慢性淋巴细胞性甲状腺炎中国甲状腺疾病诊治指南文档资料.ppt

1,慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis),内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,Dr.Hakaru Hashimoto,概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病 Hashimotos disease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronic autoimmune thyroiditis,桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis,概述-自身免疫性甲状腺炎分类,概述-自身免疫性甲状腺炎分类,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治 疗,流行病学,国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计算)发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 F:M=89:1由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发高发年龄在3050岁年龄越大，患病率越高,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性:男性 9-10:1好发于3050岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100 000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,病因和发病机制,遗传因素：HLA环境因素：高碘、压力、污染等自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86 与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治 疗预后,病理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis,including lymphoid follicles with germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia(H),and minimal colloid material(C).,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,G:生发中心P:浆细胞H:H-c 化生C:胶质物Hrthle-cell:许特尔细胞,大嗜酸细胞,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,临床表现,发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,GRETINISM:呆小症;MYEXEDEMA:粘液性水肿,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12.At age 8,they had the same height and appearance.During the intervening 4 years,small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped.Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,实验室检查和辅助检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPOAb，TgAb 明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润,甲状腺超声,Pathology of Hashimotos thyroiditis.In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis,the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number,and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic.There is marked fibrosis.The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,FNAB&Biopsy,FNAB&Biopsy,Image Description:A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid.Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm,which is referred to as oncocytic change,in this setting.These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes-these are metaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤细胞),FNAB&Biopsy,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis.The normal thyroid scan(left)allows identification of a thyroid with normal stable(127I)stores throughout both lobes.A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis(right).,实验室检查和辅助检查,RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,诊断,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义,诊断-诊断标准,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节TgAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊,Diagnosis of Hashimotos thyroiditis(chronic thyroiditis)t,*,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能TPoAb，TgAb,甲状腺超声或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,Hashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程,鉴别诊断,结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,化脓性,内容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,治疗-治疗措施,治疗原则内科治疗手术治疗中医中药局部治疗,治疗-治疗原则,目前尚无法根治纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫,治疗-内科治疗,病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用,治疗-内科治疗,合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）,治疗-内科治疗,合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38,治疗-内科治疗,合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗,治疗-手术治疗,一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,治疗-中医中药,中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值,治疗-局部治疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗程，可23个疗程优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,治疗,甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者)饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4L-T4有报告可降低抗体水平,预后,HT:a over life disease?HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显,最新进展和展望,诊断IL-8：未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞)产生IL-8水平明显较正常对照组升高 PET：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别,最新进展和展望,治疗IL-10干扰素 单抗 环胞素A(CsA)局部注射 他汀类药物 硒,54,Thanks,中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会,