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第六章 四诊,【教学要求】掌握面色望诊、舌诊、脉诊的诊察方法、临床意义并进行基本技能训练。熟悉望闻问切四种诊察方法的基本内容。了解四诊合参的意义。,第六章 四诊,四诊是指望、闻、问、切四种诊察疾病的基本方法。望、闻、问、切四诊各有其独特的作用和意义，不能相互取代，必须将它们有机地结合起来，即所谓“四诊合参”，只有这样才能全面、系统、真实地了解病情，作出正确的诊断。,第六章 四诊,第一节 望诊望诊，即医生运用视觉对患者全身和局部表现、舌象及排出物等进行观察以获得病情资料的诊察方法。中医学认为人体外部，特别是面部和舌象同脏腑的关系极为密切。因此，通过望诊就能够初步认识和推断病情。望诊时应在光线充足下进行，以自然光线为佳；诊室温度应当适宜；充分暴露受检部位。望诊时，须结合病情，有步骤，有重点地仔细观察。,第六章 四诊,一、望神 神有广义和狭义之分，广义的神是对生命活动外在表现的总概括。狭义的神是指人的精神、意识、思维、情感活动。望神的神主要是指广义之神。通过观察病人的精神表情、意识思维、面色眼神、语言气息、动作体态等，可以判断脏腑气血阴阳的盛衰和疾病的轻重和预后。,第六章 四诊,（一）得神 也称有神。精神良好，神志清楚，面色红润，目光明亮，语言清晰，反应灵敏，呼吸平稳，体态自如，表示正气未伤，病情轻浅，预后良好。（二）少神 又称神气不足。精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，少气懒言，倦怠乏力，动作迟缓。是精气不足、神气不旺的表现。多见于素体虚弱或病情较轻，病后正气尚未复原，脏腑功能减弱。（三）失神 也称无神。精神萎靡，言语不清，表情淡漠，目光晦暗，呼吸微弱或喘促无力，动作艰难，反应迟钝，甚至神志不清，表示正气已伤，病情较重，预后较差。,第六章 四诊,（四）假神 常见于久病、重病，精气极度衰弱的患者，出现精神暂时好转的假象，是临终前先兆。其表现为本已失神，但突然精神转佳，言语不休，想见亲友；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来食欲全无，忽然食欲增强。这是由于精气衰竭已极，阴阳格拒，即将离决的征象，通常称为“回光返照”，或“残灯复明”。,第六章 四诊,（五）神志异常.意识障碍 临床表现为昏迷，不省人事。如伴口吐白沫，四肢抽搐，目睛上视，喉中发出怪叫声(多如羊叫声)，醒后如常人者为痫病，多由脏气失调，肝风挟痰，蒙闭清窍；如伴口眼歪斜，语言謇涩，四肢偏废者为中风，多由肝风内动，气血逆乱，上犯于脑所致。.神志不宁 临床表现为烦燥不安，坐卧不宁，惊悸失眠。多由里热较甚或阴虚火旺，热忧心神所致。气血运行逆乱，导致心神不宁，或肝失疏泄，失于调畅情志。.精神狂躁 临床表现为狂躁怒骂，伤人毁物，弃衣而走，登高而歌。多由暴怒伤肝，肝气过极化火，痰火扰神所致。.精神抑郁 临床表现为情绪低落，表情淡漠，反应迟钝，默默无语。或神识呆滞，哭笑无常，喃喃自语，称之为癫病。多由情志内伤，气郁痰凝，蒙闭心神所致。,第六章 四诊,二、望面色望面色是医生通过观察患者面部颜色和光泽以诊断疾病的方法。面部的色泽是脏腑气血的外在反映，望面色可以了解人体气血的盛衰和疾病的发展变化（一）常色正常人面色微黄、红润光泽，称为“常色”。我国正常人面色应是红黄隐隐，明润含蓄。由于气候环境等因素，常色又有主色和客色之分。主色 是指人与生俱来的基本面色，属个体素质，一生基本不变，故称主色。客色 是指受多种非疾病因素影响，发生正常范围内的面部色泽变化。常受气候、昼夜、情绪、饮酒和运动等因素影响。,第六章 四诊,（二）病色 五色主病.青色主寒证、痛证、瘀血和惊风。.赤色主热证。.黄色主虚证、湿证。.白色主虚证、寒证、失血证。.黑色主肾虚、寒证、水饮和瘀血。,第六章 四诊,三、望形态望形态是指观察患者形体和姿态的表现，以诊察病情的方法。（一）望形体（二）望姿态四、望局部（一）望头（二）望五官,第六章 四诊,（三）望颈项（四）望躯体四肢（五）望皮肤五、望排出物六、望舌,第六章 四诊,六 望舌望舌，又称舌诊，是观察舌象以了解病情的诊察方法。舌诊是望诊的重要组成部分，也最能体现中医诊断学的特色。所谓舌象是指舌质和舌苔的外部形象。五脏六腑直接或间接地通过经络与舌有联系，所以，脏腑的病变可以通过舌象反映出来。,第六章 四诊,望舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔，是舌体上附着的一层苔状物。正常舌象，舌体柔软、活动自如、颜色淡红而鲜明，舌面上铺有颗粒均匀、干湿适中、揩之不去、不黏不腻的薄白苔。简称“淡红舌、薄白苔”。,第六章 四诊,（一）望舌质 主要观察舌质的颜色和形态两个方面的异常变化，可以反映脏腑气血的病变。舌色（）淡白舌 舌色较正常浅淡，称为淡白舌。主寒证、虚证。（）红舌 舌色较正常深，甚至呈鲜红色，称为红舌。主热证。（）绛舌 舌色深红，称为绛舌。主热盛。（）紫舌 全舌呈紫色，或兼绛，而成绛紫，或兼青而成青紫，均称为紫舌。主热极、寒盛、血瘀。,第六章 四诊,舌形（）老嫩 舌体坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩，舌色较暗者，为老舌，多见于实证，气血壅滞；舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡者，为嫩舌，多见于虚证，气血亏虚，或阳虚不化，津液内停。（）齿痕 舌体胖大伴有舌边齿痕，可称为齿痕舌。多因脾虚湿盛，气血两虚。（）胖瘦 舌体较正常胖大称为胖大舌。舌胖而淡白，多属气虚或脾肾阳虚；舌体胖大而深红，多为心脾热盛。舌体瘦小而薄，称瘦薄舌。瘦薄红降而干，多为阴虚火旺。（）裂纹 舌体上有各种形状的裂沟，称为裂纹舌。若舌红绛而有裂纹，多为热盛伤津；舌淡白而有裂纹，多属气血不足。部分正常人，舌体有较深裂沟，不作病理看待。（）芒刺 舌乳头增生、肥大、高起如刺，称为芒刺。多属邪热内结。舌尖有芒刺，多属心火亢盛；舌体两边有芒刺，多系肝胆郁热。（）舌疮：舌体溃烂生疮，或伴疼痛。舌红苔黄多由心火上炎所致。舌绛少苔，多见于阴虚火旺。,第六章 四诊,舌态（）强硬 舌体僵硬，运动不灵活，或不能转动，致使语言謇涩，称为“舌强”。舌净而干，舌色红降，多属热入心包；舌强不语，半身不遂，多为中风。（）痿软 舌体软弱，无力运动收缩称为痿软舌。多由阴液亏损，或气血俱虚。（）歪斜 舌体伸出时偏斜于一侧，称为歪斜舌，多为中风或中风之先兆。（）颤动 舌体震颤不定，不能自主为颤动舌。久病见舌颤，属气血两虚或阳气虚弱。舌红降而震颤，多属热极生风。（）短缩 舌体紧缩不能伸长，称为卷缩。多见危重证侯。舌淡或青而湿润短缩，多为寒凝筋脉；舌红绛而卷缩，多为热病津伤；舌胖而卷缩，多为痰湿内阻。（）吐弄 舌体伸长，吐露口外，称为吐舌；舌在口内外，伸缩不已，或舐口唇上下左右，抖动不停，叫做“弄舌”。多见于小儿，属心脾有热或动风先兆，也见于智能低下患儿。,第六章 四诊,（二）望舌苔主要观察苔色和苔质两个方面的异常变化，可以反映病位的深浅，病邪的性质及疾病的轻重变化。.苔色（）白苔 主表证、寒证。（）黄苔 主热证、里证。（）灰黑苔 主里证。主里热证、里寒证。,第六章 四诊,苔质（）厚薄 辨病位之深浅（）润燥 辨津液之盈亏（）腐腻 辨脾胃之湿浊（）剥脱 辨胃之气阴两伤,第六章 四诊,（三）望舌的临床意义判断正气的盛衰 判别病位的深浅辨别病邪的性质 推断病势的进退 指导立法及处方用药,第六章 四诊,七、望小儿食指络脉食指络脉，是指虎口至食指内侧（掌侧）桡侧的浅表静脉，也称指纹。望小儿食指络脉就是观察此处络脉的形色变化以了解病情的方法。一般适用于岁以下小儿。,第六章 四诊,一、络脉三关定位食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关，第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关，第三节（第三节横纹至指端）为命关 图二、观察络脉的方法观察时小儿向光，医生用左手拇指和食指固定小儿食指。再用右手拇指指腹部，从小儿食指指尖向指根部轻轻推擦几次，显现桡侧浅静脉，以便观察。三、观察络脉的内容临床望小儿食指络脉主要观察其浮沉、色泽、长短、形状等方面的变化。正常情况下络脉浅红隐隐，或略带紫色，见于掌指横纹处或略超出掌指横纹的部位，其形态多为斜形、单支、粗细适中。,第六章 四诊,一般络脉浮显易见者，为病位较浅，可见于外感表证；沉隐模糊者，为病邪入里，可见于外感病的里证阶段和内伤病证。若络脉鲜红，多属外感表证；络脉紫红，多为里热证；络脉青色，主疼痛、伤风；络脉紫黑，为血络郁闭，病情危重；络脉色淡，多属脾虚，气血不足。络脉仅显于风关，病情轻浅，达于气关，病位较深，达于命关，病情危重。若络脉透过三关直达指端，称为“透关射甲”，病多凶险，预后不佳。络脉增粗，分支显见，多属实证，热证。络脉变细，分支不显，多属虚证、寒证。,第六章 四诊,第二节 闻诊闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音主要是听病人的语言，呼吸及咳嗽等异常变化，以分辨病情的寒热虚实；嗅气味主要是嗅病人的口气，分泌物及排泄物的异常气味，以辨别病证。,第六章 四诊,一、听声音（一）声音异常病人语声的强弱，可反映正气的盛衰，并与邪气的性质有关。如语声高亢洪亮，烦躁多言，多属实证、热证；语声低微细弱，少气懒言，多属虚证、寒证；语声重浊或者暴哑，常见于外感实证。久喑或渐嘶哑，多为肺阴耗损的内伤虚证。（二）语言异常.谵语 若神志不清，胡言乱语，声高有力者，称为“谵语”，多属邪热扰心的实证。.郑声 若神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱者，称为“郑声”。属于心气大伤，精神散乱之虚证。.语言謇涩 神志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰者，称为“语言謇涩”。此症每与舌强并见，多因风痰阻络所致。,第六章 四诊,（三）呼吸声.气粗与气微 呼吸有力，声高气粗，多属邪热实证。呼吸微弱，短而声低，多属内伤虚损。.喘与哮 喘是指呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。喘有虚实之分，喘息气粗，声高息涌，呼出为快，属实喘，多为肺有实热、或痰饮内停；喘而声低，呼多吸少，气不得续，吸入为快，属虚喘，多由肺肾气虚，摄纳无力所致。哮是指呼吸急促似喘，声高断续，喉间哮鸣，往往时发时止，缠绵难愈。多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。喘与哮常同时出现，所以往往并称为哮喘。但哮必兼喘，喘不必兼哮。.太息 又称叹息，是指病人情绪抑郁时，因胸胁胀闷不畅，发出的长吁短叹声。多因情志不遂，肝气郁结。,第六章 四诊,（四）咳嗽声.实咳虚咳 咳声重浊，多属实证，咳声低微气怯，多属虚证。.百日咳 小儿咳声阵发，咳而气急，连声不绝，终止时作“鹭鸶”叫声，病程较长，称为“百日咳”，亦称为“顿咳”。.白喉 咳声如犬吠样，伴声音嘶哑，吸气困难，喉间有白膜，不易剥落，此为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。,第六章 四诊,（五）呃逆、嗳气、呕吐呃逆是指胃气上逆导致横膈拘挛，声自咽部冲出，发为不能自主的呃呃声。嗳气是指胃中气体上出咽喉发为长而缓、能自主的声音、呕吐是指胃内容物（包括饮食物、痰涎、胃液）上逆，经口而出的表现。有声有物称为呕，有物无声称为吐，有声无物成为干呕。呃声、嗳气、呕吐多因肝胃不和，胃气上逆所致，或因脾胃虚寒，痰饮、瘀血，食积阻滞而致胃失和降。呃声、嗳气声、呕吐声，高亢而短，响且有力，多属实属热；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚属寒。,第六章 四诊,二、嗅气味口气臭秽，多见于胃热炽盛，或见于龋齿，口腔不洁等；口气酸臭，多是胃有宿食。各种排泄物与分泌物，包括二便、痰液、脓液、带下等，气味重有恶臭者，多属实热证；气味轻，略带腥味者，多属虚寒证。如大便臭秽为热，有腥味属寒；小便臊臭或混浊，多属湿热；带下臭秽黄稠，多属湿热；咳吐浊痰脓血，腥臭异常的，多为热毒炽盛，瘀结成脓的肺痈。,第六章 四诊,第三节问诊问诊是医生询问患者或陪诊者，了解疾病发生、发展、治疗经过，现在的症状，和其它疾病有关的情况等以诊察疾病的方法。问诊的内容涉及范围广泛，必须根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，全面而且有目的地进行询问，才能掌握要领。问诊在诊察疾病中极其重要。明代医家张介宾认为问诊是“诊病之要领，临症之首务”。并将问诊写成十问歌。从而使得问诊内容较为充实完整。,第六章 四诊,十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,第六章 四诊,（一）问寒热凡病人主观感觉怕冷，虽添衣加被或近火取暖仍觉寒冷者，称为恶寒；病人身寒怕冷，添衣加被或近火取暖可得缓解者，称为畏寒。发热，一为体温高于正常者；二为患者体温可以正常，但自觉全身或局部发热的主观感觉两类。,第六章 四诊,（一）恶寒发热恶寒发热是指患者恶寒与发热同时并现，多见于外感表证。外邪袭表，恶寒是为必有之症，故有“有一分恶寒必有一分表证”的说法。恶寒重发热轻兼无汗，头身痛，为风寒表证。恶寒轻发热重，兼口渴面红，为风热表证。,第六章 四诊,（二）但寒不热指患者只感怕冷而不觉发热，多属阴盛或者阳虚所致的里寒证。病人不发热而仅见怕冷，常兼肢凉踡卧，大便溏薄，舌白脉细，多属里虚寒证。,第六章 四诊,（三）但热不寒指患者但感发热而无怕冷，多属阳盛或阴虚的里热证。壮热 患者高热不退，体温一般在39以上，称之为壮热。多见于风寒入里化热，或风热内传的里实热证，常兼见大汗，大渴和脉洪大。,第六章 四诊,潮热 患者定时发热或定时热甚，如潮汐之有定时，故称为潮热。（）阳明潮热 若发热热势较高，日晡热甚，常兼见腹满痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等症，是胃肠燥热内结，属阳明腑实证。（）阴虚潮热若久病午后或入夜低热，且以五心烦热为特征，兼有颧红，盗汗等症，属阴虚发热。（）湿温潮热若午后发热明显，并有身热不扬，脘痞身重，舌红苔腻等症，属湿温潮热。,第六章 四诊,微热 即轻度发热，其热势不高，一般在-之间，或仅自我感觉发热体温并未升高，称为微热。低热一般发热时间较长，多属内伤发热，可分为阴虚发热、气虚发热、血虚发热、血瘀发热及气郁发热等。多见于久病之后的阴虚或气阴两虚证，亦见于妇女更年期，或外感温热病后期。,第六章 四诊,（四）寒热往来 恶寒与发热交替出现，常兼口苦咽干，胸胁苦满等症状，是半表半里证的表现。常见少阳病和疟疾两种类型。,第六章 四诊,二、问汗 汗液是体内阳气蒸化津液，出于体表而成。出汗的病变，无论外感或内伤病，皆可引起出汗失常。问汗要着重了解患者汗的有无，出汗时间、多少、部位及主要兼证。（一）表证辨汗表证无汗 表证无汗，兼见恶寒重，发热轻，脉浮紧。多属外感寒邪的表实证；表证有汗 表证有汗，兼见发热恶风，脉浮缓，多属外感风邪的表虚证。,第六章 四诊,（二）里证辨汗自汗 患者日间经常汗出，活动后更甚为自汗。兼见畏寒神疲乏力，多属气虚、阳虚。盗汗 患者睡后汗出，醒后即止，谓之盗汗。伴有五心烦热、失眠、颧红、脉细数。多属阴虚火旺，阴虚则阳亢，阳热亢盛，蒸发阴津而为发汗。大汗 患者高热大汗出，烦渴饮冷，脉洪大等，是为阳热内盛迫津液外泄的实热证。绝汗 患者出现大汗淋漓，神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等证，则为阳气外脱的“绝汗”又称“脱汗”。战汗 患者先全身恶寒战栗，几经挣扎，接着大汗出，称为战汗。提示邪正斗争激烈，为病情变化的转折点。,第六章 四诊,（三）局部辨汗头汗 半身无汗 手足心汗,第六章 四诊,三、问疼痛（一）问疼痛的性质询问疼痛的性质特点，对分析疼痛的病因病机甚有帮助。现将临床常见疼痛的类型归纳如下。胀痛 指疼痛伴有胀满的感觉。主气滞、肝阳上亢或肝火上炎。刺痛 指疼痛尖锐如针刺之感。主血瘀，以头部及胸胁脘腹等处多见，常伴痛处固定、拒按等。窜痛 指痛处游走不定，或走窜攻痛。多因肝气郁滞或感受风邪所致。,第六章 四诊,固定痛 指痛处固定不移。发生于胸肋脘腹等处，多属瘀血所致。冷痛 指疼痛伴有冷感且得温痛减。常见于腰脊、脘腹、巅顶及四肢关节等处，多属寒证。灼痛 指疼痛伴有灼热感且得凉痛减。常见于咽喉、口舌、肋部、脘腹、关节等处，多属热证。绞痛 指疼痛剧烈如刀绞。多属实证，邪阻经络所致，或寒邪凝滞，气血运行不畅所致。,第六章 四诊,隐痛 指疼痛较轻微，但缠绵不休。常见于头部、脘腹、胁肋、腰背等部位，多属虚证。由于精血亏损或阳气不足，虚寒内生，脏腑、形体失于充养、温煦而致。重痛 指疼痛伴有沉重之感。常见于头部、四肢、腰部以及全身，多因湿邪留滞、阻滞气机所致。空痛 指疼痛伴有空虚感。常见于头部，胃脘部，小腹部。多因气血精髓空虚，相应脏腑器官失其充养所致。,第六章 四诊,（二）问疼痛的部位通过询问疼痛的部位，可以测知病变所在的脏腑经络。头痛 指整个头部或头颅某一部分的疼痛。根据头的部位，结合经络的循行理论，可确定头痛属于何经。如前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛；两侧头痛，痛在两侧太阳穴附近为甚者，属少阳经头痛；头后部连项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，属厥阴经头痛；头痛连齿，属少阴经头痛；头痛如裹，属太阴经头痛。,第六章 四诊,胸痛胸部正中或偏于一侧局部疼痛，多属心肺病变。如胸痛憋闷，痛引肩臂者为胸痹，多属胸阳不振痰浊内阻，或气虚血瘀，心脉痹阻。如胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节，为真心痛；胸痛伴壮热面赤，喘息鼻煽者，多属肺热炽盛；胸痛身热，咳吐脓血，味腥臭者为肺痈，多因痰热壅肺；胸部刺痛，固定不移，多属瘀血，是因跌扑损伤，瘀血阻滞胸部脉络所致。,第六章 四诊,腹痛 如大腹隐痛，喜温喜按，便溏者，多为脾胃虚寒；小腹胀痛，小便不利，小便灼热，多属膀胱湿热所致；少腹冷痛，牵引阴部，可因寒凝肝经所致。少腹疼痛，痛而欲泻，泻后痛减，为肠道气滞；小腹胀痛，为胞宫气滞。凡腹痛急暴，胀痛，拒按者多属实证；凡腹痛隐隐，痛势缓慢，喜温喜按，得食痛减者多属虚证；凡腹痛畏寒，得温痛减者多属寒证；凡腹痛喜冷，口干欲饮者多属热证。,第六章 四诊,胃脘痛 胃脘冷痛，得热痛减，为寒邪客胃；胃脘灼热，消谷善饥，口臭便秘，属胃火炽盛；胃脘刺痛，痛处固定，属胃腑瘀血阻滞；胃脘隐痛，喜温喜按，属脾胃虚弱；胃脘隐痛，饥不欲食，舌红少津，为胃阴不足。,第六章 四诊,胁痛 胁肋胀痛，郁郁不乐，多属肝气郁结；胁肋灼痛，急躁易怒多为肝火郁滞；胁肋胀痛，身目发黄者多属肝胆湿热；胁部刺痛，固定不移，多为外伤，瘀血内阻。腰痛 腰部绵绵作痛，酸软无力者，多属肾虚。腰部冷痛沉重，阴雨天加剧者，多属寒湿腰痛；患者腰痛如针刺，痛处固定不移且拒按，属瘀血腰痛。腰部疼痛连及下肢，多属经脉痹阻。四肢痛 指四肢的肌肉、筋脉、关节等疼痛。常见于痹证，多因风寒湿邪侵袭，或湿热蕴结，经络痹阻所致。四肢疼痛游走不定多为行痹；遇寒尤甚为痛痹；重着麻木为着痹；红肿炽热为热痹。,第六章 四诊,四、问饮食与口味（一）问渴饮 口渴与否，常反映着人体津液的盛衰及输布状况。患者口不渴，说明津液未伤，多见于寒证；或是热象不明显；若口渴，表明津液损伤，或因津液内停不能气化上承所致。渴多饮，伴多尿，形体消瘦，为消渴病；渴多饮伴大热、大汗、脉洪大为阳明经证。口渴饮不多，可见于阴虚、湿热、痰饮内停、瘀血内停。,第六章 四诊,（二）问进食 患者饮食如常，是胃气未伤，属病轻；食量渐增，多为胃气渐复；食量渐减或不思进食，称为“纳呆”，为脾胃气虚；多饮多食、形体反瘦，是胃火或消渴病；饥而不欲食，多为胃阴不足；厌食油腻厚味，多为肝胆脾胃湿热内蕴；嗜食异物（生米、泥土等），多见于小儿虫积；久病重病，本不能食，突然食欲增强，称为“除中”，乃脾胃之气将绝之危象。妇女妊娠，可有厌食或偏食，不属病态。,第六章 四诊,（三）问口味 口苦，属热，常见于肝胆实热；口甜而腻，多属脾胃湿热；口淡乏味，多属脾虚湿盛；口气酸腐，多属胃肠积滞。口咸，多属肾虚，水饮内停。,第六章 四诊,五、问睡眠（一）失眠不易入睡，睡后易醒，睡着时间短，甚至彻夜不眠称为失眠，又称“不寐”。不易入睡，兼心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软，为心肾不交；伴有心悸、健忘、食欲减退、倦怠乏力的，多为心脾两虚；失眠多梦、头晕目眩、急躁易怒的，多属肝火旺盛；心烦不宁、多梦易醒，口舌生疮为心火亢盛；夜卧不安，嗳气腹胀，为脾胃不和。,第六章 四诊,（二）嗜睡神疲困倦，经常不自主入睡称之嗜睡，又称“多眠”。睡意甚浓、神倦肢冷，多为阳虚；食后困倦，多为脾气虚弱；病后嗜睡，是正气未复；昏睡谵语，身热夜甚，为热入营血，邪陷包心；困倦易睡，头重身困，为痰湿困脾。,第六章 四诊,六、问二便（一）问大便询问患者二便，应着重了解排便次数，大小便的量、色、质，排便感觉及伴随症状。问二便可了解脏腑消化功能和水液代谢的情况，可诊断疾病的寒热虚实。,第六章 四诊,泄泻 大便次数增多，质地稀薄，或呈水样，称为泄泻。粪便中水分偏多而不成形，称为大便溏薄，或称“便溏”。肛门灼热为热泻；腹冷便溏、腹痛绵绵、不思饮食为寒泻；长期黎明前腹痛泄泻，称为“五更排泄”。属脾肾阳虚。,第六章 四诊,完谷不化 粪便中含有较多未消化食物，称完谷不化。多见于脾胃虚寒或脾肾阳虚所致的泻泄。便秘 大便难于排出，或排便时间延长，或便次明显减少，称为便秘。多因热结肠道，或津亏血少，或阴血不足，或气虚传送无力。便血 便血鲜红，为热伤血络，或痔疮出血；血色紫黑似柏油状，多为瘀血内阻。粪便中带有脓血粘液，多见于痢疾。,第六章 四诊,里急后重 腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称为里急后重。多因湿热蕴结大肠，腑气滞涩不畅所致，为痢疾的主症之一。肛门下坠 自觉肛门有下坠感，重者可伴脱肛，常于劳累或排便后加重。多因久泻或久痢不愈而致脾虚气陷。,第六章 四诊,（二）问小便 尿量增多排尿量及次数明显多于正常，多见于肾气不固，或消渴病。尿量减少排尿量及次数明显少于正常，多见于津液耗或肺、脾、肾功能失调，气化不利。小便涩痛指排尿困难疼痛，多见于淋证，结合小便色、质综合分析，可区分热淋、血淋、石淋及膏淋。,第六章 四诊,癃闭 排尿量减少或排尿困难，甚至小便不通的症状。小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。多因膀胱气化不利所致，也与肺、脾、肾、三焦等脏腑的功能失调密切相关。余沥不尽 小便后仍有少许尿液点滴流出，称为余沥不尽。多因肾气不固，膀胱失约所致，常见于老年体弱或久病体衰者。小便失禁 小便不能随意控制而自遗，称为尿失禁。多属肾气不固或下焦虚寒所致。遗尿睡眠中排出小便的症状，多见肾气不固，膀胱失约。,第六章 四诊,七、问经带月经是指健康而发育成熟的女子，胞宫周期性出血的生理现象。月经第一次来潮，称为初潮，多在岁左右，到岁左右月经闭止，称为绝经。问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛，初潮或绝经年龄，及末次月经日期等。带下是指妇女阴道分泌的少量白色透明、无色的分泌物，为生理性带下。带下过多，伴有颜色、质地、气味异常，称为病理性带下。问带下应问询带下的量、色、质和气味等情况。,第六章 四诊,、月经失调（）月经先期 指月经周期提前天以上，并连续提前两个月经周期以上的症状。多由脾气虚弱，气不摄血、热入冲任、肝郁血热所致。（）月经后期 指月经周期延后天以上，并连续延后两个月经周期以上的症状。多为精血亏虚或邪气阻滞。属虚证者多因精血不足，血海空虚所致；属实证者多因气滞或寒凝，冲任受阻所致。,第六章 四诊,（）月经先后不定期 指经期不定，月经或提前或延后天以上，并连续两个月经周期以上的症状，又称月经衍期。多因脾肾虚损，冲任失调或肝气郁结，气血逆乱。（）月经量多 指月经周期正常，但经量明显增多。多因热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻胞络，血不归经所致。（）月经量少 指月经周期正常，但经量明显减少，甚至点滴即净。多因精血亏少，或气血两虚所致，或因寒凝血瘀，冲任不畅所致。,第六章 四诊,闭经 女子年逾周岁，月经尚未来潮，或已行经后又停经三个月以上者，称为闭经。主要由于冲任气血失调所致。崩漏 非行经期间，阴道内大量出血，或持续下血，淋漓不止者，称为崩漏。多因热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻冲任，血不归经所致。,第六章 四诊,带下异常 带下量多色白、质稀而腥气，多属虚寒；量多色黄、质稠而臭秽，多为湿热；带下如蛋清，色白清稀，淋漓不断，且伴腰酸者，多属脾肾阳虚。白带混有血液，赤白杂见，多因肝经郁热或湿热下注。,第六章 四诊,八、问小儿（一）问出生前后 必须询问小儿发育情况，是否难产，早产；出生后的喂养方法，营养状况；走路说话迟早，生长发育是否正常。（二）问预防接种是否患过麻疹、水痘，做过哪些预防接种，小儿父母的健康状况等都需了解，有助于对麻疹、水痘等传染病作出正确的判断和治疗。（三）问发病原因小儿易受气候、饮食及环境影响而发病。如风寒、风热外感而肺卫失宣；饮食喂养不当而脾胃受损；看护不周、经受惊吓而而致惊风。故应多从上述情况进行询问。,第六章 四诊,第四节切诊切诊分脉诊按诊两部分，是医生用手对患者体表某些部位进行触、摸、按、压，从而获得病情资料的一种诊察方法 一、脉诊脉诊又称“切诊”，是医生用手指触按患者的脉搏，探查感知脉象，以了解病情的一种诊察方法。,第六章 四诊,一、脉诊的部位关于脉诊部位，有通诊法，三部诊法和寸口诊法。目前主要采用“寸口诊法”即医生用手的食指、中指及无名指指腹触按患者的掌后桡动脉浅表部位。寸口分为寸、关、尺三部，以高骨为标记（桡骨茎突），其稍为内方的部位为“关”；关前为“寸”，关后为“尺”。寸“后为“尺”。关尺分侯脏腑，首见于内经，现在临床常用的是左寸侯心，左关侯肝，左尺侯肾；右寸侯肺，右关侯脾，右尺侯命门（图表）。,第六章 四诊,图诊脉寸关尺部位,第六章 四诊,（二）脉诊的方法脉诊前，应让患者稍事休息，使气血经络处于比较平静的状态，避免受饮食，活动等因素的干扰影响。患者的体位取坐位或平卧位，手臂放平，和心脏尽可能处于同一水平，直腕且手心向上，并在腕关节背垫上布枕，以便利切诊。进行脉诊的环境要平静，医护人员注意力要集中，认真负责，细心体察。,第六章 四诊,脉诊时的指法，首先用中指按在掌的高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按在关后的尺脉部位。三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按在脉体上。布指的疏密要与患者的身高相适应，身高臂长宜疏，身矮臂短宜密。三指平布同时用力切脉称为总按，用一指单按其中一部脉象，称为单按。临床时常用总按与单按相配合的方式切脉。,第六章 四诊,脉诊时，要用不同指力以探察脉象，轻按皮肤为“浮取”，亦称“举”；稍加指力为“中取”，亦称“寻”；用力重按为“沉”取，亦称“按”。寸，关，尺三部脉，每部均有浮，中，沉三侯，三三得九，故称为“三部九侯”。,第六章 四诊,脉诊时医生要“平息”，即呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间计算患者脉搏的至数。一呼一吸为“一息”，脉之迟数，均以息计。每次脉诊，必须满五十动。即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于次。其意义在于了解脉搏是否出现结、代、促脉，必要时可延至第二、第三个五十动。古人言之“五十”动，可理解为脉诊必须持续定时间，通常认为必须在一分钟以上，分钟亦可。,第六章 四诊,（三）正常的脉象平脉的特点 正常的脉象，亦称为“平脉”或“常脉”。平脉为三部有脉，一息四至，不浮不沉，不大不小，和缓有力，节律一致，尺脉沉取有力。生理性变异 正常的脉象，随人体内外因素，如年龄、性别、体格、气候的影响而产生相应的生理性变化。小儿脉象数而软，妇女脉象较为细弱，瘦人脉偏浮，胖人脉偏沉。春季脉稍弦，夏季脉稍洪，秋季脉稍浮，冬季脉稍沉。饮食、喝酒、运动、激动、劳动等因素也会影响脉搏而引起变化。个别人脉不见于寸口部而见于关后，称为“反关脉”，脉由尺部斜向腕后虎口，称为“斜飞脉”，此两种脉象不作病脉论，是生理性变异。,第六章 四诊,（四）常见病脉与主病浮脉 脉象 轻按即得，重按稍减而不空。主病 表证，有力属表实，无力属表虚。分析 邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，脉气鼓动于外，应指而浮。久病体弱也有见浮脉的，多浮大无力。沉脉脉象轻按不应，重按乃得。主病里证。有力为寒积，无力为里虚。分析邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力，脏腑虚弱；阳虚气陷，升举无力，故脉沉而无力。,第六章 四诊,迟脉脉象脉来迟缓，一息四至以下（相当于每分钟脉搏0次以下）。主病寒证。有力为实寒证，无力为虚寒证。分析寒凝气滞，血行不畅，而阳气奋力鼓动，故见脉迟而有力；若阳气虚弱，无力推动血行，则脉象迟而无力。数脉脉象一息脉来五至以上。（相当于每分钟脉搏0次以上）。主病热证。有力为实热，无力为虚热。分析邪热亢盛，加速气血运行；久病阴虚，虚热内生，必数而无力。,第六章 四诊,虚脉脉象三部脉举之无力，按之空虚。主病虚证。分析气不足以运血，血不足以充脉，则按之空虚。故虚脉包括气血两虚，诸虚劳损。实脉脉象三部脉轻取重按均有力。主病实证。分析邪气亢盛，正气未虚，正邪相搏，气血壅盛，故应指有力。,第六章 四诊,细脉脉象脉细如线，应指明显。主病气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。分析营血亏虚不能充盈脉道。气不足无力鼓动血行故脉体细小而软弱无力；又湿邪阻滞脉道，也见细脉。洪脉 脉象脉体宽大充实，状若波涛汹涌，来盛去衰。主病气分热盛，或邪盛正衰。分析内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象。若久病气虚、失血、久泄等病证见洪脉，则多属邪盛正衰。,第六章 四诊,滑脉脉象往来流利，应指圆滑，如珠走盘。主病痰饮、实热、食滞。分析实邪壅盛于内，气盛血涌，故脉来甚为流利，应指圆滑。妇女妊娠常见滑脉，气血充盛调和之象涩脉脉象往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。主病精伤、血少、气滞血瘀。分析精亏血少，不能充养经脉，血行不畅，故脉涩而无力；气滞血瘀，气机不畅，血行受阻，故脉涩而有力。,第六章 四诊,弦脉脉象端直以长，如按琴弦，三部脉波连成一气。主病肝胆病、痛证、痰饮、疟疾。分析弦是脉气紧张的表现。肝失疏泄、经络不通而痛、痰饮，气机不利，脉气因而紧张，则出现弦脉。“疟脉自弦”，肝病乘脾，亦常见弦脉。张仲景认为“疟脉自弦”。缓脉脉象一息四至，来去缓怠，稍慢于平脉而快于迟脉。主病湿病，脾胃虚弱。分析湿性黏滞，气为湿所困，脾胃虚弱，气血不足以充盈鼓动，故脉见怠慢。若脉来从容不迫，均匀和缓，是正常人的脉象。,第六章 四诊,濡脉：脉象浮而形细。主病诸虚，又主湿。分析濡脉脉位表浅，细软无力。精血不充则脉细弱，阴不敛阳则脉浮软。遇湿气阻压脉道，也可见濡脉。紧脉脉象脉来绷急，状如牵绳转索。主病寒证、痛证、宿食。分析寒邪侵袭，正邪相搏，脉道紧张，故见紧脉。剧痛，宿食之紧脉，也是邪正相搏的缘故。,第六章 四诊,代脉脉象脉来时止，止有定数，良久方来。主病脏气衰微，风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。分析脏气衰微，气血不足，或情志所伤，疼痛甚剧，导致脉气不相衔接而脉见歇止，止有定数。结脉脉象脉来缓而时一止，止无定数。主病阴盛气结，寒痰血瘀，气血虚衰。分析阴盛邪结阳气阻滞，故脉缓慢而时一止，阳气微弱，久病体虚，阳气虚弱，脉气不继，故脉结无力。,第六章 四诊,促脉脉象脉来急数而时一止，止无定数。主病阳盛实热，气血痰饮宿食停滞。分析阳盛邪实，阴不和阳，脉气不相续接，故脉来急数而时见歇止。疾脉脉象脉来急疾，一息七八至。主病阳亢阴竭，元气将脱。分析真阴竭于下，孤阳亢于上，疾而按之益坚是阳亢无制，真阴垂危之候；疾而虚弱无力是元阳将脱之征，外感热病热极常见此脉。,第六章 四诊,（五）常见相兼脉与主病相兼脉是指数种脉象同时并见的脉象。其主病等于各单一脉象主病总和。例如浮紧脉：浮脉主表证，紧脉主寒证，浮紧脉主表寒证；沉细脉：沉脉主里证，细脉主虚证，沉细脉主里虚证；弦滑数脉：弦脉主肝胆病证，数脉主热证，滑脉主痰湿证，弦滑数脉主肝胆湿热证，或主肝火夹痰证。余可依此类推。,第六章 四诊,二、按诊 按诊是医生对病人的肌肤、手足、脘腹以及其它病变部位进行触摸按压，以察知局部的冷热、软硬、压痛、痞块等异常情况，从而推断疾病的部位、性质和病情的一种诊察方法。（一）按肌肤 身热初按热甚，久按热反转轻，是热在表；而久按热更甚，是热在里。肌肤灼热者，多为阳证、热证；肌肤寒冷者，多为阴证、寒证；皮肤干燥或甲错，多为津液不足或瘀血阻滞。轻按即痛者，病在表浅；重按方始痛者，病在深部。疮痛患者，患处按之坚硬，无波动感，多为未化脓；按之顶软，有波动感，内必化脓。肌肤肿胀，按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起的，为气肿。,第五节 诊法,六纲脉主病：浮脉主表证；沉脉主里证迟脉主寒证；数脉主热证虚脉主虚证；实脉主实证,第六章 四诊,（二）按手足 按手足，主要是诊察寒热。若手足俱冷，多为阳虚寒盛；手足俱热，多为阳热炽盛；手足心热，多为阴虚内热。胸腹灼热，而四肢末端厥冷，多为真热假寒。（三）按胸腹按虚里 虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉之所宗。诊虚里时病人取仰卧位，医生位于病人右侧，以右手平抚于虚里部，主要诊察动气的强弱、至数和聚散。虚里按之动微而力弱者，是宗气内虚；动而应衣，是宗气外泄之象；按之单手，洪大而搏，或绝而不应，属危重之候。,第六章 四诊,按胸胁 胸胁即前胸、侧胸及胁下部的统称。前胸部即缺盆至横膈以上。侧胸部指胸部两侧，腋下至十一、十二肋骨端的范围。胁下指侧胸下方、胃脘部两侧的部位。按胸胁可诊察肺及肝胆的病变。前胸高起，叩之膨膨然，其音轻，为肺胀。胸胁按之痛，叩之音实，为悬饮。胸部叩按痛甚而拒按，提示气滞或血瘀。胁痛喜按，为肝虚。胁下扪及肿块，软为气滞，硬而凹凸不平，为血瘀。,第六章 四诊,按腹部 膈上为胸，膈下为腹。腹部在剑突下的部位称心下。胃脘相当于上腹中部。脐上部位称大腹，脐下部位至耻骨上缘称小腹。小腹两侧为少腹。胃脘痞满，按之硬痛者属实证，按之软无痛者属虚证，有形而胀痛，推之漉漉有声，为胃中有水饮。疼痛喜按，按之病减者为虚证；痛而拒按，按之胀痛更甚者为实证。全腹胀大，推之有波动感，按其肌肤不能即起者，是水鼓；推之无波动感，按其肌肤举手即起者，是气鼓。右少腹剧痛，按之痛更甚，牵引外阴部，多为肠痈。左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中宿粪。腹部肿块，推之不移，痛有定处者，为癥积，病属血分；推之可移，痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。肿块大，形状不规则，表面不光滑，为病重；坚硬如石者，为恶候。腹中条索状肿块，起伏聚散，往来不定者，多为虫积。,第六章 四诊,（四）按腧穴腧穴按诊参合脉症，对判断病位有一定的意义。腧穴又名穴位。按腧穴，是通过对某些特定腧穴的按压，了解穴位的变化和反应，从而推断脏腑的病变。腧穴的变化主要是出现结节或条索状物，其异常反应主要有压痛或有异常反应。如胃病在胃腧穴和足三里穴有压痛。肠痈在上巨虚穴（阑尾穴）有压痛。肺病可在肺腧穴摸到结节，或中府穴有压痛。肝病可在期门穴感觉有压痛。,第六章 四诊,六纲脉主病：浮沉分表里；迟数辨寒热；虚实主虚实。,思考题：1、望神的临床意义2、舌色、苔色与主病3、舌色、苔色与主病4、问寒热和问汗的意义5、问疼痛的性质和临床意义5、六纲脉的主病,谢谢！,