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产NDM-1细菌的发现,2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感；该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之 间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；这株细菌携带一种新型金属-内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1（I型新德里金属细菌-内酰胺酶）。,为什么需要关注产NDM-1细菌,泛耐药导致的治疗挑战多种肠杆菌科细菌发现快速从南亚地区传播到欧美国家；不仅在医院感染这种发现，同时小区感染这种发现,细菌耐药概念,多重耐药（multiple drug resistance,MRD）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（pan-drug resistance,PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌（superbug）：并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;-MDR-PA、PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）,常用抗菌药物的临床疗效逐年降低,青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上 市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以 上，在世界范围颇为罕见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。,动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重,每年有7501000吨的金霉素、50007000吨的土霉素用 于食用动物。1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙 星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标。,药品不良反应,头孢哌酮钠舒巴坦钠致严重过敏反应 头孢曲松钠治过敏性休克 司帕沙星光敏反应 莫西沙星肝损害 帕珠沙星肾损害 加替沙星引起血糖异常,内容依据,抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案医疗机构药事管理规定全国抗菌药物临床应用专项整治活动2010年实施方案抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,抗菌药物临床应用专项整治活动重点,明确抗菌药物临床应用管理责任制，强化临床科室主任责任制，明确控制指标，层层签订责任书，逐级分解指标；开展医院抗菌药物临床应用基本情况调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支持体系；严格落实抗菌药物分级管理制度。加强抗菌药物购用管理；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。定期开展抗菌药物临床应用监测和评估。加强微生物标本检测和细菌耐药监测。严格医师处方抗菌药物和药师调剂抗菌药物处方资质。落实抗菌药物处方点评制度。定期公布医院抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导临床合理应用抗菌药物。医院建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,抗菌药临床应用专项整治指标,卫生部要求二级以上医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%医疗机构抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院原则上不超过35种因临床需要确需采购目录以外抗菌药物的，须向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，由其核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时医疗机构每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制。卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。开展抗菌药物临床应用基本情况调查。,重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。严格落实抗菌药物分级管理制度。加强抗菌药物购用管理。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。,重点内容,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。严格医师和药师资质管理。落实抗菌药物处方点评制度。,加强抗菌药物购用管理,医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种一品两规处方组成类同的复方制剂1-2种,严格落实抗菌药物分级管理制度,按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；,加强抗菌药物购用管理,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次；如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录；调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加；,抗生素临床应用的基本原则1.有无指征应用抗菌药物2.选用的品种及给药方案是否正确、合理治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物使用要求,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测：（1）根据临床微生物标本药敏试验检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；（2）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施；落实抗菌药物处方点评制度：（1）组织相关专业技术人员对抗菌药物处方点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）；（2）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者ABX使用率不超过60%；门诊患者ABX处方比例不超过20%；ABX使用强度力争控制在40DDD以下；,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；重点控制甲状腺、乳腺、腹股沟疝的预防抗菌药物应用。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,重 点 内 容,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,DDD,DDD(限定日剂量）：以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。DDD作为用药频度分析的单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。,医疗机构面临的压力与挑战,医疗机构自查自纠：认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，自查自纠工作贯穿始终药事管理委员会更名为药事管理和药物治疗学委员会，落实其职责抗菌药物管理工作组。医疗机构负责人与临床科室负责人签订责任状：分解、落实控制指标设置感染性疾病科和临床微生物室：配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物合理用药指标的建立：使用量、使用率、使用强度年度指标控制。抗菌药物分级目录建立和采购程序建设。,手术科室如何预防感染？,SSI核心预防措施,除非紧急手术，否则应尽可能发现并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推迟择期手术。除非毛发影响该部位手术进行，否则，不常规备皮；如果必须备皮，也应在术前即刻进行，并选用电动剃刀而非刮刀。在留置中心静脉、脊椎管、硬膜外麻醉导管或配药、用药时应严格执行无菌操作。,手术部位感染的重要风险因素,患者因素切口情况手术时间：6h 27%手术损伤失血多少无菌术,SSI核心预防措施,必要时可选用对手术部位最常见病原菌有效的抗菌药物作预防；首剂应静脉途径给药，保证手术开始后、进行中和结束后一段时间的血浆和组织有足够的药物浓度；择期直、结肠手术应使用灌肠或导泻的方法清洁肠道，使用肠道不吸收的抗菌药物于术前一天分次口服；对于感染风险高的剖宫产可在脐带夹闭后即刻给于一剂抗菌药物预防。,外科如何正确预防用药,品种：预防什么菌？时机：何时给药？时限：术中、术后特殊情况：过敏、特殊部位（心脏、CNS、假体植入）大型专科医院的责任,外科手术预防用药,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术（类切口）：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,外科手术预防用药,2.清洁-污染手术、污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。3、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4.外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科手术预防用药,5、给药方法：1）接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，2）或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已 达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。3）如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。4）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,常见手术预防用抗菌药物,类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢：头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,常见手术预防用抗菌药物,常见手术预防用抗菌药物,抗生素的合理使用,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31,选择恰当的药物,安全有效低损,中心导管相关血流感染预防,预防CRBSI的核心操作规范,手卫生尽可能多地保护操作区域洗必泰消毒局部皮肤锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者,抗生素的分类及临床应用,抗菌药分类,按化学结构分类：目前国际上比较通用的分类方法1.-内酰胺类抗生素或-内酰胺类青霉素类;头孢菌素类;其-内酰胺酶抑制剂(复合剂)、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类和单环类，其分子结构中均含有-内酰胺环。2.氨基糖苷类;3.大环内酯类/林可霉素类/万古霉素类;4.四环素类;5.喹诺酮类;6.磺胺类;7.硝基呋喃类;8.抗结核分枝杆菌类;9.抗真菌药。,抗菌药分类,按作用机制分类1.干扰细菌的细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素2.损伤细菌的细胞膜：多肽类3.阻碍细菌的蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类4.影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,抗菌药分类,按PK/PD分类，（即药动学、药效学）可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等；3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。,时间依赖性抗菌药物特点,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关。该类药在大约在4-5倍MIC（最低抑菌浓度）浓度时杀菌率处于饱和，更高的也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE（抗生素后效应）或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参数是：TMIC,浓度依赖性抗菌药特点,低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少次数给药可避免耐药 如氨基糖苷类应一日1次给药 如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日1次。,抗生素后效应,抗生素后效应(post antibiotic effect,PAE)系指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度 下降，低于最低抑菌浓度(MIC)或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。,青霉素类,（一）天然青霉素类（二）耐酶青霉素（三）广谱青霉素,天然青霉素类,代表药物：青霉素G 抗菌特点：杀菌作用强，毒性小；除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体有效；窄谱，对肠道阴性菌无效；口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；约80%金葡菌对其不同程度耐药；有过敏反应，严重者发生过敏性休克。,耐酶青霉素,代表药物：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林 氯唑西林、氟氯西林 其中氯唑西林最好抗菌特点：耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。,广谱青霉素,1、氨基青霉素：主要有氨苄西林、阿莫西林，抗菌特点：1）.对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似；2）.对G-杆菌作用超过青霉素G，（目前耐药菌 多，值得注意）；3）.对肠球菌有效；4）.不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效；5）.绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2、羧基青霉素：主要有羧苄西林、替卡西林，抗菌特点：1）.抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，2）.但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。,广谱青霉素,3.磺基青霉素：主要有磺苄西林，抗菌特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。4.酰脲类青霉素：包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林，抗菌特点：1）抗菌谱广；2）抗菌作用强；3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林；4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；6）具有较好的膜穿透作用；7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用；8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林（氧哌嗪青霉素）。,头孢菌素类,I代头孢代表品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。抗菌特点：1G+抗菌作用强：代代III代 2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代 3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定 4对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5有不同程度的肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2h，每日两次应用即可（其他药物约1/2h）（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高。,头孢菌素类,代头孢代表品种：头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希刻劳）抗菌特点：1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性 2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代 3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代 4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用 5对绿脓杆菌，肠球菌无效 6肾毒性比代头孢菌素低,头孢菌素类,代头孢代表品种：头孢他啶（复达欣）,头孢曲松（罗氏芬）,头孢噻肟,头孢哌酮（先锋必）抗菌特点：1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显III代代代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同程度作用4对+球菌感染抗菌作用不如代和代，不能用于控制金黄色葡萄球菌。5体内分布广，组织通透较好,头孢菌素类,IV代头孢主要包括头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌特点：1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；对G+如葡萄球菌属、链球菌属特别是其中的耐青霉素肺炎链球菌的杀菌活性较三代头孢强。头孢匹罗对G+的抑菌作用最强2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；头孢匹罗和头孢吡肟对肠杆菌科细菌的抗菌活性强于头孢他啶和头孢氨噻肟，对铜绿假单孢菌的抗菌活性优于头孢 氨噻肟但略低于头孢他啶。3.穿透细胞膜能力强；4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G-耐药时可以试用第四代头孢菌素。但它并非对所有耐第三代头孢菌素的G-杆菌都有效。对厌氧菌和甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）作用仍不理想5.药代动力学特点：半衰期短，但血清Cmax高。一次静脉注射2g头孢吡肟在4h后对铜绿假单孢菌，8h后对金葡菌、链球菌仍有杀菌作用。头孢匹罗等可以有效地透 血脑屏障，在气管粘膜、肺组织的药物浓度分别为其血药浓度的56%和36%。,头孢菌素类,G+菌 G-菌 绿脓杆菌 肾毒性 酶稳定性一代头孢+-+二代头孢+-+三代头孢+/+-+四代头孢+-+,头霉素类,代表品种：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。也有把头霉素归类为二代头孢菌素，头抱西丁的抗菌谱类似 第二代头饱菌素，其他几种则与第三代头抱菌素相近。对革兰阴性菌产生的青霉素酶及头孢菌素酶高度敏感；对革兰阴性菌作用优异对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBL）稳定对脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用比二代头孢菌素强对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头抱菌素。,-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,羟氨苄青霉素+克拉维酸（2：1）替卡西林/克拉维酸氨苄青霉素+舒巴坦（2：1）头孢哌酮+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦,氨基糖苷类,主要代表品种：庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好,缺氧情况下难达良好效果。3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以丁胺卡那稳定性最好。4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。,氟喹诺酮类,抗菌作用机制:为抑制细菌DNA合成和复制而起杀菌作用，且对细菌细壁有强大的穿透破坏能力。其抗菌后效应（PAE）强大而持久抗菌特点：1.抗菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌；2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种具有抗结核菌作用。,氟喹诺酮类,喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。第一代：因疗效不佳，副作用大，现已完全淘汰。第二代：用于急慢性尿路感染及胆道感染、菌痢和肠炎等。因副作用仍较大，除PPA外，其他已淘汰。第三代：问世于 80年代，抗菌谱广，抗菌作用强，较低浓度即显抗菌活性。可对抗耐药性葡萄球菌等革兰阳性菌，对革兰阴性菌疗效更佳。本类药物分 子中均含氟原子，故称氟喹诺酮类。这类药物用于治疗重感染及反复发作的 慢性感染，特别是泌尿系统感染。主要品种有：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、加替沙星和司帕沙星等。第四代：如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特点为：结构中有新型 的8甲氧氟喹诺酮，甲氧基引入有助于加强抗厌氧菌活性，而C 7位上的 氮双环结构则加强抗革兰阳性菌活性，并保持了原来抗革兰阴性菌的活性，副作用更小，但价格较贵。莫西沙星对抗菌药的最大贡献为：在对需氧菌G 球菌活性基础上，增加对厌氧菌的活性。吉米沙星更加增强了对G 球菌的活性，对MRSA、绿脓杆菌、肺炎衣原体和支原体及军团菌肺炎等都有很好的作用。,ADR（不良反应）,1.本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细胞的发育，影响儿 童和胎儿的骨骼发育。故孕妇和12岁以下的小儿应禁用。乳母服药期间，应停止哺乳。2.变态反应（过敏反应）,主要表现为皮疹、荨麻疹、皮炎和剥脱性皮炎等，以环丙沙星和诺氟沙星为多。此类反应大都较重，一般发生在服药后几 天至数周后，可见哮喘、呼吸困难、喉头水肿、血管性水肿、过敏性脉管炎 和过敏性休克等严重过敏反应。故服药期间应避免紫外线和日光的照射。3.光敏反应（如洛美沙星）。服药后即使无阳光直接照射也可发生，在阳光下更为严重。4.肾脏损害，主要有血尿、结晶尿等。肾功能不全者慎用。5.大剂量或长期应用该类药物易致肝损害。使谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶等升高，表现为药物性黄疸，巩膜、皮肤和黏膜黄染6.糖代谢影响，如加替沙星SADR血糖异常、全身性损害和神经系统损害等。,大环内酯类,代表品种：红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素抗菌特点：1.属窄谱抗生素；2.本属内存在不完全交叉耐药性；3.碱性环境内作用强；4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；5.多由胆汁排泄；6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。,大环内酯类,其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性。对下列病原菌具有体外抗菌活性：G+呼吸道病原菌 G-呼吸道病原菌 呼吸道非典型病原菌 性传播疾病的病原菌 其他 肠道病原菌 细胞内微生物,四环素类,广谱快速抑菌剂，对阳性菌作用强于阴性菌，对多数厌氧菌有活 性，对支原体、衣原体有较好的抗菌作用；首选治疗支原体、衣原体感染、立克次体病、回归热、布鲁氏菌 病、霍乱等因耐药严重，仅在病原菌敏感时才选用治疗呼吸道、胆道、尿路 和皮肤感染；各品种之间存在交叉耐药性，主要耐药机制为主动外排系统亢进常见毒性：胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、对牙齿和骨骼发育影 响、神经毒性等；临床使用药物：多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）,碳青霉烯类碳青霉烯类,第1类 碳青霉烯类 适用于刚入院感染患者 的早期治疗 抗假单胞菌革兰阴性 杆菌活性低 厄他培南 高效低耐药第2类 碳青霉烯类适用于院内获得性感染 具有抗假单胞菌和 不动杆菌活性 美罗培南 比阿培南 亚胺培南 帕尼培南多利培南(研究阶段)第3类 碳青霉烯类具有抗MRSA的活性CS-023(研究阶段),碳青霉烯类碳青霉烯类,代表品种：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南抗菌特点：抗菌谱最广，抗菌活性最强，对-内酰胺酶稳定，毒性低，对大多数G+、G-、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性。（结构在噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键，其6位羟乙基侧链为反式构象）,小 结,充分尊重医生的处方权科学、合理地管理抗菌药物管理不等同于限制，更是引导制定科学、明确的评估指标阶段性总结、反馈培训固然重要，建立专业团队更重要,抗菌药物临床合理应用星火计划培训教材,上篇抗菌药物临床应用原则临床常见病原微生物临床微生物室操作规范抗菌药物的临床药理学抗菌药物的临床应用管理下篇呼吸道感染性疾病内科其他感染性疾病外科感染性疾病法定传染病,