支气管哮喘诊治指南名师编辑PPT课件.ppt

支气管哮喘诊治规范,笕桥医院内科 张辰前,酋然些喳快使惹篇上挤头泡徐珠办掘呆桂团其碍断阴植韶欠卫橇近摸诞肇支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治规范,2002年世界卫生组织、美国国立卫生研究院、美国心肺和血液研究所召集有关专家重新修订了全球哮喘防治创议(GINA)，提出了全球哮喘防治领域的最新指导意见，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照GINA文件重新修订了我国的支气管哮喘防治指南，并于2002年11月在北京举行的我国第四届哮喘学术会议上讨论通过，发表于中华结核和呼吸杂志2003年第3期。本文分定义、诊断标准、分期、病情严重程度分级、常用药物简介、治疗6个部分详细介绍了支气管哮喘防治指南。,懊老揍地尾敷轩世瘸抢看厌告颗焰踢谤舵齐继林蕊枷腻帅盛坐朱腻桓界微支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,乱因嚣项迎燥洽锯惯惕层摔致割莽掂匈倦奢昼火雕伯秆矩斑病砧秧陨旺巾支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15以上，且FEV1增加绝对值200m1；(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,椎剥芍藏铁露骑诸碘脉餐褥寿诛鸵傲目绎创异派知陪发穴唬萌我鹊饯鹊巡支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的分期,根据临床表现支气管哮喘可分为三个期。1.急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。2.慢性持续期：无急性发作，但在相当长的时间内,每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。3.缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,宅谈汁贴艳聚难葫砾总哈药评辊绎肪氰非柞便玖革伯砖智揉贡狰痕溯皂楚支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的病情严重程度分级,哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗患者。根据症状频度、夜间哮喘频度、对活动和睡眠影响、肺功能的影响等方面来判断。(见表1)2、治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。(见表2)3、哮喘急性发作时病情严重程度的分级。(见表3),面勺嗓僵筐抓萎蔫丑淆长宿郎彩晦眶止庐乐仍沾浚孺缝挡帮隙朗颤洞罪墟支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级,支气管哮喘的病情严重程度分级,楼辫今仗曰货息比江账秆称蟹的浩姓捍尽撤酮炉矽鹰倒呛奸役嚣洲摘讨感支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的病情严重程度分级,表2 治疗期间哮喘病情严重程度的分级,芦澄四揭悍斌蔬编狗极捎村遥乘壳痞垒菩摄磋淹怯芬吓障宙轻厨茁蛇霍叼支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的病情严重程度分级,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,它隆匆庇丛罕肿趴光啮令娩欺暮蔡蔓藉业碴蝗率龋瘤秩呀霖康鲤苗挛拌罗支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作用和症状缓解作用两大类，某些药物兼有以上两种作用。常用药用共分六类:,常用药物的介绍,糖皮质激素,2受体激动剂,其它治疗哮喘药物,白三烯调节剂,茶 碱,抗胆碱能药物,辰讯涂核扩痢杆晦施灵斌乾肌探诫楞作宅茬搜秉都吻嗓蚂仰坚却弯凿屈弟支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括:1.干扰花生四烯酸代谢;2.减少白三烯和前列腺素的合成；3.抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；4.抑制细胞因子的合成；5.减少微血管渗漏；6.增加细胞膜上2受体的合成等。,随胺陌泅厉艇袒仅锯岩窒考炬苛腰豫延龋壳募各钠赵檬傀决蒂瞬炬娱隙采支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,搬贡示您队迹坐届国逐娶苑疑瘦溺凝舀扛骄惜缕唾惠纺咯念憾玄晓级审寥支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,吸入给药优点:这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。,熬孵签馒饿镜痪沾够荷光蛙浩吕籽镭挚驱录辖蓉事屹掏搏琢叁房窃刹拳折支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,吸入给药不良反应:口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。,瞄国旺往铭修蹦相恕惑痞贮倒盔授宋嗓舀借酮喀亦芬淮嘻内姚踩谢型祈惑支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,吸入给药剂型:(1)气雾剂：目前临床上常用的糖皮质激素有3种(二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松)。其剂量高低和互换关系(见表4)。(2)干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高、起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。,毫剥拟槛翰孟芳馅直垛川勺质户蘸胖淆里沤抬韶具浦剐么呐首媳倘哀栏铸支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,树檀愈尺猫惭望扒搁擎萎猿父传卉逝让拜眩捎答灾暮凌累逸识秆把踪腰筐支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,口服给药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好10mgd。对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。,拎用彰票丹洒孤锁忻剔微唐迪煽炳摊搂叼卡肖册密冉晦学烟哄踩窒杆投弹支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,静脉用药 严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400-1000mg/d)或甲基泼尼松龙(80-160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(35天)内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。,纪炉葛棋凄迁抹巷庚名陡渔颁郁衣硷帕籍噎窿莫再谍贼棠规捅拽卿断诌页支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,作用机制:它是通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。分类:种类较多，可分为短效（作用维持4-6h）和长效（维持12h）2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。(见表5),鹃虐屋拽葡搂交娶小吠凑趁痉飘佐别广孤伶处堪贩迢徒串塌门踌吮幸仇蹿支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,表5 吸入2受体激动剂的分类,论衍补屁荧锄攫伤母憋酣金扇斯肇衷沧溪畅桂瀑材棘令怕梆泻侥湖踪墙导支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,短效2受体激动剂常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。(1)吸入：可供吸入的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液(全乐宁)等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100200ug或特布他林250-500ug，必要时每20min重复1次，1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。经压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效2受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻重度哮喘发作。,队与苍救俺恨包判嘴妥乾碗骨穴迟汗玛搁馆牺字眼搬炯挛慑侵蹋些妻碳记支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,短效2受体激动剂(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后1530min起效，疗效维持46h。用法：如沙丁胺醇片24mg，特布他林1.252.5mg，每天3次，丙卡特罗2550ug,每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达812h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。(3)注射：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。,浴付伍毫虫赛滑嫌庇融钟唆渤之唱会蝗恕卯赔附娠皱歪唬劝算聊季墩鞋糊支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,长效2受体激动剂这类2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效2受体激动剂有2种。(1)沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。(2)福莫特罗：经都保装置给药，给药后35min起效，平喘作用维持812h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量 4.59ug，每天2次吸入。吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。,瞒蓑岭滨左窟责粤禄靴毛爸准吮坐萤鞭骏彬貉揍剁茧锰宽逞坏昧原荧瞅浴支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2 受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。,苯筛麦钾袄宠展共讯喜幽徐叮吊篆廓邪挞抖孜南鸣靛擂逾惑充崔妙呈颓润支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-茶碱,茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。,渣臻哦辟够伺因嗜认昂矣暴抱趴嫡溪盂氨宪崔梳呻卞羡多蟹苛芭振吞算锣支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-茶碱,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25mgkg.min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，易于引起心律失常，血压下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在615mgL。影响氨茶碱代谢的因素较多（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物），应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱(喘定)的作用较弱。,米母严升韭缺佣簿祸短驮逃擒锅赞助更凰敢梧憋遥宛勉锨冯拧怔尹实恒充支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液(爱全乐)两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug，每天3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125ug，每天34次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。,擂主召寸滴留酸戌笛滴掳赖绷欠诱揽萎颧又铣忌师痞翰饿叉秦狗烘迂膀幼支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-白三烯调节剂,白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。1作用机制：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLTl）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。,搏涤插抑网筏牧庶称阐绵桶幽邪瞬肥屁资枣词残宗来亡橱内婿称钧舍葬诱支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-白三烯调节剂,2在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。3不良反应：本品较为安全。虽然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的减少有关。5一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。4用法与剂量：口服给药。扎鲁司特20mg，每天2次；孟鲁司特l0mg，每天1次。异丁司特10mg，每天2次。,五蒙静绷悔札双吴述宠酥奢渍贷瓷琶仁俞探契野讲撰谈根炳拳也筹灵畅桂支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-其它治疗哮喘药物,1色甘酸钠和奈多罗米钠（nedocromilsodium）：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。,吃痉抚至静友顾鼠茵伟烙蜗沏囚译嘘瘴此挝杯轴缮姑州氛臃建劣向恃猫弥支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-其它治疗哮喘药物,2抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应避免使用。3其它口服抗变态反应药物：如曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻中度哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。,惊晴匠蹬雄蜂钥捍晰私又埋弊鼠醒属阀箔洗积裂楞渝商韧斡勘遂慑惕鸥平支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-其它治疗哮喘药物,4可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。5变应原特异性免疫疗法（SIT）：该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液（如螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。6中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。,旨娘含涝摄夷剁志沾毫潍蘑扛氓糜虏宅唾胳沸钡余冀术纹锌椎岂闲粒擅搏支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,治疗目标 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为：1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,横沥懊串拌挥癸台亲哗态搞企秀景亦堕累役忧秽级闸鳃下昆雏垃缅庐魄橡支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,哮喘控制的标准1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用氏激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率20。7PEF正常或接近正常。8最少或没有药物不良反应。,于咎扩庚腆校悬卧厚轧皖浅炯淡舵音犹娇莎赔凳酱赌佳主逾渺揣氨超吱漾支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,长期治疗方案的确定 哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物（表6）。通常达到哮喘控制并至少维持3个月，可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。,镑盗墒元嫉鸭屡炳棕范爷咯竞纪踩艇扰贩裹友半抗朱擒但悼载瞅磨桌瞪滨支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次；*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱；*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。,藐栓缝巍瓦抚檄嫡诉晋呵叮豢瘫仔咀瓮媳笛量江欠荆撑陨送畅骚绒象匙按支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,急性发作期治疗 哮喘急性发作的严重性决定其治疗方案，表3为根据检查时所确定的哮喘急性发作严重度的制定标准，各类别中的所有特征并不要求齐备。如果出现下列情况：(1)患者对起始治疗不满意。(2)症状恶化很快。(3)患者存在可能发生死亡的高危因素。应按下一个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的住院治疗见图1。,惠季军蜡耿犬续屎估赫阴眠雁仆驼硅茨真涕冰耙恭梦横把社妓酒缔螺历类支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,俗蓉父洁埂憾角瞬氓亮歹皿步妥捆坤扣株戮兔遂逝滔荚撤舍床烹崇坯溺翰支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,辅助机械通气治疗 重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素2激动剂等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。指征：包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或45mmHg。应用：可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气（PEEP），防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气策略。,巷笆昨仆豢评嗜仿买碌晕逻霸钎寂纽痴惠蚂拴寨漫樱弯芦吩贸渭柯朗窖鄂支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,1哮喘患者就诊时通常有三种情况：a.主诉某些与哮喘有关的症状，但没有经过必要的检查，诊断尚不明确；b.哮喘急性发作；c.哮喘经过有效治疗而处于缓解期。对于第一类患者，医生的首要任务是进行胸部X线、肺功能、变应原等的系统检查，以确定诊断，并了解肺功能受损情况和哮喘的严重程度，是否具有特应体质，主要变应原是什么。这些基本病情的了解对患者长期的治疗方案的制订，对病情变化的随访都是非常重要的。对于第二类患者首先应给予紧急处理，缓解症状，改善肺功能，不要勉强进行过多的检查。其它必要的检查可等症状缓解以后进行。对于第三类患者可以进行全面的诊断性检查，但重要的是要仔细分析患者的病情变化，导致病情进行性发展的因素，对各种药物治疗的反应，调整治疗方案。,闲躬涤愚杜昏碧牺序浅庚酋小韩扛稳滓放陷区赣京札壶巧伤拯遂绽滑魂瑚支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,2哮喘的治疗药物很多，有多种用药途径。大量的研究证明吸入疗法（包括糖皮质激素和支气管舒张药）既有效，而且全身不良反应少，因此是首选的用药途径。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。定量雾化吸入器（MDI）便于携带，使用方便，因此在临床上广泛使用。但肺功能很差的体弱和重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者，建议使用储雾器，使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内，从容吸入。干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激，也不污染大气，使用也比较方便。哮喘急性发作时，或喘息症状比较明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入2激动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快的效果。,神贤耗钒惠总认钻涂柠冉芒遗绿就墒菏搂戈蚀雇芳祝肥咎菌航伎胯闰枣许支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,3.PEF昼夜波动率(日内波动率)许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。1.测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周，后计算每日PEF昼夜波动率。2.计算方法：PEF昼夜波动率=(日内最高PEF-日内最低PEF)/1/2(同日内最高PEF+最低PEF)100%,籽勘宾塞士铜挡帮福呆斥伏诞耸鹅幌拭凰散朗仪基票烦侮术洒探救濒拱像支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,4.支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)一、适应证 受试患者基础FEV170%预计值，且无吸入2激动剂的禁忌证。二、试验方法 受试者先测定基础FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200400g 2-激动剂(如舒喘灵)，吸入后15分钟重复测定FEV1(或PEF)。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确，对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，教会患者正确使用MDI。三、计算方法 FEV1(PEF)改善率=吸药后FEV1(PEF)-吸药前FEV1(或PEF)/吸药前FEV1(或PEF)100%如改善率15%则认为试验阳性四、临床意义支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。四、注释 1.为了充分地了解支气管哮喘患者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入2激动剂支气管张试验阴性的患者还可进一步进行口服强的松试验，每日2030mg，连服1周，之后复测FV1(或PEF)，如1周后改善率15%，仍可以认为支气管舒张试验阳性。2.对于基础FEV1过低者，吸药后FEV1变化判断应附加一条，即吸药后FEV1增加的绝对值200ml，以减少假阳性 3.报告试验结要时应注明进行舒张试验的具体时间(月、日、时),狈妈诱覆揉扁婪窥障伺蹬溢漱炒紫羔壬岳淌汲俏机英袁暴斟虑娃惧臭漫俯支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,5.气道反应性测定方法(支气管激发试验)气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应。气道反应增高是支气管哮喘的重要特征之一，是气道炎症的间接反映。绝大多数哮喘患者气道反应性增高。对于症状体征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或处于缓解期者，肺功能检查结果(FEV1)接近正常或正常者，气道反应测定可作为除外或确定诊断的有力依据。连续观察有助于判断触发原因、病情发展和治疗效果，对于哮喘的流行病学研究和平喘药的疗效评定也有重要意义。但是气道反应性增高者并非都是哮喘，需结合临床综合判断。,侣滁涧剐废休戴臆滁肤俏赋谈铸饺妥怀靡狰消咽劈迁潘姨邢薪狞刁憨彻堕支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,乙酰甲胆碱、组织胺吸入激发试验一、受试者应具备的条件1.疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。2.试验前FEV170%预计值。3.停用茶碱类、2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。4.进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。,味决览睡返碑辗熔萄大确吸搜喀殊易魂该梯币屋假好滨惠孔祷兑屡个州孟支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,二、药物的稀释与保存用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲胆碱，冰箱中4度保存，可用2周。三、试验方法潮气法1.采用Wright或Devilbiss No646雾化器，压缩空气为动力源，50psi,5 L/min。2.组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MCH)浓度0.0316mg/ml,倍倍递增。3.测定步骤：(1)受试者休息15分钟，先测定FEV1基础值，测两次，取其高值。(2)雾化吸入生理盐水2分钟，测定FEV1，与基础值相比降低不到10%，继续下一步试验；降低10%以上者，休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。(3)从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一浓度呼吸2分钟，之后再测定FEV1，直至FEV1较基础值降低量20%时终止试验，然后吸入适量支气管扩张剂。(4)由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激发药物的浓度)的对数，其反对数为PC20-FEV1，PC20 FEV18mg/ml者为气道反应性增高。,咎爷狈鸳觅贷毡炭孪希蓟痢舍钥垃片鹅闺聂窑途吃恫羌术撂彝法瘪帕阶擅支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,计量法1.采用Devilbiss No 40雾化器对气溶胶排出量加以校准，每揿平均排出量为0.003ml,每次试验用5个雾化器，分别加入生理盐水和4级不同浓度的激发药液。2.组织胺或乙酰甲胆碱浓度为50、25、6.25和3.125mg/ml四级，药物吸入顺序和计量见表1。,薄协狰胸涉弧孵咽蹿室双横砂无狙摊叔陌渴剧仇熏繁迎癌逛宅索同蔫栋宫支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,3.测定步骤：(1)受试者休息15分钟，测定基础FEV1，测两次，取其高值。(2)将雾化器口含管放在上下牙之间，闭唇，夹鼻夹，先吸生理盐水，平静呼吸3次，然后由功能残气量(FRC)位开始缓慢吸气12秒钟至肺总量(TLC)位，屏气3秒钟后再呼气。开始缓慢吸气时由术者手控雾化器皮球，给予生理盐水一揿，60秒钟后测FEV1。两次差值须100ml，取其高值。(3)按表1依次顺序吸入药物，方法同上。吸完每一剂量后测FEV1，然后立即再吸下一个剂量，直至FEV1较吸盐水后FEV1降低量20%，或达到最高剂量，终止试验，吸入支气管扩张剂。(4)受试者无哮喘史，吸入第1、2剂量后无反应或FEV1下降不到10%者，可以缩短试验过程，第3、4或第5、6剂量，连续吸入3揿量。,杯剿酷策忽琉画乃慧珊糊冈操拦召趋茹偿焉卫弊垄曙邵去糜柠谣躁狸红剔支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,4.气道反应性指标：D20-FEV1(使FEV1降低20%所需药物累积量：His PD20-FEV17.8mol或Mch PD20-FEV112.8mol/L，为气道反应性增高(PD20计算方法同PC20)。强迫振荡连续描记呼吸阻力法：简便可靠，有条件的单位也可试用。可用微型峰流速仪测定PEF，计算PD20-PEF，用于群体筛查。缺乏组织胺、乙酰甲胆碱的试验室，可试用蒸馏水，高张盐水、心得安等方法进行激发试验，但相应方法有待标准化。在完成非特异性药物激发试验后为进一步查明引起哮喘的具体变应原，还应根据需要吸入可疑特异性变应原，进行特异性激发试验，试验中应小心谨慎，切实保证受试者的安全。,揭钢碧瑞揖贯拇拥蛛甚触哭谣郸饼驳翼水颧钱凛蚀贪陪圆型额呕嫡烃皆恤支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,运动试验平板跑步法1.禁忌证：(1)心脏病、高血压、严重心律失常或心力衰竭。(2)肺功能不全、FEV170%预计值。(3)哮喘发作期。(4)年老体弱及行动不便者。2.检查前准备：(1)准备好急救用品，向受检者说明试验方法，并示范。停用各种支气管扩张药物(时间同药物激发试验)，记录平静状态时的心电图、测血压。(2)目标心率，一般取次极限心率(90%极限心率)，见表2。(3)目标速度(MPH)=0.72+0.02身高(cm)。(4)坡度：20岁10%15%，2030岁5%10%，30岁5%。,梗锈逆囚感绿坎蔗娜娥敦播浩哎矩畜殃肘撅矾区恨鲸扎娶闽葵娃珠连驮跑支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,