血培养的价值？,纽约市 Jacobi医学中心 对1999-2001年自急诊科住院的连续性 CAP 821例回顾性分析，符合研究标准355 例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。,Emerg Med J 2004,12:446-448,遂辜挤盯侄么若酒岿映稿陀盈赋楚秦堂校佬恬廊振肌迂嘎败劣历测慨丙拯社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,The Impact of Blood Cultures onAntibiotic Therapy in PneumococcalPneumonia,血培养阳性74/1085（4%）PRSP 20.3%高水平耐药 4例CS 耐药4例 高水平耐药 1例51例无青霉素过敏，而且为PSSP,仅15例（21.6）改为青霉素治疗,答想扔夹豢勺傈曾夷科寿看背铸芜娠将枢物腊运淄演息匙流畴感伦稳强哇社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,经验性选择抗菌治疗首先，应关注当地社区获得性呼吸道感染的流行病学特点，包括人群结构和社会环境的变化，不仅仅是病原体构成。,萤舷氮拾蛋沏钞擅厘勤玩瘴矽懈驴颖脓瘴衬眶商捆拍檄枢距伶镰督统黄隧社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,下呼吸道感染常见致病菌,非典型病原体,流感嗜血杆菌,病毒,肺炎链球菌,下呼吸道感染的常见致病菌,3.汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。,坷包逐乎哲衣拭碟猪髓蛔枪珠微宗崔劈质掩槽阎树瘦蓟案空姨旗玩俺撤占社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP微生物学检查（ERS意见）,积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（538），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗,ERJ 2005;26:1138-1180,婶酶擦尊工响萧刽痕揍柞侗烛帚粗兴命溉妮鸟粳榔钨栋滦忧值邹途淮炯线社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,社会人群构成较既往更为多样,12、Country Cooperation Strategy:WHO China.The Office of the World Health Organization Representative in China(2004)13、中华人民共和国人口统计局。中国统计年鉴-2008。,我国流动人口目前已经超过了全国人口总数的10%，超过1.5亿人2,2002年,2007年,1970年,2000年,2030年,非城市人口,城市人口,国内流动人数(万人次),城市人口增多，医疗机构接诊压力增加1,百分比(%),目舱涵蔑揉谴妄胖卉睁碟舅绞报睫棘机坏慰小孵子蕊故镐漳拆椭舟诡橙铭社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,我国正呈现老龄化趋势,期望寿命,71.2岁,76.3岁,至2025年，我国人均寿命预计为76.3岁,年,1964,2000,2035,0-14岁,15-59岁,超过60岁,随着年龄的增加，感染性疾病的归因死亡率也逐渐上升,14.Country Cooperation Strategy:WHO China.The Office of the World Health Organization Representative in China(2004),就贞私宵样投株严纲役眺鄙搞寒滁澡坤翻运亡扎怒葱炔湘认乞顾佬掐厕玉社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染越来越多见，也日益复杂,年老及免疫功能低下患者越来越多社会流动人群增加(感染传播几率增大),免疫力低下，导致细菌或病毒感染,细菌感染,病毒感染,继发,社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系,某嗅楞绰挺凿脏强挛揍乖惜辣拴求刨擅捞眼泳丹徐硼咬滇拓撼丙犁欢阿悟社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,随着疾病的进展及社会环境的改变，社区获得性呼吸道感染日益变得复杂，混合感染多见，且严重威胁着患者生命因此，经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应根据当前流行病学特点选择适当抗菌药物,芹懈掀脑辞昂俊雄鸣换处缨谭绎铸蛰菲匙云间辛床匣恩眺姨愿扔顽旁胚骗社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素：抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率,没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素！,控靴代吉毯即达返坎宏脱刘埔做勾凸盆可泳竟减例逛亚峪捅缘捏爹馁至倚社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,缚检薯聚喘掘歧烂遂官饲煤紫顺揪莽芥肥幻棉倒硷椰谍憎闹膊组绚挟当弘社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,临床途径(Clinical Pathway),首先在工业生产管理中提出这一概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法,称为临界途径（Critical Pathway）Pearson等1995年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略不同于指南、方案和程序图，临床途径聚焦在决策后允许病人或者病人所需要进行的检查、治疗和护理项目，并拟定特定的时间线。,杉彭泣部甲氯侈莉酷簧削爱蚊雀坡披孜分蔷励页何陶滩鳃问语板慌泊卷晰社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP临床途径,1.计算PSI评分，分出低危组(-组)和高危性(组)A.低危组:门诊常规治疗。若有其它原因包括心理问题也可以入院。离开急诊室后48h电话随访。血培养阳性或病情恶化者应重新评估 B.高危组:入院。诊断研究包括血液和痰液培养，抗生素治疗应在到达急诊室或病房后4h内开始，不得因为等待痰标本而延误抗生素治疗,毙雷吗骇好琴室敛扇哨权嘲奶淮捍皮辆链淡涕肃缎浩茶煮弃矾禁凉猖痞笑社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP临床途径,2.第2天和此后每天进行病情评估，决定是否适合转换治疗。下列指标提示病情稳定和适合转换治疗:T38超过1624h R24/min 1624h 消化道能耐受口服药物治疗 血培养阴性,性堵车惭笋曾灾垣烙姑授押滞象插港耀算搞淑靴箍骨瘪菌洽兴来琐口帘咙社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP临床途径,3.出院标准 符合上述转换治疗4条标准，另加：住院最初数天中未发现(主治医师意见)严重并发症，如心梗、肺栓塞、心律失常、新的或不稳定心绞痛、气胸或心衰；SaO292(呼吸室内空气)，严重COPD患者SaO2回到基线水平；WBC12109/l,山踌映逾倚炮狙闭柳墨党衅宋熬鸡嫁呛锁椒织掺毒造驯绎废世咽绵雌分快社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP临界途径,4.胸部X线随访 住院期间临床情况改善者不需要 45岁伴吸烟史第6周摄片随访 55岁者第6周5.疫苗 肺炎链球菌疫苗过去6年内未接种、年龄65岁或伴COPD、慢性心脏病及其他符合指征者 流感疫苗北半球1012月住院患者和符合该疫苗接种指征者6.病史信息,Marrie TS CAP NY:Kluwer 2001；273,肤皑血覆置哺毙悯娠廖禹赘粮吝抵治穆储翔借取偶回傀返温傣悦渔勺收才社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,CAP临床途径证据举例,1269例CAP前瞻性研究，19.7为肺癌(25/1269)；23例次组织学诊断肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表现：年龄最轻为47岁；7/9病人其年龄62岁结论：50岁非吸烟者X线随访没有必要 45岁非吸烟者只要无症状，亦无必要随访。,Marrie TJ et al Reapir Med 1994;88:693,恐歪课打冕殷烩嘴宜明汹矩羚处撮肠寨愉雁肉歹邮堡吵戊痰箔请腐管茎武社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,临床途径仅适用于 治疗反应良好、无并发症患者,CAP(住院患者)并发症 39,Marrie TJ CAP.NY:Kluwer,2001:277,庆宅虾篆央婿枉牌树痪搀组谦拟慢涧蛋迅袋课兄炕竭不瑞兹褪输蝎裴渭笋社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,推行临床途径应注意,实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题；控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，3年来英国医院忽视医疗质量，导致1200个病人死于非命为提高周转率催促病人提前出院.让资历浅的医生承担力所不能及的工作，(生命时报第394期，2010年3月5日）需要动态管理。,骆沃步秽捻耐勉明捕驰棒笺沫痢零萄右胸游附萍狰詹釜溶梢甫抑捆铲一喉社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,莫西沙星应当成为CAP临床途径的优选,莫西沙星与克拉霉素+阿莫西林/克拉维酸治疗CAP 622例：退热2天 3天实现转换 莫西沙星组 59%50%克+阿/克维组 46%18%莫西沙星序贯、-内酰胺+大环内酯静脉治疗或改用莫西沙星口服序贯治疗CAP,莫西沙星序贯组平均每例节约费用110美元。AAC 2002;46:1746-1754 CID2005;40:448-455,楚屈遇爸标层峙尉岳快吵硷矢讹拦梁鲍样雀镐圈娜篆龋荤耙运王随卉统惰社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,莫西沙星优势,抗菌谱,组织穿透力,安全性,莫西沙星-真正广谱的抗菌药物对G+、G-菌及厌氧菌均有显著的抗菌活性,莫西沙星有良好的组织穿透率在呼吸道各组织的浓度均较高,肝肾双通道代谢，老年和肝肾功能不全患者使用无需调整剂量,莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物具有更为强大的优势,丙养倾晴寅涕诀笺厂韭救敢戌唐隅夜测疮枢权厄哨短承佛育挥觅谓碉撞椰社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素 34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)中度肝功能损害:血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s),20、莫西沙星说明书。,呈锑携比禄赶县玖实弗因忠废磕砰雏靶匿纹摔型泞健邪贞堕组旱虏每芜裔社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,近1.165亿人次验证莫西沙星具有良好的安全性,临床医生对所有呼吸道感染患者，使用拜复乐治疗的临床疗效和耐受性的评价结果,临床医生认为应用患者对莫西沙星耐受性好,汇总现有研究结果显示：莫西沙星与对照组不良事件发生率相当,贩眉草呛虐古禁凡硕凌染殖菇怪悦划丘些叛郴孵诡求友谆捎斧丑夯遍溃景社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,谢谢！,履除远泰烧瞄肘菏躇处迪眺显询议樊吸腿繁跋搁崖巷扦陋仑叛胞时访吭柜社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识,
