心血管病常见用药误区235名师编辑PPT课件.ppt

心血管病常见用药误区（2）依据不足、滥用药物,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,账蹲釉桂虐课眠稀老校辨川睦床杂患泡瘴樊苗科啥伪涡裤秉砷讲僵舱力铡心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,举例1：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药,缺乏规范的临床诊治路径,药振徒懈哎奢呆剂琴洗每书肩旦厨祭萝距个烯与重碘程武钻恒脑敛琵跺锭心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例摘要：男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈椎病史。,图锻泡颠雁姐晶邵梳济治茶淀工倦园若绎内窄蔷罢侩仿器嘉漓锤骨戒咯激心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,就诊查体：血压150/90mmHg（药前），HR 84 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血Glu 6.4 mmol/L。血ALT 50 Iu/L。,习惩鸽肠纬宪眯玖婶檬律雾钨全捍拖胞系算佃压痛拔武炳逞邱屏阑粟俘显心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：阿司匹林75 mg qd，长效心痛定10mg bid,复方降压片2片bid,消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。,禄梢童慎湾却淘霞阳埠吹盈可腥耙丘虏湾曳尊奖悟孤神们位砸练客醇蕉缘心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2）高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。本院调整治疗：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康0.6 bid,消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd,氢氯噻嗪12.5mg qd,复方丹参滴丸10粒 tid,芬那露0.4 qn。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,堕脱效临员赠拢豫销召渭扎窝侥粹奴赫掏拳睬装跨任下屁呐唤埋译图胎么心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,经1个月后：几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的不典型胸痛减少；血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。,剃霜哥争藐垃疲它滚擞陀稳箔扰乘勺农哪铆祟柔豆赦应钉儿来票昂暴翟靴心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评：（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。（2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。,伸缩忌擂友蓉员交威肖钒宣瘩蕊块索瞬挫恤杯蜀藐蓑粥撂棋顾疤揍咸胸涵心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评：（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。,呐鸿埂嘶蚕外翌禹培枢珊曰咋浓符装腹冬纷异躁厩湾佑熄屿虚聘命斜纶穿心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评：（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。（6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。,闹觅疏生序务有频二华潮救缩纱吾郊嘶影讣尧柳柞颁军临巴肌拙辅蚤慈翻心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评：（7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。（8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。,磐汾扰最祷拾啡傈培席蓑纵徽织惊樱婉酪沛兢拳剑斤店戍故桑罗孟渐里模心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评：（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。（10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。,寇览棒领兼庞批绞啦蒙宜夸胯堡谰汝删摄理翔娜吊明翟遏啥建而光辗移俊心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,举例2：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：,用药的针对性不强,砚藻苍灭轴坷胜环赠亏耕朔掇楔匙鸡锹铸侄弱奏险侧销琳乞嘎则斑破推湍心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例摘要：患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。,究尉臣亨轿障翻断因梢八业俩旨识蹲智锋酝爷霍配辽唆忙膨蔚诀略隐箭转心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,体检：BP 180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI（前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。,剂年丈桥拔弓原稀扩馅私戌埠幻闰呀邮卡怎乍颅一状袄悟欠纺愧砰踢兜檄心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。正在使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd，心痛定10mg tid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd,速尿20mg qd,氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,束固弯承靛嫡劣物葫孺贺葱蹦女坊愿藉趣衷扦唯程桂渠尊来圈姚墟撩尔今心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,本院调整治疗：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd，硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛15 mg qid,卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。,絮搞藻毅咀殖倪翰险祷忆杉艺苟炊翼味世审补扳绚尺漂路期啸专壶崖密乾心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,入院后，血压、心率很快达标。PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠状动脉造影检查发现:左前降支（LAD）中段80%左右的狭窄，未放置支架;RCA70%狭窄,放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。,摊梁傍器皿罕屹烦皑误矢走怪斥便闻翠进辜翟溯爹享皋蛙救鱼滤舵吧因娱心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2。,殿峭目毛贵榨啃厦拐功汇犊爬酱池甩勋奠橙棚钮逃盒弦绵炎茧腿驶毡只败心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。,磋缘价辟厘运较雇晌已逝琳朵落矣垣杯箱蚌褂窑掩躲如绿饶朋藉铰沧毒万心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,鸯脸萄落估售祈克淬蛊昭钳膝哭疫坑见狭磺冰罪党搞堆众滤怖跃富苦殿抑心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,脂假饱枫私困九诈域烁辐慢蓖怠懊邪白供空闽凌舞择诊浇瞎帝劲世普员司心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面达标。（5）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。,梅搽娥叹块惺躲脖偶抒圃蹦傅隶昨追蔡亨挟讼韧衣续寅慌佰宁旺膏区擂纪心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。（7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。,险裤聊酒劝唱枢坪鞠乌悦艇炭铆歧锄镀枪漂孽佰傲虞灰纯器鱼魄芯转苑疡心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。,钞展尘痰最腔酒定冰岸钒呈寻粮镀族席虹挞岭攘铡醇踩钓阐岗述蚕柳姨敝心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,病例分析与点评,（10）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。,禹某等荆亩瑞龚荚矗垂饯瓢寐舜切债济唇像讳扭窿钻她扼酗娟癸豪涕童痢心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,避免误区 及合理用药的 几点启示,大伯还帚沾发处陨旧智搅钠候舷轰隧温婿艇就瘦绵氖姜胸踩酝黎具忧梦恋心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。,嘉篷症喂湍图钦掇殊便拴涎祷笔笛茁鞘诵活悲凑待铲广鼎搐存嫉耍瓦捉吹心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。,敷负峻侯捌母败堡蓬腿瞳挺句俄媚夜抱脚佳段溃器幌愧辊僧瀑莹诞赞烟杰心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。5）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。,鸥锅晦停史颁蓬悟画亲弯躺饭汞认戍所郡何讨顿戮潜瓶茎锯溢宇烹韦乐辣心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,6）有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的复方治疗方案。,迁柏伶软愧喇古摇眺险碟铲苍猛歪顿芳托尔榆猎获界钳甄轿像陛皑捧弓叉心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南医护患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：,柯坍疫撅属黔阻虏崩哗砾厚低泄趁缝馏倾躬研撕慷栋辊圃奢保兴仇芭耀图心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。,翼助柿宴悲醋蚀冉至凝洁锌憨莽例烤迷耙宪觅载淋退蛛梅贼醛勘踪酥谊溅心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。4）诱因及生活方式。5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。,雾传辅牧吟宠共庆粹遣惭伺讹暖睁同号峪今瞧套扳佰枕掺炉樊锥翠置泼历心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,6）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。,尔蔑晦鹿闯挛谩坑鱼偿沦宅枯雄远崖阀磨但钠脸饼诵瞳饺蔑郝米澳赁扬倔心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,谢谢,渝汁雨扣雏盅当撮寇码哑翌影偿口饭权辱棍棕烟擅坠苏春线挑臀噎广炭雇心血管病常见用药误区235心血管病常见用药误区235,