01泌尿系统疾病总论PPT课件.ppt
概 述,肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查治疗和展望,一、肾脏的基本结构,人体有两 个肾脏。,肾单位：肾脏的功能单位,每个肾约有1106个。组成：肾小体、肾小管,肾小球滤过屏障,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,二、肾脏的生理功能,排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能,（一）肾小球滤过功能 主要是排泄代谢产物,影响肾小球滤过率（GFR）的因素,肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压胶体渗透压滤过系数:滤过膜的面积和毛细血管超滤分数,（二）肾小管重吸收和分泌功能:维持内环境稳定的重要基础,1近端肾小管 重吸收功能葡萄糖、氨基酸 100%被重吸收碳酸氢根 90%被重吸收水与NaCl 70%被重吸收,2髓袢远端肾小管功能,调节尿液最终成份的主要场所尿液的浓缩稀释功能分泌功能：H+和NH4+,（三）肾脏内分泌功能,1分泌血管活性激素 参与肾的生理功能 调节肾脏的血流动力学和水盐代谢,(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensin RAS）,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,肾素,血管紧张素转换酶,（2）前列腺素族,髓质间质细胞主要生成PGE2、PGI2、TXA2，PGF2a,（3）激肽释放酶-激肽系统（KKS）,激肽原 激肽释放酶 缓激肽扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。血管紧张素转换酶可降解缓激肽。肾脏中含有KKS的所有成分,2非血管活性激素,（1）促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）EPO促使骨髓红系集落形成单位（CFU-E）分化成熟为红细胞。缺氧、贫血是刺激EPO分泌的最重要因素。,（2）1-羟化酶,25-（OH）D3 1-羟化酶 1,25-（OH）2D3 促进肠道对Ca2+的吸收，促进骨骼矿物盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收。,内容提示,肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望,一、肾脏疾病的诊断,（一）病史（history）,（二）体格检查（physical examination）,应强调：测血压有无皮疹与水肿等贫血体征（如：睑结膜是否苍白）心血管系统检查有无异常肾脏的触诊与听诊（有无血管杂音）,（三）实验室检查（laboratory examination）,1尿液检查（urine examination）是诊断有无肾脏疾病的主要依据,（1）蛋白尿（proteinuria）,定义：每日尿蛋白量持续150mg，或尿蛋白肌酐比率200mg/g 称为蛋白尿。大量蛋白尿：每日尿蛋白超过 3.5g/1.73m2 或 50mg/kg。,产生蛋白尿的原因：,生理性蛋白尿 是一过性蛋白尿；尿蛋白定量一般1g/d。功能性蛋白尿：可因发热、剧烈运动、急性疾病（如急性胰腺炎、伤寒、麻疹等）、充血性心力衰竭而发生。体位性蛋白尿：青春发育期于直立体位时发生的蛋白尿。上述因素去除后，蛋白尿消失。,病理性蛋白尿 持续存在.,A.肾小球性蛋白尿,主要是由于肾小球滤过膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少，则尿液中出现以清蛋白为主的中分子量的蛋白质。非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，则尿液中出现含大分子蛋白质（如IgG、C3）的各种分子量的蛋白质。,B.肾小管性蛋白尿,系近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，导致小分子蛋白质（如2微球蛋白、溶菌酶）从尿中排出。见于各种原因致的小管间质疾病（如药物、重金属中毒等）。此类患者尿中蛋白总量一般不超过2g/d。,C.溢出性蛋白尿,血中低分子量的异常蛋白（多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰。,（2）血尿（hematuria）,肉眼血尿：1ml血/1L尿。镜下血尿：新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个。,引起血尿的原因：,泌尿系统疾病。邻近器官疾病波及本系统。全身性疾病：见于血液系统疾病、感染性疾病、风湿病、心血管疾病等。药物与化学因素：见于磺胺类药（磺胺结晶损伤肾小管）、汞剂、甘露醇、抗凝剂等的使用。其他：如运动后血尿、“特发性血尿”等。,肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别：,（3）管型尿,红细胞管型：常见于肾小球肾炎急性活动期。白细胞管型：是急性肾盂肾炎的特征。脂肪管型：主要见于肾病综合征。上皮细胞管型：见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏死。,（3）白细胞尿、脓尿和菌尿,白细胞尿：新鲜离心尿沉渣每高倍视野白细胞超过5个 或 1h尿白细胞计数超过40万。12h计数超过100万。常见于：尿路感染邻近器官感染特别是生殖系统感染肾结核急性（或过敏性）间质性肾炎急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期等。,菌尿：,清洁中段尿标本：涂片：每个高倍视野均可见细菌 尿培养：菌落计数超过105个/ml据此可诊断为泌尿系统感染。,2肾小球滤过率测定（glomerular filtration rate,GFR）,肌酐清除率（creatinine clearance rate,Ccr）可反映GFR.正常值：9010ml/min左右，女性略低于男性。ECT：用99mTc-DTPA可直接测定GFR，该法可反映左、右肾的GFR。,3其他,常规及生化检查：血常规、血清电解质（钙、磷）、血糖、肝功等免疫学检查：自身抗体谱、补体、血清免疫电泳、ANCA等。,（三）影像学检查,1超声显像,可显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构，包括肾皮质、髓质、乳头和扩张的肾盂肾盏或输尿管。,2静脉尿路造影,凡疑肾、输尿管、膀胱病变，均可作静脉尿路造影。,3CT,对肾实质性（如肿瘤）或囊性损害以及腹膜后病变特别有用。,4磁共振成像（MRI）：不需要使用造影剂。对肾实质性病变，MRI优于CT。,5肾血管造影,尤适用于:肾血管性高血压(如肾动脉狭窄）、肾血管性病变（如肾静脉血栓或肾动脉血栓）的诊断。,6放射性核素检查,99mTc-DTPA（经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收）用于测定GFR99mTc-DMSA（与肾小管结合）用于评估功肾组织量131I-邻碘马尿酸用于测定肾血浆流量（RPF）,（四）肾活检（renal biopsy）,肾活检的意义：明确诊断 指导治疗；判断预后。,二、常见的临床综合征,（一）肾病综合征（nephrotic syndrome）,是指各种原因所致的的临床综合征。大量蛋白尿（3.5g/d），低清蛋白血症（30g/L），明显水肿和（或）高脂血症,（二）肾炎综合征,指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。包括：急性，慢性和急进性肾炎综合征。,（三）无症状性尿检异常,指单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。除尿检异常外临床表现不明显。,（四）肾衰竭（RPRF）综合征：急性（ARF）、急进性（RPRF）,ARF：急性发病（几天内出现肾衰竭）。RPRF：多在几周数月出现肾衰竭。,慢性肾衰竭综合征（chronic renal failure,CRF）,是指各种原因所致的进行性、不可逆性的肾单位丧失，其诊断依据是双肾缩小（区别于ARF及RPRF，这两者可逆转，尤其前者，且双肾大小正常或增大）。,（五）慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD),存在有肾脏损伤的证据（包括血、尿检异常或肾影像学检查异常之一），持续3月。或者GFR60 ml/min.1.73m2，无论有无肾损害的标识，持续3月。,内容提示,肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望,一、防治,选择不同的治疗方案的依据：病因、发病机制、病变部位、病理诊断功能诊断,治疗原则,包括:去除诱因 避免加重肾损害因素 生活方式改变 防治并发症 延缓肾脏疾病进展。,（一）一般治疗,1饮食与营养,2预防和控制感染,在许多肾脏疾病中：感染病灶既是诱发免疫损伤的抗原物，又是疾病进展的重要原因。,3避免加重肾损害的因素,（二）药物治疗,1糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂治疗 大部分肾小球疾病是一种免疫介导的炎症尤其在肾脏疾病的活动期，糖皮质激素、细胞毒药物等的应用常常可取得较好的疗效。,2控制高血压,靶目标：蛋白尿1g/d者，血压应控制在130/80mmHg以下；蛋白尿1g/d者，血压应控制在125/75mmHg以下。在关注降压靶目标时，应注意选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药。如ACEI、ARB。,3减少蛋白尿,蛋白尿本身可加速肾损伤。雷公藤多甙、ACEI及ARB也可减少蛋白尿。,4维持水、电解质和酸碱平衡,5其他,EPO（纠正肾性贫血）活性维生素D（治疗肾性骨病）抗凝剂、降脂药的应用。,6中西医结合治疗,大黄、黄芪、雷公藤等有一定的疗效。,（三）肾脏替代治疗（Renal Replacement）,终末期肾衰竭患者有效的治疗方法。1透析治疗 腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）,血液透析（Hemodialysis，HD）其他血液净化方法 2.肾移植（Kidney Transplantion）,二、进展与展望,1.发病机制的研究涉及免疫、炎症、细胞毒损害、分子遗传学（遗传背景）等。,2.防治研究除涉及上述机制外，还涉及抑制RAS对肾保护作用的研究。3.新型的免疫抑制剂的研发除对提高移植肾的存活率，延长其移植肾的功能取得了良好的效果外，还对难治性肾脏的治疗提供了新的治疗手段。4.血液净化新技术的应用对延长患者生存期、提高生活质量取得了良好的效果。,5.CKD早期诊断及防治,CKD是一项公众健康问题，花消巨大。早期诊断和治疗，减少终末期肾衰竭甚为重要。最简单的早期筛查：尿常规检查。,谢 谢！,
