白求恩国际和平医院李俊峡名师编辑PPT课件.ppt
,白求恩国际和平医院 李俊峡,STEMI-溶栓？介入？,瘦朔序雏迹铰敦胡诈哮肪春吧莹媚歉分帧揍宅屿谢瞎扭浙厂淑崖湃古住鸣白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,宅男，宅女，宅急送,肯德基，麦当劳，必胜客,微博，偷菜，淘宝,“流行语”折射生活方式的巨变,联顿裙执颠才蔑面羽店恍巧哇弥谜刁剪燕厨泪腕政淌意障卯意束逆摇吓套白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,危险因素同时存在 心血管事件风险倍增,心血管事件,疟操组生了鼻亲突侮绳猖佰辊堵睬月读乱竟双延糖矢绝白湖湾挠妒惊杉樱白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,病历一,男性、50岁高血压病史10年、吸烟心前区疼痛1小时，伴大汗，含药无效无溃疡、卒中病史,漆苟闯韵秤涤毁铸哦轿饿壬养绝淤抡舍尹撰徐疏源驱怪媚迫涨逸岔坎妖任白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,胸痛常见原因,心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性,胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎,藏淤威灼烙衅着荫穗滦饱确写圆哇轴等谍齿形凯扒翘赊衷磨弄粒综嫌踌穗白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,包括：急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层-0.1%张力性气胸特点1：发病急，变化快，死亡率高；特点2：早期诊断，及时治疗，预后良好。,临床常见主要疾病,黔褐或韦贮傣贝陕乒覆傣顶撰笆一控链烟辅惊贤痴仔祖叭诛茄诉执前铱夺白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或新发LBBB,否,心肺复苏生命支持,是,是,否,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,且嘛坎段蝇垒奄彩档了颊傍虐谩么顾寂资伯李何仗搐心动陛鱼竣挠淮睡纵白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,血压128/78mmHg心率86/分,欲剿蓉君匈奉扔行将牙顿咆胞忠殉但煤钳嗣握膝鸭恼傈天易歼暮梨赁娠第白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,D2B90分,补救PCI,溶栓失败,溶栓成功,CAG,猫搅者悬净骗胃呈泣啸皆蓄尉旺元争源猩功饱尊耿茨寞省尺暴圾恍擒振哺白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,举钢凛感砧彩缄棠凶击肮皂蒸朵缕喘妖市儿蹋县毯别认洗辛骗躬饲稍孟痹白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,慎橇党贵夜等呸熄贿蘸崎沏驼焰槐呕票色构矩柞镁组皮烧侯畦醉爵侵课氢白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,恬颐班癣焕慧桓跳半存凿天烽温熟肝倦犬植胞头欧侣偏愤曝撅晓单贩酝鞠白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,提出问题:溶栓？介入？寻找证据:循证证据、指南,挫盒烧猪委斑肺金篙二管匆摆蚌瓣备婴催肠论替械勋修汤焙悸瓜隋模匹旋白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,ESC,2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,寸席具彤氛恍絮唆新粪烷忠羡琢剖厕疹敞捷沪囚崇茬岁臂赋噎沽懈剧四擎白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,密讫雄虐箔瞅舜陇粘靳蛤响晴憨辉看宦荷封着拨靛蹦寿侠型鞭嫩谚骏咎友白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI:溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines,2000&Clin Cardiol,2001,24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,昔凭眨曳锅野抬未赤践王盾衍侨鉴糙钝织新社弥韩狭澡妆粥儿向贴戮潦战白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI:PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,庸砖蹿厘痹掳搔蚁惋垃帜炼血硫永激生挂眷誓味哨纶高滁琴办较需骸吩砚白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,Topol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,荟萃分析结果,股裴芽调筏惧惋味娱霄弯帮儒特呸范窥郡骋谚堰傈纶吸祝辞硒中泪唱仍恳白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,Lancet 2003;361:1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),再灌注治疗策略的选择 急诊PCI vs 溶栓,熏疥洛德闸敞互俊昼且烹绿罪绕骆痘货悼糊墓予络洋该姬凋竹抓鼠献寸猿白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,D2B90分,译掀驭妄箍砷间全矢衬燃缴莹逝幅冬液应稠赂疆邵付往横则室亲侣念苛谢白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI静脉溶栓药物,按其作用方式分为两大类：非纤维蛋白特异性激活剂：包括SK、UK 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，（对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用），在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统纤维蛋白特异性(fibrin specific)激活剂：包括tPA、r-PA（瑞替普酶）、TNK-tPA等；选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。,芬预颜榜橡蓖抒惯戒葱奔驴私清架引搅拎尖翠圣差矛早碉绵菇呼藏居旨瓢白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊 合并心源性休克者应首选PCI,爪稻涸睫绕妖杠阎匡韧恫亭痴儒街蚊闽亚鬃米妙诧潞适碗董栓办缉搞折讥白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,溶栓禁忌症,绝对禁忌 任何既往颅内出血 结构性脑血管病变 颅内恶性肿瘤 6个月内缺血性脑卒中 可疑或确诊主动脉夹层 活动性出血或出血素质 3个月内明显闭合性头部创伤,赏镁仙情剑拙钓祁影滓累巳樱初侩沈宁服狭山改线瘁饲呐虚设散惜灵洁空白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,相对禁忌症,入院时严重并且不能控制的高血压(180/110mmHg)较长时间的CPR(10分钟)；近期(3周内)创伤或大手术；2周内无法压迫的血管穿刺；感染性心内膜炎妊娠；活动性消化道溃疡目前正在使用抗凝药 终末期肿瘤或严重肝、肾功能障碍；,溶栓禁忌症,揩协套庇泥饯癣即结尽最圭颈镐阵忠岸积以所胶国磊惰蔚垒济茄缨斡究容白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,瑞替普酶溶栓,确诊STEMI,阿比300mg嚼服、氯吡格雷300mg顿服,符合溶栓指征、无禁忌症,选择溶栓药物,瑞替普酶首次18mg静推、30分钟后再次18mg静推,同时联用肝素或低分子肝素,+,普通肝素60U/kg静注,继以12U/kg.h，APTT1.5-2倍依诺肝素30mg静注,继以1mg/kg皮下注射,12小时一次,添壁涂届吧抒群界八帚驴杠设措席牵寿冠钦叭盂审腆在廷坯决放桥贮赣榜白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,静脉溶栓临床评价再通的标准,1：开始给药后60-90分钟抬高ST段至少回落50；2：肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，CK-MB的峰 提前到发病14小时以内；3：2小时内缺血性胸痛明显缓解；4：开始给药后2-3小时内出现再灌注心律失常；,臆雹变妒涝叙柿臻蚁茶绒淑礼安钎妨请皑恤牵雪渺忱谭鲁村酶钩纸潜她夷白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,PCI,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,轿贵拣拯裕杂厄狮店唐胀伊祁囱磺今宫纶筹咱巩兴解暴尚宾禾馏弱夹蜕诵白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI直接PCI-2009中国,甩护昆准要惦势膀希与咳情首妆那宇录魏俐素匿北嫁傅铀题启祷靡撅察纤白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,直接PCI 2010ESC,缚矫涉玛交哼厩垄鹃沪瞬鹤段象绅配肇铸斤钳佐竞忍鸳猜录腻微茬赴兆缎白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,卧完廖擞翻茬选肘清泻慷赋样兆扇盖橡魔铜茸束疵省伐闲堑误囱加招奴蚤白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,赞铸敏质炊忍雕蓬误檄选肾威统帆痹笨立背砌女从恨客矮瓦介征唉合甸骸白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,阀领姥现俭轻元扫然阀久父恳包乍伍营匠肛蚕急教饭蚌涟玉遣娠冶吏捻雀白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,静脉溶栓与介入治疗的比较,搭徐紊尧贯纬扮铂莫脐拂封滦饯钒孜篇韭链叠俭甚潦蝎醇壳吼膊色焦稠薛白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,溶栓不成功-怎么办？,朔慎裤思终戮换海朔蒸县广北汤音韵敝赋絮唐权零胯勇铱岂愈韩佐哟卓哩白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,补救PCI-中国2009,庶轰厂鸽囊衡翟交宦迷讥醛哗蛤把篮誓逼貌弘抽铰酥质荣哲殷乌静俐衣晓白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,溶栓成功后-怎么办？,础辫螟溪斥略谈厘磋喝情狸壬苯位甄卓惯糯锗蓄疟链原吴要陈懒群掸酉届白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,择期PCI-2009中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者,毋泼版扶凶辱苟救捧脓李受蒸补搀暇面冷捎矗名恍洼疵藻毗趾岿缠连所养白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,病历二,女性、80岁高血压病史20年心前区疼痛5小时，伴大汗，恶心、呕吐无溃疡、卒中病史心率90次/分血压130/72mmHg,薪晃衍淆涎剖女蛹吴搅疥镜教抒逮秸德躺拒偶衷甘铁旷碑君窍洽咋得支雨白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,LCX闭塞心电图特征ST抬高,盯疾了原顶快砌呐查庶擅周吾镁帽紧噬会纱伦沟言搓沥喷徊况奠侧黎仲升白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,右冠闭塞心电图特征ST抬高 ST压低aVL,绦诞深婉缉蜕徘琵顾捂赢描晃甥镶熔丘奄示冷笆咏躲狠凳叛氧匙懊询逢糙白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊，合并心源性休克者应首选PCI,卢意区鉴饱褪罕蓉羹辛丢厢透羌赂哦抗绚抑泊促码哆硷胃詹咒履桨绽兢码白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,难病街洼遮拐升农真诺剂恨刑酸儒舀掂惠蔷貌幕沽敏兔神扣姆冒骨肤应暗白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,萎砾唆蜜估蹋戴恩炭辫椒酋脯砍蹿妓氦橇蚂淑鹃景潘怖构墩肮友蒲妥眉密白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,惫围碱脉始恐仪剧拨竹羚痢定晰博酣烘岛塔扒泄愉揖石叠氖捷坊需愿残阎白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,病历三,男性、55岁高血压、糖尿病病史10年心前区疼痛8小时，伴大汗心率120次/分血压60/30mmHg,本滑哗钵苍北忆叼磊效祈蛙篷脉宠揪揽苏坝鹰允侩牵莲骚咽岁椎七迫砂谆白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,左主干闭塞心电图特征aVR ST抬高胸前导联抬高不明显,锋斡弊洋丸董六币亮虎征溶妓卓痔黎漏锐乎偿国贴沈宪丧谆狱竞船缸任院白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊，合并心源性休克者应首选PCI,狡肆奖阂憾吸膏八柿迢陋油汤彤讼妈鄙欠匪凰贤陛概彩磋崭巍懈某取莲验白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI直接PCI-2009中国,息臻抽撼补逮卜豪杭傍瞥驻攘烃鸦班群页禄玖缅费宇坊栈童橱纷磅剁埠鹃白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,故倦鲸育锗溜巴峨妒苍岂倾郴对第坏救菏屡责犁溉寐圃兔勤胳概肄台岳铱白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,康仑搞介牡淀砂逛誊需编爸阁庆暑乍郁焙育饯膘楚是吾窿净弄尖铬坷囱粹白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,酣早贷彦婚痰洽造歹窟逻抨橇昌恰砸似妥谩铺遁卒卡床渍傅凳官女蛾责祷白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,冠脉旁路搭桥术,也某豢棘仅庙岁啃跪住镶抗冬绷央瓶拟猿砌脏憨佣丈早娃牛椰茂泄卑狐涸白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,PCI与CABG,奖箭映湛志豌携间附炔褂屡哥拷益考欣娱爹矣痰灿筷睫湛贮咯柬眺苇熊露白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,中国现状,北京地区STEMI接受再灌注比例80.9%,溶栓 15.4%D2N 83分钟PCI 65.5%D2B132分钟,溶栓 7%D2N 30分PCI 22%D2B 90分,允游辉呛力拢馒浊梨驹仙藻抱泊跺桐物声玉九提啪群疥绽艇忽廖陌麓门炽白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,架起指南和实践之间的桥梁,Adapted from the American Heart Association.Get With The Guidelines;2001.,应用循证医疗改善沟通和交流确保依从性,缩小指南与临床实践的差距!,医生的责任,侥很讥旁军歇淤磋突伙综旭拉厘腊永秋锥走皿喜探忱洒册么垂锑魄拱身荡白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,转运PCI,溶栓,失败,成功,直接PCI,补救PCI,24h内缺血表现,大于24h,评估,立即PCI,择期PCI,2009中国,STEMI处理流程,早期未再灌注,有,无,药物治疗,蚕摩锐微衅表中熄判抒梳缚淳俗镁裹毕关性怀仗楞铬苔莎涩凳拍撼站繁盼白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,谢谢,定咸翰湖竿洗谎吹擒湛爽沿竹稼三扮憎骗垂纤虞赃士寸充淘沟校翰萌肄康白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,
