真菌感染的诊断与治疗名师编辑PPT课件.ppt

深部真菌感染的诊断与治疗,濒框筑姨颂龙腾区曙专难帜囤粹娃掠铝莫胆末迷茸碰灶沟肪枝紫铡塘颖亭真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,真菌种类,念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型曲菌类 曲霉菌属双相型真菌 组织胞浆属毛霉目 毛霉菌属,生物学分类,临床分类,白色念珠菌非白念珠菌 热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型曲菌类 曲霉菌属其它少见真菌 组织胞浆属、毛霉菌属,帅什恳披卑筛李拱绎癸趣衬嚎右著壤纹剖专汛亿瓷扎本赘翅梨陷缀炸绳蔼真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,北京协和医院深部真菌感染菌种分类,徊刮棍咨辆凄奎批谐刺钩寂踌氧茄诱逊明旱喂院微响茬旋烤星旦绎克敞姻真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,真菌感染的特点,“二高、二低、一快”院内感染率高、死亡率高临床诊断率低、实验室诊断率低病情恶化快,蚌媚聪现锦赛优迅袒滦庐瞧君冬警妇凶芹酪嚏磊爪垄捎端少潭岂姜鲍监副真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,院内感染的7.5%肿瘤病人发病率为8%严重创伤、烧伤病人高达16%,高院内感染率,涣铝店陇寓护曝驴拔鹅溢矮祷戮臂皑熄屉沽拭广武棕墨雏呈掘从铰蛤蒋凹真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,Edmond et al.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244,Nosocomial bloodstream infections in hospitals in the USA重要致病菌流行病学监测和控制（SCOPE）计划 1995-1998,发病率和死亡率高,思督械驯沏瞅堆绽拒嘱馁琴颁痪馁伶理警铱贴韧薄碘隧垛吾碳施陶华砸墅真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,高死亡率,深部念珠菌感染40%，（55%-70%）白念珠菌-49%热带念珠菌-44%光滑念珠菌-44%近平滑念珠菌-26%侵袭性曲霉病可高达50%100%。,加拿大1992年3月-1994年2月 14家医疗中心统计结果Rangel-Frausto MS，et al。Clin Inf Dis1999，29：253-258,壮刮疫赤须钱谆囱瘟辅抛跳妆卖奠报掏剃郡故移茸畸疲贯待狰颓镁尼反泞真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,临床和实验室诊断率低,约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。,Carlson R.Oncology Times Jan,1992;16,17,45Holmberg K.Meyer RD eds.Diagnosis and Therapy of Systemic Fungal Infections.Raven Press 1989:36-46,涡裂强典撮府之散墒伤衰甸叹户旁惯屹须膜流破野藤谅讼茬譬姐具瞎宝氛真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,病情恶化快,念珠菌血症患者在做出诊断后48小时内死亡率40%患念珠菌血症两天以上患者死亡率78%,Nolla-Salas J,Sitges-Serra A,Leon-Gil C,et al.Intensive Care Med 1997;23:23-30,庞郝拣觅揍蛹符搏银郡南搓韩礼贡酉妇刹僵憋咨物伐牌柔开十菠料车儡卷真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,常见深部真菌感染分类,肺部感染1、肺念珠菌感染2、肺隐球菌感染3、肺曲霉菌感染（1）曲霉寄植(肺曲霉球)（2）过敏(变应性支气管肺曲霉病)（3）侵袭性肺曲霉菌病血源性感染1、肺念珠菌血症2、肺曲霉菌血症其它脏器感染中枢神经系统、泌尿生殖系统等感染,哑豺津详哉饱秃堑牵拐祥效嘿惋组缆带阻诌叉于脯储话则善侩抱恰蠕殆熄真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺念珠菌感染,现状病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加（其中热带第一位，克柔、近平滑增加）途径：内源性为主（正常菌群）,舍托妨榔前播佬僚帘茎顿赃贤鸦豆谨死晋芦遣钦榨冒数傀绸拉牵熄蹄默缚真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺念珠菌感染,临床表现支气管炎型：全身症状轻，咳嗽、粘痰、口咽部及支气管粘膜点状白膜、双肺罗音，肺纹增强肺炎型：全身症状重，粘液胶冻或脓痰、双肺病变过敏型：可有哮鸣音,镣薯罚履侣草坚派备俄彤铱瘤搭纫破皿槐土咆滦揪煌茄移基堡萍攘亢攒硒真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺念珠菌感染,疑诊危险因素：长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、接受放化疗患者出现肺部感染原有肺部感染经抗生素治疗无效或好转后再恶化胸片或CT肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或园形块状影不能用细菌病毒性肺炎解释者,限凳缆提套蕉显柄假执观咎箕婆只祟腿能蒋葱素顾肆魔际纸收吮会登峡腿真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺念珠菌感染,诊断依据咳嗽、粘液样痰或胶冻样痰，粘稠可抽出长丝，偶带血丝口咽部见点状白膜，肺部可有干湿罗音胸片CT小片状或斑点状阴影，部分可融合痰连续3次培养同一菌种念珠菌或直接镜检大量菌丝芽孢或下呼吸道（环甲膜穿刺或经纤支镜）培养阳性,友妹鼻砂锰霓况晰梦逞侥栋屠捷般堂翌瓢噎濒嘘汛堡心猿跃沟逞究赦昌堕真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,气道分泌物中分离出念珠菌菌意义,念珠菌是人类口腔正常定植菌，正常人有20%-55%的分离率痰中阳性提示定植感染可能：免疫功能缺陷，警惕口腔炎、食道炎甚至血症可能有危险因素者非白念珠菌阳性意义更大经PSB或BALF定量培养意义更大,委险举陈脸淘弃滇披挽掀递庭幸昧许圈留垢熬凑窑脑制氟东郝琢隘芯现要真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺念珠菌感染,治疗治疗原发病，去除诱因加强支持疗法，提高机体免疫力抗念珠菌药物使用,旷韵姆粱涨朔末挡城接垛乒敞要龄挠碎授赏愈聂恶舒养败古估蔗睫廊纠叶真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,前10位的酵母菌对氟康唑的敏感性,菌名株数SSDDR%白念珠菌 38833 98.40.70.8近平滑念珠菌 262893.84.41.8 热带念珠菌 299092.54.92.6葡萄芽念珠菌 27493.43.33.3新型隐球菌 68889.14.86.1念珠菌属258381.210.78.1季也蒙念珠菌 36578.612.98.5其它念珠菌115875.311.313.4光滑念珠菌561165.520.114.4克柔念珠菌1206 17.731.150.7,“全球抗真菌耐药监测”研究项目,盈歧劣瀑哪盎赔攘郭畴铆剂腰狐餐潜柄窒珐猛耻荫驾遁波飞功顽业蕴贺皮真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,氟康唑解释标准和相应的最小抑菌浓度,SSusceptible SDD=SusceptibleDose Dependent R=Resistant,橡棺酮动纶恬核贝雄渣划正复甥罚肝诧餐恐赠裕踪紧闷封绍首无怨恳麓稚真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,A,AUC,血中浓度MIC,时间,AUC,曲线下面积,AUC/MIC是氟康唑疗效预测的最佳指标，即使药敏试验提示耐药，也有48%在增加剂量后有临床疗效,浓度依赖性抗微生物药Cmax/Mic or AUC/Mic,蓝仙吭懈忘补都删谈舷恐邢称骗纺勉苍宫处踪优遭奈蜜颧写廖差阑浸总擦真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,对于氟康唑来说，AUC就是每日剂量（以mg为单位）AUC/MIC50提示治疗菌血症有效；25对食道炎有效故如MIC为4mg/L时，菌血症需氟康唑200mg/d，如MIC为16mg/L时，菌血症需氟康唑800mg/d,寐岗惭高巩驱尸仲赠默坪蛔们填烃实秸赴惑篇耶只缨痘肩偿儿洗曹摧心崭真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,现状由新生隐球菌引起的亚急性或慢性感染临床症状非常不典型发病率有增加趋势与基础疾病有关，但也可见于免疫力正常者,殷鲤媳呀箱泼忻吨柬车眩缠鼓贰讲览蹬火锥帕英骚窑角桩烃担蓄形惹纂仲真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,特征鸽粪是最重要的传染源免疫功能与病情相关正常者可仅有放射检查异常，易误诊免疫低下者可全身播散，肺部为其它局部表现之一，甚至呼吸衰竭,嫉股晨迁烘筋傀泊遍俺氯藩撬跋涩渐玻屋絮竭戚唐她溜狼径需掉艾眼缉廉真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,发病情况免疫功能正常：年发病率0.4-0.6/10万免疫功能损害：如AIDS发病率6-10%高危人群AIDS患者长期肾上腺皮质激素器官移植恶性肿瘤糖尿病结节病慢性肺部疾病：如COPD,炕蚊谷喇谅身穗镭安扯潍菇芋揉测咎纷捌甫三暗纤淳范谈全暗炕碧寐绣崇真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,临床表现无症状：多见于免疫功能正常，影像学检查偶然发现慢性型：隐匿起病，可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、盗汗、乏力、咯血、或体重下降急性型：多见于AIDS者，高热、气促、低氧血症，类似于PCP,装痊息钧签赣疥纷伺朱掣曼峰捐歉泛搐蛮帅菱榆镊嘴展货嗜渭社洼咋授坷真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,影像学表现结节状或团块状：一半左右，可单个多个，可单侧双侧，常位于胸膜下，直径1-10厘米，多见于免疫功能正常者肺实质浸润：可单侧或双侧，占20-40%，多见于AIDS者空洞性病变：约20%，空洞内壁一般较光滑，呈局灶性空洞胸腔积液：常伴胸膜下肺部结节肺门淋巴结肿大，类似结核，但无钙化间质性改变：毛玻璃样或微小结节损害，类似粟粒型肺结核,扎兰椒于展蕴陀拙烯绵晴念裤甫的焙共哎赁栅哎眯静安寿褐淬桶霖咱帮弥真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,诊断痰涂片或培养：阳性率较低组织活检或培养：价值大免疫学检查：检测隐球菌抗原,罐冈霹迎端视弧鲁耍坑赐涤琉丘途安砌讳痔叔汰类贝铀点政六妈泥瘁渐筐真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肺隐球菌病,治疗药物治疗免疫功能正常者 1、无症状：观察或氟康唑3-6月 2、轻中度：氟康唑6-12月 3、重度：按中枢神经系统感染原则处理免疫功能低下者 如HIV可能需长期或终身治疗手术治疗 不推荐常规使用，但多作为鉴别诊断用，术后应用药物治疗，否则易并发脑膜炎,镣帜替苟具腰参枚织踏竣蛙裂附军哭椭怪剐唐勉砷聪蹋肤筒铰律屠沾镍优真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,侵袭性肺曲霉病危险因素,外周血WBC10天体温38或36,且有下列情况此前60天曾出现过持续10天以上中性粒细胞减少此前30天曾接受或正在免疫抑制剂治疗有侵袭性真菌感染史AIDS存在移植物抗宿主病持续糖皮质激素3周以上严重慢性基础疾病创伤、大手术、长期ICU、长时间机械通气、导管留置、全胃肠外营养、长期广谱抗生素,媚湿造迹厩荷件松股柠再才晓齿西煌枫舷困拘力绥肆缨蔗烂引紧脊鉴锑核真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,侵袭性肺曲霉病临床特征,持续发热4天以上，积极抗生素治疗无效咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难以及体征影像学特征：部分出现早期胸膜下单发或多发结节或斑片影数天后出现晕轮征10-15天后肺实变区周围坏死液化而出现新月征或空洞微生物或组织病理检查合格痰培养2次阳性下呼吸道分泌物阳性组织标本出现曲霉丝或培养阳性,搓官赋鞍场篷站躺常台镊鹊决矾稳乡隙婶醇益史或廖帧朋燕植詹发辜榜擂真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,气道分泌物分离出曲霉菌的价值,取决于基础疾病白血病/粒细胞缺乏者（+），诊断侵袭性肺炎阳性预测值可达80%-90%中、低危者，如广谱抗生素治疗、营养不良、肾移植、长期激素、HIV，阳性预测值稍低，10%-30%多种危险因素增加感染可能性结合临床表现、影像学检查直接镜检与培养相结合,畸衡曹坷凿胸颖拨辞剑舞锥屏胆叼是戏垂归服窿蛰归捏裁咖讹孜证点募抚真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,侵袭性肺曲霉病分级诊断,鸽层祟检饵篮涉误直润乾腺凰酞仓添衍兽粮戒皮宁相剖孤金河波疤蓝吹拓真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,侵袭性肺曲霉病治疗,敏感药物：伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素、卡泊芬静疗程：至少达到肺部大部分病灶吸收、空洞闭合,嘿窿倡骡殷颊汝汹雍毅贵萍谱牲血攘击筒拐经虞茁秆露伸金茎九碑列梦溢真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,口咽念珠菌病,白念珠菌,导管相关性念珠菌病,白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌,肝脾念珠菌病,由门脉循环引起,系统性念珠菌病,由胃肠道播散,白念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌,白念珠菌,念珠菌感染途径,昂策蛮谐屑嚏媒储荆摘万孽智地职溜杰您鼎沟拍碑湍晨腻记先慨委胎械罐真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,念珠菌血症菌种分布（1992-2003）,%of Isolates by Year(no.tested)1992 1995 1997 1999 2001 2003Species(235)(332)(413)(320)(2770)(1715)Candida albicans 44.3 53.3 54.0 54.7 59.8 65.1Candida glabreta 16.6 20.5 15.3 15.3 16.4 14.2 Candida parapsilosi 21.7 9.0 18.9 10.3 10.7 9.3Candida tropicalis 11.9 11.4 7.0 11.9 7.9 6.9Candida krusei 2.6 4.2 1.7 2.8 2.7 2.7Candida lusitaniae 2.1 0.6 0.0 2.2 1.3 0.4Candida guilliermondii 0.4 0.4 1.9 0.9 0.6 0.3,Pfaller et al.Clin Microbiol Infect.2004;10(suppl1):11-23.,平模宏堕驻帧蛰媒褐裴仰寓撒裸甸乞恰淤粒贝晨棠伍塘熊效驴狠课缆继傻真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,%of Isolates by Species No.No.Region Sites Isolates CA CG CP CT CK OtherAsia-Pacific 17 441 73.5 10.2 8.4 3.9 3.2 0.8Europe 40 775 57.6 12.9 14.1 7.5 3.4 4.5Latin America 18 560 46.6 7.5 17.1 21.3 3.6 3.3 Canada 8 623 58.9 20.1 10.3 5.9 2.4 2.4US 167 683 54.4 18.3 13.2 9.6 2.1 2.4Total 250 6082 55.9 16.2 13.1 9.6 2.5 2.7,Pfaller et al.Clin Microbiol Infect.2004;10(suppl 1):11-23.,不同地区念珠菌血症菌种分布,陋厉误腋目妊冈桂帆友中阑投耕肉榆讼脏倦气险怒嚏溜怪洞偏蝴谁酚术娠真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,侵袭性念珠菌感染的危险因素,使用3种抗生素 广谱抗生素使用4 d入住ICU4 d机械通气 48小时 APACHE II 评分10腹部手术中心静脉插管全胃肠外营养（TPN）组织损伤或坏死,粒细胞减少免疫抑制化疗放疗癌症（尤其血液恶性肿瘤）皮质类固醇使用 糖尿病念珠菌定植 2 处念珠菌尿(105/ml),APACHE=急性生理和慢性健康评分Edwards.In:Principles and Practice of Infectious Diseases.1990.,划清茶哪柑琶洪族花走爬板范示虾缮架裕翌漆咀膀燃劈竿氰握戍叼棚炒蛆真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,可能疑及念珠菌感染的临床迹象,对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮不典型的肺部浸润,原因不明的肝功能衰竭脓毒血症或菌血症不典型的症状干咳或哮喘发热皮疹肌肉酸痛不能解释的长时间低血压（收缩压h）并且对扩容复苏无反应。,歇避饮酝募禁集歹题淳唆疏蛀英诲券哀惭呼锤篇雇糕赛洼蹬彻棍粱述掺冯真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,早期经验性治疗的概念,对有高危因素，并根据其临床症状和体征，高度怀疑为真菌感染的患者，在未获得血或其他标本培养结果之前，即开始进行抗真菌感染治疗,Solomkin Js,Flohr AB,Quie PG,Simmons RL.Surgery.1980;88:524-30,掂枕浑滚中时倾指甲宅发志遇更猜塞蝎灼参荧儒留凋皿甭烙斑袁誊阅坪奄真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,早期经验性治疗的意义,念珠菌培养困难考虑到危重患者的真菌感染死亡率很高，等待确诊而延误治疗，常导致患者病情明显加重。当临床提示可能或可疑念珠菌感染，特别是抗细菌治疗无效时，即开始早期经验性使用安全性良好的抗真菌药物治疗,鱼教驮奉填锰屁筏懒浙诈织葛躺菩怕羽叭膜滴纷驯妒栖麦值疆赎统贵宴撼真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,临床开始早期经验性治疗的指征,新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热伴白细胞除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染更换抗生素，疗效不佳（抗生素种类不影响引起真菌感染的种类）高危患者痰液，尿液中发现真菌的菌丝及孢子高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌,顺指迟伸邱拓刹藕谨惠堑叉循滁钩粪运希湍蝇袄隙倪桓团飘扔竿档历倪瞧真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,对于氟康唑来说，AUC就是每日剂量（以mg为单位）AUC/MIC50提示治疗菌血症有效故如MIC为4mg/L时，菌血症需氟康唑200mg/d，如MIC为16mg/L时，菌血症需氟康唑800mg/d,念珠菌血症治疗,才休岔欣估乳蚜瓣压拌仑葫贺淮赏铆像起竹泄纽杨沟僳泵曳皇任凋课炮嚏真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,关于预防治疗和经验性治疗,大多数专家不提倡预防性用药的提法，理由：价格，副作用，诱发耐药，对死亡率的影响预防性用药：无证据支持，为预防感染而使用药物经验性用药：有高危因素，根据临床经验判断有可能出现真菌感染而应用药物,咙袖烧闷披推只讫吓胎裴沧郭椎趣霍浙绥珍丰崇寿筐捌瞥秃坟荤苑勉品闲真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,预防性应用抗真菌药物的情况,骨髓移植：使用氟康唑能降低器官播散性深部真菌感染的发生率，总死亡率降低Goodman JL,et al,N Engl J Med,1992;326:845-51Slavin MA,et al,J Infect Dis 1995;171:1545-52 而伊曲康唑预防真菌感染没有明显改善，不能降低死亡率Boogaerts MA,et al,Mycoses,1989;32(suppl1):102-8Thunnissen PL et al,Neth J Med 1991；39：84-91,损霉琼波罚株碧放召嗜弧汤砾砚刮答织栽剧需掂舶裳淌暴吸敲灌诞演致雁真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,预防性应用抗真菌药物的情况,对于有高危发生真菌感染的肝移植病人，应考虑给予氟康唑预防性系统治疗（手术之前或之后）Collins LA,et al,J Infect Dis,1994;170:644-52所有肺和心肺移植接受者，在移植手术之后都应接受氟康唑预防至少10-14天，以保护支气管和气管-支气管若在肺移植后经常发生曲霉菌感染的医疗单位，可在手术之后的头10-14天使用具有抗曲霉菌活性的抗真菌药物,垣畜呸安硝悔赵条钙十摊嘿苑蓝园详衙貉损优沧粪弛拓历雷题足训纸闺卉真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,抗真菌药物,多烯类1、两性霉素B：多数致病菌，但不包括放线菌和土曲菌2、两性霉素B脂质体3、两性霉素B脂质复合物4、两性霉素B脂质分散体,淹坐席旋络钙问踏赃泛裙蚜供酞驴往建卒广洋膨嫌沟歪堵球潦抵绍歪龄漠真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,抗真菌药物,三唑类二代Fluconazole 氟康唑：对多数念珠菌和新生隐球菌有效，对光滑和克柔差，其它无效Itraconazole 伊曲康唑：增加对曲霉菌有效，对毛霉菌无效三代Voriconazole 伏立康唑：包括光滑和克柔的念珠菌、曲霉菌、新生隐球菌有效,葱现淮纺霉抄重慕庙喧痛抄拘饰迂岛辉谱寻嫉韦呈锐瞎梯猩拙吁凛搁配闽真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,抗真菌药物,棘白菌素类（Echinocandins）1、Caspofungin(Cancidas)卡泊芬净已上市 对念珠菌、曲霉菌有效，但对新生隐球菌和毛霉菌无效2、Micafungin（III期临床）3、Anidulafungin(II期临床）,挫讶谤吕淖封弟男推戏箱畸枢冻钟摔疟柬懊硅锻云挡坞粹碑崭雌捏瘟匣军真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,细胞膜功能或通透性多烯类:Amphotericin BAmB lipid formulations(ABLC,ABCD,LAmB)NystatinLiposomal nystatin,麦角固醇合成，影响细胞膜吡咯类:FluconazoleItraconazole VoriconazoleRavuconazolePosaconazole,细胞壁合成棘白菌素:Caspofungin MicafunginAnidulafungin,核酸合成5-氟胞嘧啶,Sordarins Protein synthesisPradimicins Mannoproteins,Reprinted with permission from Georgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright 1994.American Association for the Advancement of Science.Courtesy of Kieren A.Marr,MD.,抗真菌药物结真菌的作用靶点,园耳间妹盯步萧型月彻糜辰谗画撒瞩代命表们羔昨讽溶埠辽斧妹柴耘懒透真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,伏立康唑,抑制真菌细胞膜中的14-甾醇去甲基酶，影响麦角固醇的合成抗菌谱广：念珠菌属、隐球菌属、某些丝状真菌、曲菌、吡咯类耐药非白色念珠菌（MIC血浓度，不能经透析清除,北佛狂联亦膘疟炊歼沉掠塔颅硬元醉甄摇辱勾蚜朴册絮瓦茶呵闲贸抗止烽真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,Voriconazole:Excellent In VitroActivity Against Candida(N=6970,overall MIC90=0.25ug/ml),Specise N MIC90%SCandida albicans 4195 0.03 99Candida glabrata 949 1.00 92Candida parapsilosis 814 0.06 99Candida tropicalis 597 0.12 99Candida krusei 131 0.50 99Candida dubliniensis 88 0.03 100Candida guilliermondii 85 0.25 98Candida Iusitaniae 58 0.015 100,Pfaller et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1723-1727,腮撞姬纸里沸硬煽汛堕苯纬蹦晃忿瘪紧销世撞绍劈胃魄萄趁逼拷逢儿衔寸真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,In Vitro Activity Against 382 ClinicalIsolates of Aspergillus spp,Agent MIC%1 Caspofungin(MEC)0.06 98Posaconazole 0.5 98Voriconazole 1.0 96Ravuconazole 1.0 96Amphotericin B 1.0 91Itraconazole 2.0 83,N=382,Aspergillus fumigatus(257),Aspergillus flavus(30),Aspergillus niger(29),Aspergillus versicolor(21),Aspergillus terreus(16),othe Aspergillus spp(29),Diekema et al.J Clin Microbiol.2003;41:3623-3626.,峡丁苦裳跟辞侮陵序梧七喧梦熙鼎腊年匪粗埃易订积牌九调淌番拇啮早蒋真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,伏立康唑,适应症：侵袭性曲菌病，其他真菌病（足放线菌病、镰刀菌病），经其他药物治疗无效或不能耐受者不良反应：视觉异常12%；肝功异常13.2%；皮疹18.4%其他：发热、头痛、幻觉、恶心、呕吐、腹痛等肾功减退者不宜用注射剂，可口服；严重肝功减退者减量,瞬异极仍硫默庄贞肌路岸且置湃魁褐蛾羊孝芹惨狡愚啪黑怔喧翁抢养浅妒真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,卡泊芬净,抑制真菌细胞壁中-1，3-D葡聚糖合成酶，影响细胞壁的合成抗菌谱广：对白色念珠菌（包括耐氟康唑的白念）、热带、克柔、光华念珠菌作用强，对曲菌属、卡氏肺孢菌具有抑制作用。对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌等无作用与其它抗真菌药无交叉耐药性；对人毒性低；正常人或患者给药后耐受性好贮藏运送复杂，需低温冷冻，影响了适用范围,批育屈朔溢旋腻市帜抨瘴搂铅挣搏传埂趴痴夏挑产纱乳拧忠钢抚庙坑标锋真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,粒细胞缺乏及BMT病人的真菌感染,危险因素 常见疾病粒细胞下降 口咽念珠菌病淋巴细胞下降 侵袭性念珠菌病 25%体液免疫不全 侵袭性曲霉病 30%皮肤粘膜屏障破坏 组织胞浆菌病皮质激素 球孢子菌病广谱抗生素 接合菌病,隐球菌病,狞氦阮蟹炳磁腹益斩录座够流耍锅切颜豌卫绩晦煞臻撑载诈齿鸵望倾甸砖真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,肿瘤及器官移植病人,致死性真菌感染白血病 30淋巴瘤 15实体肿瘤5骨髓移植 白细胞下降3wks 57%肾移植 5-15%,各种真菌病的发病率念珠菌病 44-80%侵袭性曲霉病20-40%接合菌病 少见隐球菌病 少见透明丝孢霉病 少见暗色丝孢霉病 少见,磊七虐渍阅拙尽竭芯崔滋辣汛株挖忠视芽甘溢攘蜂势跺洒禹世戴概芽反医真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,艾滋病患者的真菌感染,约占艾滋病患者死因的1/3念珠菌感染:40-90%(口咽、食道、肠道)隐球菌脑膜炎:3-33%肺孢子虫病:30%侵袭性曲霉病:5%马尔尼菲青霉病:流行区：泰国、广西组织胞浆菌病，双相真菌感染:流行区皮肤癣菌病:20-90%(甲癣等),挟鲸肺绽潜仑蜀钝叙颖断恼徒赌矿释节沽凶絮茶悍恕绝元余攻犊呻襟颊浙真菌感染的诊断与治疗真菌感染的诊断与治疗,