医疗与护理文件记录精选文档.ppt

1,护理记录的原则,体温单的绘制与要求,护理记录单的记录要求,医嘱的分类、处理原则和注意事项,出入量的内容、交班报告的顺序,重点,2,课程内容,第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求第二节 医疗和护理文件的书写,3,第一节医疗和护理文件的管理及书写要求,一、医疗与护理文件记录的意义二、医疗与护理文件的记录要求三、医疗与护理文件的管理要求四、病案排列顺序,4,一、医疗护理文件记录的意义,提供信息为诊疗及护理计划的制定提供理论依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供法律依据,5,二、医疗与护理文件的记录要求,及时 抢救结束后6小时内据实补记 客观 实事求是,而不是主观看法和解释准确 文字工整，字迹清晰，表达准确(时间、内容），语句通顺，标点正确，书面清洁 完整 按要求逐项填写，避免遗漏，签全名 简要 简洁、使用医学术语,6,三、医疗与护理文件的管理要求,1.按规定放置，记录和使用后必须放回2.保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失,7,放置位置,病历夹,护士办公室,病案室,病历车,8,三、医疗与护理文件的管理,3.因教学、科研需要查阅医疗和护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。4.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。,9,三、医疗与护理文件的管理,5.患者、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料,并要求其按规定履行申请手续，批准后方可复印。6.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。,10,三、医疗与护理文件的保管要求,7.医疗与护理文件妥善保存：（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。（2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。,11,医疗护理文件的排列顺序,住院患者病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断、治疗计划 病程记录,会诊记录各种检验和检查报告护理记录文件 住院病历首页住院证 门急诊病历,12,医疗护理文件的排列顺序,出院（转院、死亡）患者病案排列顺序住院病历首页住院证（死亡者加死亡报告单）出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划。,病程记录会诊记录 各种检验和检查报告护理记录文件 医嘱单体温单,13,第二节 医疗和护理文件的书写,体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室（交班）报告护理病历,14,15,一、体温单,记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面只能用蓝、红色笔书写,16,17,120/39,100/38,80/37,60/36,40/35,体温的绘制与要求,18,一、体温单,眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。,19,一、体温单,用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。,20,一、体温单,4042之间填写用红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制,21,一、体温单,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,22,一、体温单,物理降温或药物降温半小时后，重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实),23,一、体温单,患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，前后两次体温断开不相连。需每2h测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上。,24,一、体温单,脉搏曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”。脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。,25,一、体温单,呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“”实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，相同两次呼吸间可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O”。呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。,26,一、体温单,底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位。大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示，1/E。尿量：记前一日的总量。出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量。,27,一、体温单,体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次血压：以mmHg计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写,28,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据患者病情的需要，为患者拟定的各种诊疗的具体措施的书面嘱咐。,29,二、医嘱单,医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。包括日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,30,二、医嘱单,医嘱的种类长期医嘱(standing order)：有效时间在24h以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱(STAT order)：有效时间在24h内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。,31,二、医嘱单,医嘱的种类备用医嘱(standby order)：长期备用医嘱(prn order)临时备用医嘱(sos order),32,二、医嘱单,医嘱的种类 长期备用医嘱(prn order)：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。临时备用医嘱(sos order)：医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则自动失效。,33,医嘱的种类,长期医嘱,34,医院常用的外文缩写及中文意译,35,36,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。,37,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。,38,二、医嘱单,临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。,39,二、医嘱单,临时医嘱处理有限定执行时间的临时医嘱，护士及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,40,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：医生写在长期医嘱单，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,41,二、医嘱单,停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,42,医嘱的处理,长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签全名与时间。临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者签全名和时间（临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱（*q2h3)，需转抄到相应的临时执行单上。,直接在长期医嘱前写“DC”，签上时间与全名（医生）注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单),医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 手术后、分娩后、转科后,43,重整医嘱（1）,“在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“重整医嘱”再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新的医嘱单上。,44,重整医嘱（2）,术前、分娩前、转科前医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。在其下继续书写新医嘱,45,重整医嘱,术后医嘱,46,医嘱处理原则,二、医嘱单,先急后缓先临时后长期先执行后抄写,47,每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到分钟。医嘱及治疗时间记录以24h计。,医嘱处理注意事项,医嘱单,48,医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,注意事项,取 消 李丽 9am,医嘱单,49,医嘱经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行需要下一班执行的临时医嘱要交班，在护士交班记录上注明,医嘱处理注意事项,医嘱单,50,如使用医嘱本，从左至右依次为铅笔勾、红钢笔勾、蓝钢笔勾。所有勾应划成对等勾：“”。医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,医嘱处理注意事项,医嘱单,51,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水患者,52,入量 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量。出量 排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量。,三、出入液量记录单,53,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,54,内容 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及 反应,55,记录中的几个“不宜”,不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单,56,五、病室（交班）报告,57,五、病室（交班）报告,值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。,58,五、病室（交班）报告,交班内容出院、转出、死亡患者新入院或转入的病人,59,五、病室（交班）报告,交班内容危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果。,60,五、病室（交班）报告,交班内容手术患者：准备手术的患者，写明术前准备和术前用药情况。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,61,62,五、病室（交班）报告,交班内容产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。,63,五、病室（交班）报告,交班内容其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,64,书写的顺序 交班报告,根据下列顺序再按床号顺序书写,（1）离开病室的患者（出院、转出、死亡）,（2）进入病室的患者（新入院、转入）,（3）重点护理的患者(手术、分娩、危重、有异常情况),65,五、病室（交班）报告,书写要求在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容全面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写,66,六、护理病历,有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录主要内容入院评估表住院评估表护理计划单护理记录单健康教育计划,67,68,69,70,71,六、护理病历,入院评估表对新入院患者进行的初步护理评估，通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况。,72,六、护理病历,住院评估表及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。,73,六、护理病历,护理计划单护理人员对患者实施整体护理的具体方案。包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。,74,六、护理病历,护理记录单护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果。,75,六、护理病历,护理记录单常采用的记录格式有两种：PIO格式 P（problem）、I（intervention）、O（outcome）SOAPE 格式：S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）,76,六、护理病历,健康教育计划单为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划包括住院期间的健康教育计划出院指导,77,小结：,体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室（交班）报告护理病历,医疗与护理文件,及时 客观 准确 完整 简要,长期医嘱临时医嘱备用医嘱,78,思考题,1.医疗护理文件记录的意义。2.医疗护理文件记录的要求。3.医嘱处理的原则和注意事项。,79,选择题,1.不属于医嘱内容的是（）。A.给药途径 B.护理级别 C.药物剂量 D.生理盐水 E.测量生命体征的方法2.应抄写在临时医嘱栏内的医嘱是（）。A.流质 B.一级护理 C.安定5mg Hs D.测Bp qd3天 E.半坐卧位,1.E 2.C,80,3.医疗文件书写要求不正确的是（）。A.记录及时，准确 B.内容简明扼要 C.医学术语运用确切 D.眉栏、页码必须填写完整 E.有错误应用红笔写“注销”二字，并签名4.床头交接班的主要内容是（）。A.对所有患者进行护理查房 B.交接患者出入院的情况 C.检查病房卫生情况 D.交待危重患者病情 E.征求患者和家属的意见,选择题,3.E 4.D,81,5.重整医嘱错误的是（）。A.长期医嘱单超过3页 B.在原医嘱最后一栏用红笔划一横线 C.书写字迹清楚，准确 D.按原医嘱日期、时间顺序抄录 E.手术转科需重整医嘱6.临时备用医嘱的有效期是（）。A.6h B.8h C.10h D.12h E.24h,选择题,5.D 6.D,82,7.病区交班报告记录的顺序，首先是（）。A.危重患者 B.手术患者 C.死亡患者D.新入院患者 E.离开病区的患者8.最有利于患者的护理工作交班方法是（）。A.简要书面交班 B.详细书面交班 C.床边交班D.口头交班 E.无重病员可不交班,选择题,7.E 8.C,83,9.体温单4042之间填写的内容，不正确的是（）。A.入院时间 B.患病时间 C.手术时间D.转科时间 E.死亡时间10.执行医嘱正确的是（）。A.一般情况下可执行口头医嘱 B.医嘱须经医生签字方为有效 C.医嘱须隔日仔细核对一次 D.需下一班执行的医嘱书面注明即可 E.以上都不对,选择题,9.B 10.B,84,11.下列不属于长期医嘱的是（）。A.青霉素80万单位，肌注，bid B.一级护理 C.氧气吸入tid D.查大便常规 E.半流质饮食12.处理医嘱的方法应先执行（）。A.新开出的长期医嘱 B.临时医嘱 C.定期执行的医嘱 D.备用医嘱 E.以上都不是,选择题,11.D 12.B,85,13.医嘱：杜仑丁，50mg，q6h，prn，下述处理错误的是（）。A.抄写在长期医嘱栏内 B.每次执行即在临时医嘱栏内记录 C.两次执行时间间隔小于6h D.需用停止医嘱方失效 E.停止医嘱应写停止日期14.临时医嘱是（）。A.安定5mg qd B.平卧位 C.测体重qwD.输氧prn E.肥皂水灌肠 明晨,选择题,13.C 14.E,86,15.长期备用医嘱是（）。A.阿托品0.5mg，H，术前半小时 B.唛啶50mg，im q6h Prn C.止咳糖浆10ml，tid D.去痛片0.5g，q8h E.安眠酮0.2g，SOS,选择题,15.B,