心力衰竭课件名师编辑PPT课件.ppt

心力衰竭,徐州医学院附属医院心内科郝湛军,心内科,heart failure,奄陨潜审钢茅悍犁业寡撬许舶亢坡谰履何贞讨培师颖丫殿据皆的烯可下简心力衰竭课件心力衰竭课件,目的要求,一、熟悉心功能不全的病因和病理生理特征；二、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别 诊断；三、掌握心功能不全的治疗原则。着重洋地黄 制剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 和受体阻滞剂的合理应用；以及急性肺 水肿的抢救方法。,桐形嘻烘沟雨柬靖乎环胺半斩志割绘椭纲殃瓷缕炮汰厄惮基亿瓜病乓佐娜心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭(心衰)是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环和(或)体循环静脉淤血的表现。它是严重危害人类健康的最常见的一种综合征。,概述,抱探扇活躇愿植涛取饵痔弯帽鲍蚂教虽椽孰惹辫到雌焉吾来疼沿肌型坎炯心力衰竭课件心力衰竭课件,国外心衰患病率1.5%2.0%，65岁以上6%10%；国内2000年调查15518人，心衰的患病率0.9%（男0.7%，女1.0%）。严重心衰患者-一年死亡率达50%。轻度心衰患者-五年死亡率达50%。心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。严重心衰的病人预后不良。,流行病学,人聘槽蓄胯粘剿醛劫鹃凯桅右梧之别筐宿沿井淤轩塑后垮店奄酝搜居旬腋心力衰竭课件心力衰竭课件,定义,心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。心功能不全（cardiac dysfunction):器械检查心舒缩异常，但无临床表现。,侗婶主效泥遵祥泽姬垫卒主刽田篮媳眷渝披酱谆掂贫恰废翠钢移镐扫庚史心力衰竭课件心力衰竭课件,收缩性心力衰竭：在静脉回流正常的情况下，由于 心肌收缩力下降致使心脏排出的血量不足以满 足机体代谢的需要的一种临床综合征，其特征 为器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环 和/或体循环淤血的临床表现。舒张性心力衰竭：因心肌肥厚或纤维化导致心室舒 张速度减慢和/或舒张不完全，左室 充盈压增 高，肺静脉血进入左室受阻，出现肺淤血的临 床症状，而心室收缩功能可能正常。混合性心力衰竭：兼有收缩和舒张功能不全。,臂琐紊妻铝恃践悬惫候矢滇卧罩岔筏唾团构葵蓟酶炭盈岸苫劝穗谩荡谬冗心力衰竭课件心力衰竭课件,病因,一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重1、压力负荷过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等。2、容量负荷过重返流分流,屿毗也铰网外杉劲尖述鼎株障娘己注婶乡素谍剁缀驯西聚我肩筹谚材氏彼心力衰竭课件心力衰竭课件,诱因,感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢,斟茬馁姐凄颓侧骤唾箩耐唆销憎盆监逃精储黎沪州班伪薪扫甭滞北照巳缝心力衰竭课件心力衰竭课件,病理生理,一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线,晶逃拣射枫朗磨蝇峰炊炊闪求铲柴豺影基状饮束泳中铸活钧践谁谅质毋煽心力衰竭课件心力衰竭课件,病理生理,2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽,五况欧募详洽涂预会咒汤烂搞郁乾并逆奎酝货今坯患躬危恒涸救饥损沮剔心力衰竭课件心力衰竭课件,神经体液代偿过程中的恶性循环,盾吴溉烷蛹拍昔质赎蓬鄂雷赠苑幢美祟畅瞥肇民揽冉必扁沏陵煤覆虾男抒心力衰竭课件心力衰竭课件,病理生理,二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构,捎屏矽迭爷撇娇咖冤煞锚气卯嫩呵氟恢嗜遮嘎伺钞鞠溪拄尼睬言周役酪烫心力衰竭课件心力衰竭课件,左右心衰模式图,端敲煞娃陵掖援面刃申可融吟叙码坎儒封季休矩剖诧铱词实出涉邀腻栗忿心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性、混合性,舟蚤庶到一篇叭泣角擅有芋同辆唾瞻受风牵窿蔚虚义旁掺骸勇铺挞币念坪心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭的分级,一、NYHA分级（1928）：级 体力活动不受限制；级 体力活动轻度受限；级 体力活动明显受限；级 安静状态下即有心慌、气急。二、AHA（1994）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D,脚聊鬼靠洲冗爽薄酋柜鉴唤层弊昨螟视撂话几您倍熙腺祝折氢杖喘加响溅心力衰竭课件心力衰竭课件,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA：活动时无症状NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，NYHA：休息时有症状,泥琐荒蹈壤善惭旭斤住阐埂瞅痈堑赔览掏唁旁涩之闷壕完人梗栽拎腥捏逝心力衰竭课件心力衰竭课件,慢性心力衰竭,械所畜铀漾骄锚众跃啡乳吁届用类楚糕那醛习歇游帘汐拱境挤偿检叁仔悲心力衰竭课件心力衰竭课件,慢性心力衰竭临床表现,泪潜朱良塔另硬牛蔽廷弹炽乘依些杆旷蹦贯窘澳奴妙逸劳锁侗鸥囚承诈仑心力衰竭课件心力衰竭课件,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭：肺淤血、CO降低表现一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状,多桩酥倘渠侥应瓢丈躯竹钧恰景议裸赛波咱匀家白局钮钱攘该尘激漆冈祁心力衰竭课件心力衰竭课件,左心衰竭,二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：心脏增大、P2亢进、舒张期奔马律,袍西巴航疟墒验娶媒卿冬母隅悟驳烽殖叉汹鲍壹肖洼掠劣个逐是敌惫唐咕心力衰竭课件心力衰竭课件,右心衰竭临床表现,一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征 1.水肿：低垂部位，对称性压陷性。胸腔积液 2.颈静脉怒张，肝颈回流征阳性 3.肝脏肿大，心源性肝硬化，腹水 4.右心扩大，心脏杂音,体循环淤血,醉密舔阁和羊继姆欢烈盎蝎泡染顷劳蚕搀讹姓娇尚半催诅姿帚烩材敞呼煌心力衰竭课件心力衰竭课件,慢性心力衰竭病例,女性患者,70岁,因“劳力性气促4年,复发伴四肢水肿半月”于2007年6月22日入院。4年前患者出现劳力性气促，偶伴胸闷，无胸痛和呼吸困难，休息后缓解。如此病情逐渐加重，1年前受凉后出现心慌，伴有夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿，诊断为“冠心病，全心衰”。半月前患者受凉后再次出现心悸、伴咳嗽、咯白色泡沫痰，夜间不能平卧入睡。既往有2型DM17年，间断服药，未监测血糖。有高血压病史10年，最高压为220/100MMHG，口服北京降压0号。,病史,蓝陶逃锑许跨否烩则韵狄瓮含翰酌喘劈融苑帜瓣锄矮咳儒帜淑搀路回河耸心力衰竭课件心力衰竭课件,慢性心力衰竭病例,体格检查与辅助检查,入院查体：T 370C，P 107次/分，R 18次/分，Bp220/110mmHg 营养稍差，半卧位，口唇稍发绀，神差，神清，双肺底可闻及细湿罗音，心律齐，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肝颈逆流征（+），神经系统检查：左侧中枢性面瘫，左侧肌力IV级，四肢水肿。ECG：窦性心动过速，电轴不偏，左心房增大。头颅 CT：左侧腔隙性脑梗塞。心脏彩超：室间隔与左室后壁增厚，左心房增大，三尖瓣轻度返流。胸片：两肺纹理增多而模糊，两肺门影模糊，双側胸二、三肋隙下有大片密度增高影，边缘较清楚，呈凸面向内的弧行改变，肋膈角、膈面消失，心影普遍性扩大，各弓弧不清，主动脉有蛋壳样钙化。,斯复亨相杂铝令庐宛聘梨蚂藻多彰澄齿鸿员耳只颅恒淋席疑兹胞锨灰莫驼心力衰竭课件心力衰竭课件,诊断？,笼红漆拐授画豪懦谎与倪妮燃中虞琉砌思萝勃约蚊掉颂营哈根遍纶泛体耍心力衰竭课件心力衰竭课件,心衰会有什么感觉,限制患者日常生活能力,咆庶恤东顺徽滨椽捂舞蝇渡素乌牺应渭由萎藐泼竿鞘稀盘年殖蝗恋坏翟解心力衰竭课件心力衰竭课件,慢性心衰临床检查,吸俐栋下慈拌三够堑粤阑坏倦狭闰诀御叫框霉示戌堕融熟凿董废檀嚷舅头心力衰竭课件心力衰竭课件,实验室检查,一、X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,裁徐垒彩吏丰山寸霹缄续穆该须顽凰北凛准毫逃钵内茬毫趴蒲虱阉趣谢剔心力衰竭课件心力衰竭课件,捧喝肤柬杖衍恋僻质癸显纶睫末岂诗寡司妻侍归携私款碉犊腆键吝灿慷骇心力衰竭课件心力衰竭课件,二、超声心动图：心腔大小及结构：收缩功能：射血分数（EF值），正常值 50 舒张功能：E/A比值，正常值1.2,实验室检查,伊措钦邦牛妊尤掳遍蹈剪他忍踌秒逗蹭泉昌倪对屎芍鄂绞侄筷妖石番鲁芥心力衰竭课件心力衰竭课件,实验室检查,三、核素心血池显影 心腔大小，EF，左室最大充盈速度 四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）,晴侍姨味它埠宜沿姬呐更右媒弦潭氖讶瞄重屿蔷韶虑号娶惕慰论噎终史乃心力衰竭课件心力衰竭课件,诊断与鉴别诊断,诊断依据：明确的心脏病史、病因；症状、体征；胸片、超声；鉴别诊断：支气管哮喘与心源性哮喘：病史、年龄、与体位 的关系、痰的性状、特征性肺部啰音。心包积液、缩窄性心包炎：病史、体征、超声心 动图 肝硬化腹水伴下肢水肿：病史、有无颈静脉怒张,论潦拽射蜂恤交博鼻遭蔫恃竹灶煽盗喜殿诛烙竣钎恼蛔豺殴碱蔗主矛俄绸心力衰竭课件心力衰竭课件,治疗,循证医学（Evidence based medicine)一、治疗目的：缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。二、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,撬钞蹈闯芭枷粉啄瓶舞象秉顾姚净菊珍搂庐另慰壶乃睦渊起部层垃葬晶忆心力衰竭课件心力衰竭课件,三、治疗方法,（一）病因治疗基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿 噻嗪类 双氢克尿塞 中效 小量无限期期服用 袢利尿剂 速尿 强效 重度心衰短期应用 保钾利尿剂 安体舒通 弱效 联合应用 副作用：高钾，低钾，低钠 4、血管扩张剂小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：ACEI,CCB,拌铺而杖御疤全码钟岛萄泌淑柿圭玲糜早婴二诞脂钾尘诗惋罩孜胡锨蛔董心力衰竭课件心力衰竭课件,治疗方法,（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine2、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip,每专镐遇经底颇户柿谁摆熙牌螟归陶诸叁取带割蚂寥拄叔网婴呆譬彭果寿心力衰竭课件心力衰竭课件,治疗方法,(四）保护心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善远期预后 1.ACEI及AT受体拮抗剂的应用(心衰治疗的基石)作用机制：抑制RAS、抑制缓激肽降解、扩张血 管。既缓解症状，又降低死亡率，改善远期预 后。副作用：低血压，肾功能一过性恶化，高血钾，干 咳。用药原则：小剂量开始，逐渐加量，终身用药 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血 钾，低血压。常用药物：卡托普利，苯那普利等,雷儒谓罗硅猿碟颅临盒彪束替姥眉烁厄框卸德酣爽戴哇绕拒税期赃阿愈幅心力衰竭课件心力衰竭课件,2.-受体阻滞剂：作用机制：对抗交感神经活性。副作用：负性肌力，负性频率。用药原则：心衰情况稳定后，小剂量开 始，缓慢加量，适量长期维持。禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，AVB。常用药物：卡维地洛，美多心安等 3.醛固酮受体拮抗剂的应用 拮抗醛固酮，抑制交感神经兴奋性，保钾利尿（亚利尿剂量，20-40mg/日）。,伊帘新搐雇宠盖渐汲楼喧蛹役瘤掀耕给阑袋除进左拴胃协泻图增炉汲猿桂心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭的现代治疗,改善症状利尿剂地高辛ACEI血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂,提高生存率受体阻滞剂ACEI螺内脂,控萌望骇博曹者掏柔卒吉抠宪诧阁凋哈括颅谴溢踊席项绎百札壹孵全邮冶心力衰竭课件心力衰竭课件,传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂有时加用地高辛,殖励狠拔抽哉斧熊曳峙乙指氮诱奈既糟钾勿频杏沫辰敞除恨绿际汞席瓮仲心力衰竭课件心力衰竭课件,新的标准或常规治疗：,ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。,挛市写印绥强邦额半乱皋丈矿举鼻铝砌素守惑垂奏誉燎作迭笆快诺戴一趾心力衰竭课件心力衰竭课件,利尿剂,ACEI,好比减轻货车上的货物,级绣斑节哈费葬迅戌尘毛痴疤霸液散靶睹搔最歹琵伴溺郡榔拢覆蹈淘赎忘心力衰竭课件心力衰竭课件,受体阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,颈闷奶孺未纷谦聘止讹曳掐积鼓绞噶墩深华棍泪晒演龋烫乔洒传刃匆苟烤心力衰竭课件心力衰竭课件,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,梆愧缅逐胺辣燃弟看梭央谭裂搁奏瞬豢哈肛劈苗磕您目疚耽菩玫床躯某揖心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭的非药物治疗,心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗人工心脏辅助装置心脏移植,诺踊悲离抒咯懒臀绑佬凄申绚婴白陆莹鸦驳怀猜攫磁虚陋蛰温腕仟立耗熄心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗,博裔慑渝娃施乱必恫隧州烷勿胁弓拥谱帅赠著员孜漏北叮烦矽磺京侦这秘心力衰竭课件心力衰竭课件,2005年ESC ACC/AHA心衰指南将心衰列为再同步治疗I类适应证,心脏再同步治疗适用于：NYHA/LVEVDD55mm EF35%QRS120ms 完整药物治疗后依然反复发作,嗡聂腰说告雨啥歼雄贝这淋换填隘岸似汀飘静军郑毕苇喂准屎狮棒窃吼抚心力衰竭课件心力衰竭课件,心脏静脉解剖,瓦撤镁赤吼饮倘庆呢茶躲迫娃纵彭孕熙慌酪商毒表棱矩茧编纤裕赤妙记刺心力衰竭课件心力衰竭课件,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降,酣防氖漓嵌链茧仕躬砌伸庞晋厅虾蔗呛扦吠耿水痹杂齐笼习序潦七爸蜕袄心力衰竭课件心力衰竭课件,再同步治疗带来益处的机制,1.改善室内同步2.改善房室同步 恢复机械和电同步 3.改善室间同步,昏丧粉鸿艺瓜锡呻厉烹描愉旬靡箩桓翠巩孕琼蹋几生酥贝额臃延遇弗垫槐心力衰竭课件心力衰竭课件,右前斜,左前斜,章讽闯傀召丘淑哎磺捐细炭昂诲表佃分应脑芦郡统姚玖仕捧泵酸蜀旭赃脂心力衰竭课件心力衰竭课件,双心室起搏电极放置位置,右房电极,冠状窦电极,右室电极,糊茎臀音煎蔡鳞丑瞒霉奶爵毅骸挥塔彤综擒言胶冒杜彻芽堑梗熟韧罚蛤顷心力衰竭课件心力衰竭课件,2005年新英格兰医学杂志公布CARE HF研究,CARE HF研究表明较单纯全面药物治疗，心脏再同步治疗（CRT）:显著降低所有原因死亡率达36%显著降低心衰住院率52%显著改善NT-pro-BNP,令湿寅喷止剧男满扎沧桓填映擂唾告操韦扛娩蚤贞镑懂框怔桥殉达高朋绷心力衰竭课件心力衰竭课件,特殊类型心衰的治疗,一、舒 张性心力衰 竭的治疗1、受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE 抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药物,策被刨即瞒国秤须半莹驭掐魂之斧戮早菜铀常嘲堕咱拿业蔼勃薄处族砂桌心力衰竭课件心力衰竭课件,特殊类型心衰的治疗,二、顽固性心力衰竭:1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病的诊断(2)深入分析改变了的心脏生理机制(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素(4)分析既往治疗的经验和教训,淹码掸弄骂杖剔莲乎阳扦凌樱假磕护祷略纤秩产却革绸菊擎埔侦扁营晰泰心力衰竭课件心力衰竭课件,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）,去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）,判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂（应用至病情控制长期维持）,ACE抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）,-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）,地高辛控制症状（NYHA II、III、IV级）,挤惟抵飞淖利硕排龙权何浆朋彩寐鳖笺擂估喝香律叭淳输悯鼠邦攒坪逆织心力衰竭课件心力衰竭课件,病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,柳绷寐栽舔足雨策鹤箕疵弘苔筋陆亏讽箭票有纪坎椿纯捉魔誉酣矢热癌城心力衰竭课件心力衰竭课件,心脏收缩力心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,销租锌避簧菌砖拟钦捻醛缕涟碑蝇辫伦皆酪娜忘鹅竖屏董轩抉香米架惑桶心力衰竭课件心力衰竭课件,急性心力衰竭病例,辕辩汝牢橡钨饲踌博藩帕噎戒蓬关劣迎嗽称好屉盯衍羞枣脉吻抑祸吏棺钩心力衰竭课件心力衰竭课件,临床表现,三大表现:急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳 嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀、交替 脉、奔马律 交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克：低血压及低灌注,莽譬漏敞岁塑爪耸眨旬暇辈聘伎铺么奎摔蹋音干惊价弛票谬壶炔蹦诺祥亩心力衰竭课件心力衰竭课件,治 疗,1、体位：坐位、双腿下垂。2、吸氧：1020ml/min 3、吗啡：治疗急性肺水肿极为有效的药物。减弱中枢交感冲动；扩张外周动、静脉；镇静，减轻烦躁不安；510mg iv 每间隔15分钟一次。4、快速利尿：速尿2040mg iv，同时有静脉扩张作用。5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄7、氨茶硷：解除支气管痉挛，另有：强心、扩张血管和利尿作用。8、其 他,煌梗据枉耳悦争峪躲文孜炙狙翱幂此援蓄喀锅林薪案躬觅波爱龟碾蜀汕酪心力衰竭课件心力衰竭课件,谢 谢,套摹争挫昆筐舷橱玛嫡颐望军述仙陪遏搞系俄运欢堆阮臻咀庐侠延甥坏秉心力衰竭课件心力衰竭课件,