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心电图的概念,心电图（electrocardiogram,ECG）是利用心电图机在体表记录心脏电活动变化的曲线图形,心电图的概念,第一节 临床心电图的基本知识,心电发生原理与心电向量概念 心电图各波段的组成和命名 心电图导联体系心电向量与心电图的关系,一、心电图导联体系 P329,心电图导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称,常用12导联体系,在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)，称为常用12导联体系肢体导联标准导联(双极肢导联)：、加压单极肢导联：avR、avL、avF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6,Willem Einthoven,荷兰生理学家，由于研究心电图机理、发明心电图机，获1924年诺贝尔医学生理学奖,18601927,（一）心电图导联-肢体导联,双极肢体导联 加压单极肢导,avR,avL,avF,Einthoven三角,在肢体导联正负极间假想的直线称导联轴,肢体导联系统反映冠状面（额面）情况,（二）心电图导联-胸导联,中心电端(central terminal),将肢体导联三个电极（右手、左手、左脚)各串一 5 k 电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端,V4,+,胸导联导联轴,V3,附加导联,V7、V8、V9导联 将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平处,适用后壁心肌梗塞右胸导联(V3R6R)将探查电极置于右胸壁，相当于V36相对应的部位,适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等,胸导联反映水平面（横面）情况,二、心电图产生原理 P327,（一）心电生理 心肌的除极和复极过程,静息电位,动作电位,除 极,复 极,极化状态,几个概念,静息电位：心肌细胞在静息状态下，细胞膜外面带正电荷，里面带负电荷，细胞内电位比细胞外电位低90毫伏，即-90mv。这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位极化状态：在静息状态下，细胞膜外面带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，这种状态称为极化状态,动作电位：心肌细胞除极和复极所产生的电位变化称为动作电位,几个概念,除极：当心肌细胞膜某点受刺激开始激动时，受刺激处的细胞膜对Na+的通透性突然升高，因此细胞外液中的大量Na+内流，细胞内电位由-90mv突然升高到+20+30mv；膜内变为正电位，膜外变为负电位，这种极化状态的消除称除极,几个概念,复极：心肌细胞除极后，由于细胞内的代谢过程，细胞膜重新恢复了对K+、Na+等离子的通透性，细胞内由正电位逐渐恢复到静息膜电位水平，这一过程称为复极,几个概念,心室肌细胞的动作电位与心电图,0期，相当于心电图上的QRS波群1期，相当于J 点，即QRS波群与S-T段的连接点2期，相当于S-T段3相，相当于T波0期至3期末，相当于Q-T间期4期，相当于静息状态的等电位线,电偶：由两个电量相等、距离很近的正负电荷所组成的一个总体称为电偶；正电荷称电偶的电源，负电荷称电偶的电穴,单个心肌细胞的除极和复极过程,-,-,-,-,电 偶,电 穴,电 源,除极：电源在前，电穴在后复极：电穴在前，电源在后复极方向与除极方向相同，电位相反,（二）除极与复极波的形成,探查电极面对电源（正电位）产生向上的波形，面对电穴（负电位）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形就单个细胞而言，复极方向与除极相同，但电位相反，记录的复极波与除极波相反,实际正常心肌细胞复极方向与除极相反，正常心肌除极从心内膜向心外膜，而复极从外膜向内膜，即后除极的部位先复极，其电位相同，记录的复极波与除极波方向基本一致,实际心肌细胞除极与复极,由体表采集到的心脏电位强度与下列因素有关,与心肌细胞数量呈正比与探查电极位置 和心肌细胞之间的距离呈反比与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的夹角呈反比,这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为 心电向量,向 量,（三）心电向量,（三）心电向量,综合 向量,单个心肌细胞激动时产生一个向量综合向量：多个向量可以综合成一个向量，称为综合向量,（三）心电向量,瞬间综合向量某一瞬间的综合向量称为瞬间综合向量其大小和方向随着心动周期不断发生改变心电向量环 在一个心动周期，按时间顺序将各瞬间综合向量箭头顶点连接起来，形成一个闭合环，称心电向量环,0.01 秒,0.02 秒,0.03 秒,0.04秒,0.05 秒,0.06 秒,立体心电向量环,立体心电向量环：心脏是个立体器官，其所产生的心电向量环也是立体的，占有三维空间，称为立体心电向量环心脏电活动的先后顺序形成三个心电向量环立体心电向量环的两次投影就形成了心电图，三个心电向量环形成心电图的三个波 即 心房除极P向量环P波 心室除极QRS向量环QRS波 心室复极T向量环 T波,心室除极过程（QRS环形成）,二次投影概念,第一次投影：立体心电向量环在三个平面（额面、横面、侧面）投影成平面向量环,立体 平面,额面向量环代表上、下、左、右平面向量环体大部分在左下方，多呈狭长形可呈逆钟向或顺钟向运转第二次投影为肢体导联心电图,二次投影概念,横面向量环代表前、后、左、右平面向量环体大部分在左方偏后（前），呈椭圆形多呈逆钟向运转第二次投影为胸导联心电图,二次投影概念,二次投影概念,立体 平面,第一次投影,第二次投影,平面 导联轴,有关平面心电向量环在相应导联轴的投影，就是心电图额面向量环在肢体导联轴的投影就是肢体导联心电图横面向量环在胸导联轴的投影就是胸导联心电图向量环投影在导联轴的正极侧形成一向上的正向波，投影在负极侧形成一向下的负向波P、QRS、T环方向基本一致，所以，心电图同一导联P、QRS、T波方向基本一致,心电向量与心电图的关系,A 额面 B 横面,QRS向量环与心电图的关系,1,2,3,上横面,后,右,1,2,3,上,前额面,右,左,3,1,2,V1,V6,aVF,三、心电图各波段 的组成和命名,心脏传导系统,心电图的组成和命名,心电图各波段的组成与命名,QRS波群的命名,qR,qRs,Rs,R,rsR,rS,RS,rSr,Qr,QS,波幅5mm的用小写q、r、s;波幅5mm的用大写Q、R、S,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图的测量,（一）心率的测量,_,心率=,60（s）,P-P间距或R-R间距,一、心电图的测量,（二）振幅的测量 正向波：上缘至顶点；负向波：下缘至底端（三）时间测量：各波起点的内缘至终点的内缘,一、心电图的测量,（四）平均心电轴,1、概念：一般是指平均QRS电轴。是左、右心室除极向量环的最大向量在额面上投影的角度。具体方向采用心电轴与导联正侧端所构成夹角表示,一、心电图的测量,（四）平均心电轴,2、临床意义正常：0o 90o左偏：0o 90o 左室大、左前分支阻滞等右偏:90o 180o 右室大、左后分支阻滞、右位心等不定电轴：90o 180o 正常变异或病理情况,（四）平均心电轴,横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿),3、测定方法作图法：、导联QRS的代数和查表法目测法：根据、导联QRS的主波方向,（四）平均心电轴,心电轴的测量作图法,平均心电轴的目测法,电轴,电轴不偏 电轴右偏 电轴左偏,（五）心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：右心室肥大；逆钟向转位：左心室肥大钟向转位也可见于正常人,一、心电图的测量,（五）心脏循长轴转位,二、正常心电图,代表心房除极的时间和电位变化1.形态：钝圆、可有切迹*窦性P波：P、avF 直立，PavR 倒置2.时间：0.12s；双峰时，峰间距0.04s3.振幅：肢体导联：0.25mV；胸导联：0.2mV,（一）P波,P波异常的临床意义,1.电压增高：常见于右房肥大2.时限增宽：常见于左房肥大,直立 高尖 双向 低平 双峰 倒置,代表心房开始除极至心室开始除极的时间*(房室传导总时间)成人：0.120.20s幼儿及心动过速时相应缩短老人及心动过缓时相应延长临床意义P-R 间期延长 常见于房室传导阻滞P-R 间期缩短 常见于预激综合征，交界心律,（二）P-R间期,代表心室除极的时间和电位变化1、时限正常成人多数在0.060.10s 平均0.08s,最宽不超过0.11s2、波形和振幅（电压）肢体导联除avR导联外，其他五个导联一般以正向波为主RavR0.5 mV；RavL 1.2 mV R 1.5 mV；RavF2.0 mV,（三）QRS波群,2、波形和振幅胸导联V1V6：R渐高；S渐低V1、V2呈rS型，R/S1，RV1 1.0 mV V3、V4:R/S1V5、V6呈qR,qRs,Rs,R型，R/S1；RV5 2.5 mV RV5+SV1：4.0 mV(男)；3.5 mV(女),（三）QRS波群,正常心电图胸前导联QRS波群特点,*低电压(1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和 均0.5mv，称为肢导联低电压(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和 均0.8mv，称为胸导联低电压(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压,（三）QRS波群,肢导联低电压,QRS低电压,R,3、R峰时间(室壁激动时间 VAT)（1）定义：指QRS 波群起点至R波顶峰垂线的时距（2）代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚度（3）正常值*：右室(VATV1、V2)0.04s 左室(VATV5、V6)0.05s,（三）QRS波群,4、Q波时间0.04s，振幅1/4R(aVR除外）V1、V2不应有q波，偶呈QS型,（三）QRS波群,QRS波群终末与ST段起始交接点 反映心室除极结束，复极开始大多数在等电位线上,J点,J点上移,（四）J 点,自QRS波群终点(J点)到T波起点间 的时距代表心室缓慢复极过程,ST段一般位于等电位线上，无明显偏移偏移正常范围所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mV,（五）S-T段,心室复极波，代表心室快速复极的时间、电压变化1.形态：较圆钝，双支不对称，T波前支缓慢，后支迅速2.方向：大多与QRS主波方向一致，若V1T波向上，则V2-V6T波不应倒置3.振幅：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联 R波的1/10(V3最高可达1.5mv),（六）T波,心室除极与复极的总时间正常范围：约0.32-0.44秒（心率60100 次/分）校正Q-T间期Q-Tc=Q-T/R-R 临床意义 延长：心肌缺血、损伤；药物影响；电解质紊乱(低血钾、低血钙)缩短：高血钙、高血钾；洋地黄效应,（七）Q-T间期,（七）Q-T间期,代表心室激动的“激后电位”方向与T波一至增高常见于低血钾,（八）U波,正常心电图,第三节 心房、心室肥大,一、心房肥大（Atrial Hypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,心房与心室肥大,心房、心 室 肥 大,心电图变化机理心肌纤维肥大与增粗，除极面积及体积增大，由心肌除极所产生的电压增高心壁增厚、心腔扩大以及心肌细胞变性所致心脏传导功能低下使心肌激动的总时间延长心室肥厚与劳损及相对性血液供应不足，致使心肌复极顺序发生改变，导致继发性ST-T改变,一、心房肥大示意图,右房肥大,P波高尖，电压0.25mV，称“肺型P波”V1导联P波直立时，电压0.15mV；P波双向，电压算术和0.20mVP波时间正常，0.12s,*右房肥大*,P波增宽0.12秒；多呈双峰，峰间距大于0.04秒；称“二尖瓣型P波”V1导联中P波呈双向波终末负向部分明显增宽V1导联中P波终末电势(Ptfv1),0.04mm.s,左房肥大,PtfV1的测量方法,*左房肥大*,房内阻滞图,P波高尖0.25mvP波增宽0.12s,（三）双房肥大,心室肥大主要改变及相应诊断,主要改变：1.QRS波群电压增高2.QRS平均电轴偏移3.QRS波群时限、VAT延长4.ST-T改变相应诊断：1.心室高电压_(1.)2.心室肥大_(1.2.3.)3.心室肥大伴劳损_(1.2.3.4.),心室肥大示意图,1.左室电压增高(必备条件)胸导联：RV5或RV6 2.5mv;RV5+SV1 4.0mv(男)，3.5mv(女)肢导联：RavL、R、RavF？或 R+S 2.5mv2.QRS波群时间 0.100.11s。VATV5 0.05s3.QRS电轴左偏4.ST-T改变（左室肥大伴劳损）,（一）左心室肥大,左室肥大,左室肥大,目录,1.右室电压增高(必备条件)胸导联：Rv11.0mv；Rv1+SV51.05mv(重症 1.2mv)V1 R/S1，呈qR、R型 V5 R/S1，呈rS、RS型 肢导联：RavR 0.5mv；R/q或R/S12.电轴右偏(必备条件)：90(重症+110)3.QRS时限0.100.11s，VATV1延长4.ST-T改变（右室肥大伴劳损）,（二）右室肥厚,右室肥大,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一侧心室肥大多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压,双室肥大,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血与ST-T改变,当心肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T改变ECG改变类型取决于缺血的程度、持续时间、和发生部位,1.心内膜下心肌缺血：高大的T波 缺血的内膜下心肌复极更晚，已没有与之相抗衡的向量存在，相应导联出现与QRS主波方向一致的高大T波,心肌缺血ECG改变,T,向量方向,复极方向,（+）,2.心外膜下（包括透壁性）心肌缺血：T波倒置 复极顺序逆转，出现与正常相反的T向量，相应导联出现T波倒置,T,（+）,心肌缺血ECG改变,复极方向,向量方向,3.损伤型ST段改变 心肌损伤时ST向量从正常心肌指向损伤心肌典型心绞痛变异型心绞痛,心肌缺血ECG改变,典型心绞痛缺血部位导联表现ST段压低机制：大量钾离子内流,心绞痛的ECG改变,变异型心绞痛 缺血部位导联表现ST段抬高 机制：钾离子外逸,ST段改变的类型,R-ST夹角：从R波顶点作一垂线与ST段延长线之间的夹角A.水平型压低：R-ST夹角=90B.下斜型压低：R-ST夹角90C.上斜型压低：R-ST夹角90,目录,心 肌 缺 血,*变异性心绞痛*,STT改变的意义,1.心肌缺血：可同时出现ST-T改变 也可仅有T或ST改变2.典型心绞痛：ST压低0.1mV；T倒置3.变异心绞痛：暂时性ST抬高；T高耸4.心肌梗塞：持续ST抬高,所以：在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变,心肌缺血鉴别诊断,ST-T改变是非特异性心肌复极异常共同表现ST-T改变还可见于其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响继发性ST-T改变,鱼钩样改变,第五节心 肌 梗 死(myocardial infarction MI),心 肌 梗 死(myocardial infarction MI),定义：是心脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部位的心肌发生缺血、损伤以至坏死的改变，故又称为心肌梗塞,AMI的形成,心 肌 梗 死,诊断心肌梗塞依据典型临床表现、心肌酶学、心电图改变 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗塞的三大病理改变,1.心肌缺血(myocardial ischemia)2.心肌损伤(myocardial damage)3.心肌坏死(myocardial necrosis),1.“缺血型”改变：心内膜：T高大；心外膜：T倒置2.“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高 两种学说：损伤电流学说；除极受阻学说,心肌梗死(MI)的基本图形及机理,3.“坏死型”改变：出现病理性Q波,Q,心肌梗死(MI)的基本图形及机理,心肌梗死的混合图形改变,(一).早期(超急性期)：梗塞后数分至数小时1.巨大T波(直立、高耸)2.ST段呈损伤型抬高 3.无病理性Q波(二).急性期：梗塞后数小时至数周1.病理性Q波2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)3.T波由直立开始倒置，并逐渐加深,3399999,心肌梗死(MI)的图形演变及分期,(三).近期(亚急性期)：梗塞后数周至数月1.病理性Q波2.ST-T改变逐渐恢复(四).陈旧性期（愈合期）：梗塞后3-6个月之后或更久1.病理性Q波2.ST段可正常3.T波可恢复正常或低平、倒置恒定不变,心肌梗死(MI)的图形演变及分期,(一).早期(超急性期)：梗塞后数分至数小时(二).急性期：梗塞后数小时至数周(三).近期(亚急性期)：梗塞后数周至数月(四).陈旧性期（愈合期）：梗塞后3-6个月之后或更久,心肌梗死(MI)的图形演变及分期,MI的ECG改变过程,疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的定位诊断,梗死部位 前间壁前壁下壁高侧壁前侧壁侧壁广泛前壁后壁,V1V3 V3V4（V5）、aVF、aVL V5V6、aVL、V5V6、aVL、V1V5 V7V9（*V1 V2）,导联,广泛前壁心梗急性期,前壁前间壁心肌梗死急性期,前间壁心肌梗死急性期,急性下壁后壁心肌梗死,陈旧性下壁心肌梗死,心肌梗死的最新分类,STEMI,NSTEMI,QMI,NQMI,谢谢！,