中山附一心胸麻醉组长黄文起 心脏病非心脏手术的评估治疗策略() 副本PPT文档.ppt

,ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005;236,Melissa Wheeler.,ASA I-II,ASA III-IV,本年（3月6日）一例妇科患者麻醉后 切皮前 心跳骤停,1.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理,1.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理,手术前左室功能非创伤性评估的建议手术前静息12导联ECG的建议非心脏手术前无创负荷测试的建议 手术前冠状动脉旁路移植术或 经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建5.受体阻滞剂治疗的建议6.他汀类药物治疗7.-2受体激动剂的使用8.手术前重症监护,围术期的处理,9.吸入性麻醉药物的使用10.手术中预防性使用硝酸甘油11.经食管超声的使用12.维持体温13 围手术期血糖浓度控制14.围手术期肺动脉导管的使用15.手术中和手术后使用ST段监测16.围手术期MI监测,围术期的处理,应该、被推荐、有指证有用/有效/有益 合理、可能是有用/有效/有益的可能被推荐或有指证可以考虑可能是合理的不知道/不确定/或尚未确定其有用性/有效性不推荐没有指证不应该没有用/无效/无益可能有害,“评估治疗效应的精确性”“治疗效应的大小”,1.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理,对于已有CAD，或提示有CAD新发症状和体征的病人，应该进行基础的心脏评估。对于50岁或50岁以上的无症状病人，全面的病史和体格检查是合理的。如果需要会诊，重要的是确定关键的问题并保证在给出答案时考虑到了所有的相关科室。会诊医生应该复查病人所有的现有资料、了解病史、进行体格检查，包括全面的心血管检查以及与病人疾病和所要进行的手术相关的检查,病人评估的一般方法,会诊医生还必须牢记，对于有显著心脏疾病或这种疾病危险因素的病人，围手术期评估可能是改善其长期治疗的理想机会。应该告知病人和有关医生评估的结果，及其对预后的影响。交流的对象应该包括手术医生、麻醉医生和其他科室医生，以及与病人之间坦白的直接讨论。会诊医生不应该使用诸如“取消手术”这样的语句,询问病史的过程中应该努力找出病人是否伴有严重的心脏疾病，如不稳定的冠状动脉综合征、既往的心绞痛病史、近期或过去的MI、失代偿性心力衰竭、明显的心律失常，及严重的瓣膜疾病.还应该确定病人过去是否放置过起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD），还应该搜寻病史以明确病人的体能状况（表3）。已证实通过日常活动能力评估个体的体能状况，与登山试验中的最大氧摄取量有着良好的相关性10。因年龄或CAD被分入高危组,A 病史,一个详细的心血管评估应该包括生命体征（包括双上肢血压的测定）、颈动脉搏动波形和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊，以及四肢水肿和血管通畅性的检查。贫血增加了心血管系统的负担，可能会加重心肌缺血和心力衰竭16。HCT低于28%使前列腺和血管手术病人围手术期缺血及手术后并发症的发生概率增加16-18。,B体格检查和常规实验室检查,Lee等8为预测接受择期大型非心脏手术的稳定病人的心脏，找出了6个独立的危险因素，它们是：缺血性心脏病（定义为MI史、登山试验阳性史、使用硝酸甘油、目前有被认为是继发于冠状动脉缺血的胸痛主诉，或者ECG上有异常Q波）；充血性心力衰竭（定义为心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、双侧湿啰音、S3，或胸片显示有肺血管的再分布）,C 预测手术前心脏病发病率的多参数指标,脑血管病（短暂缺血发作或卒中史）；高危手术（腹主动脉瘤或其他血管、胸部、腹部，或矫形手术）；手术前使用胰岛素治疗糖尿病；以及手术前肌酐水平高于2mg/dl。危险因素的数目越多，危险性就越高，而实际上这种危险比很多原先使用参数所显示的危险性低8。,C 预测手术前心脏病发病率的多参数指标,缺血性心脏病病史代偿或既往心衰史脑血管病史糖尿病肾功能不全8,临床危险因素包括,-第一次定义心力衰竭 是Ludwig W.Eichna 在美国心脏学会(AHA)Philadelphia in 1959,急性心衰Acute Heart Failure,Valentin Faster,HURSTS THE HEART 10th Ed P1092,-4,600,000例心衰病人/美国 每年增加550,000新心衰病例-75%高血压、65岁以上的美国人,心衰发生率10/1000-5年内的死亡率是50%(69倍),心衰发生率,Branum K,AACN Clinic Issues 2003;14：498-511,各种活动预计所需的能量,1 MET 4 METs 你能照顾自己吗？爬一段楼梯或登山吗？吃饭、穿衣，或上厕所?以23mph（3.24.8kph）在平地上行走1个或两个街区？在屋子附近做重体力活动，如擦地板或抬起，或移动重的家具？4 METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋内行走？跑一小段距离?在屋子附近做轻体力活动，如打扫房间或洗盘子？参与重强度的娱乐活动，如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打，或打棒球或打橄榄球？10METs参与强度很大的运动如游泳、网球单打、足球、篮球，或滑冰？,能状态分为极好（10 METS）好（710 METS）中等（47 METS）差（4 METS），或未知,活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和治疗（级，证据水平：B）不稳定冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛*（CCS级或）近期MI失代偿性HF（NYHA功能分级级；加重或新发的HF）有意义的心律失常 高房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞3级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常（包括房颤）伴快速的心室率（休息下的HR超过100次/分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄（平均压力梯度超过40mm Hg，主动脉瓣面积低于1.0cm2，或有症状）症状性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，或HF）,存在1个或多个以上这样的疾病指示不稳定的冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛 近期发生的MI失代偿性心衰明显的心律失常严重的瓣膜性疾病,延期或取消手术，除非是紧急手术,-围术期急性心力衰竭原因心脏缺血 继发于心动过速心室破裂缺氧,急性心衰原因Acute Heart Failure,Valentin Faster,HURSTS THE HEART 10th Ed P 10911210,心衰定义,心衰定义,是指在静脉回流正常的情况下,由于心肌舒张和/或收缩功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要的一种综合征.,心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子,正常血压的收缩性心力衰竭(Systolic dysfunction without hypotension)2.严重低血压心力衰竭(心原性休克)(Severe CHF with hypotensioncardiogenic shock)3.严重高血压心力衰竭(CHF with Severe systemic hypertension)4.高排/高容量心力衰竭(High output or volume overload CHF)5.舒张性心力衰竭6.右心心力衰竭(合并肺动脉高压),心衰特征,非心脏手术的心脏危险*危险分层 血管（根据报道心脏危险性5%）主动脉及其他 大型血管手术周围血管手术中危（据报道心脏危险性一般为1%5%）腹膜内和胸内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 矫形手术 前列腺手术低（据报道心脏危险性一般1%）内镜手术 浅表手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术 注：*心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率,特殊疾病的评估方法,已知有CAD的病人 对于已知有CAD的病人，以及那些既往有隐匿性冠状动脉疾病的病人，应该考虑的问题有：（1）处于危险中的心肌数量有多少？（2）发生缺血所需要的负荷量是多少？（3）病人的心室功能如何？以及（4）病人是否处于其最佳的内科治疗状况中？明确这些问题的答案，是手术前病史采集和体格检查的一个重要目标，无创测试可以帮助预测病人耐受负荷的能力,特殊疾病的评估,对于高血压3级（收缩压180mm Hg，舒张压110mm Hg）病人，应该权衡延期手术，优化抗高血压药物疗效的益处，与延期手术所带来的危险。利用快速起效的静脉药物，可以在几小时内控制住血压。提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂24-26。手术后只有在病人达到正常的血容量后再考虑重新启用血管紧张素转化酶抑制剂，这样做可以降低围手术期肾功能不全的危险。,特殊疾病的评估,有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血压治疗的非心脏手术病人（舒张压110130mm Hg、既往没有MI、不稳定或严重心绞痛、肾衰、妊娠所致高血压、LV肥厚、冠状动脉重建术、主动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍，或卒中）是无益的23,对于有症状的主动脉瓣狭窄，通常应该延迟或取消择期非心脏手术。这种病人需要在必要的择期非心脏手术之前接受主动脉瓣置换手术。如果狭窄严重但是没有症状，而年内又尚未对瓣膜进行评估，应该延迟或取消手术。另外，对于拒绝心脏手术或者不适于接受主动脉瓣置换手术的严重主动脉瓣狭窄病人，进行非心脏手术的死亡率约为10%。,瓣膜性心脏病,围术期脑卒中,1.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理,手术前用冠状动脉旁路移植术或PCI重建冠状动脉血流,围手术期治疗,ACC/AHA推出更新的围手术期受体阻滞剂治疗建议以来，尽管很多关于围手术期受体阻滞剂治疗的随机对照试验的样本量较小，它们足以证明尤其是从整体来看高危病人在非心脏手术的围手术期使用受体阻滞剂是有益的。目前的研究提示，受体阻滞剂减少了围手术期缺血的发生，并且可能降低了已知有CAD的病人MI和死亡的危险性。,围手术期药物治疗,目前越来越多的证据表明，围手术期使用他汀类药物可以防止非心脏手术期间的心脏并发症。Hindler及其同事 开展了一项meta分析以评价手术前他汀类药物治疗的整体效应，他们发现这样做可以使死亡率降低44%。LeManach 及其同事 证明手术后停用他汀类药物（超过4天）是手术后心肌坏死的一个独立危险因素。,围手术期他汀类药物治疗,手术中管理围手术期疼痛治疗从心脏的角度，疼痛治疗可能是围手术期管理的至关重要的方面,麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理,围手术期MI的监测 通过使用心脏生物标记物，心肌损害的诊断依据变得越来越敏感。对肌钙蛋白T或肌钙蛋白I的测定有利于识别更为少量的心肌损坏。手术后常规测量肌钙蛋白更容易确定没有急性MI的病人（作为排除诊断）。此外，肌钙蛋白的升高既不总是与心血管的不良结果有关，也不能说明治疗对肌钙蛋白水平升高的病人预后的影响。,围手术期监测,手术前危险评估、手术和麻醉技术，以及药物治疗的发展降低了非心脏手术相关并发症的发生率。心血管并发症仍然是非心脏手术最常见和最需要处理的不良事件。手术后出现症状性MI的病人发生死亡的危险显著增加，高达40%70%。由于梗死的后果非常严重，危险评估后必须将病人的管理持续至手术后阶段,手术后及长期管理,内科医生应该尽可能地对患者确保适宜的心血管药物治疗。在最近发表的2005年周围血管病病人的管理指南中，用他汀类药物将低密度脂蛋白降至100mg/dl以下，将血压控制在140/90mm Hg以下，戒烟，以及抗血小板治疗都是级的建议。,长期治疗指南,CO=SV HR,MAP=COSVR+CVP 前负荷 后负荷 心肌收缩力,心室舒张末期容积,血管阻力,RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAP,RV:PVRLV:SVR,肌纤维变短速度和程度,RV:RVSWILV:LVSWI,MAP=CO SVR+CVP CO=SVHR,低血压,钠尿肽(BNP)-Nisiritide 用于失代偿心力衰竭(NYHA 级)能迅速有效降低PCWP,MPAP,RAP和SVR,后负荷降低使CI增加.BNP改善CO和增加肾血流-尿量增加改善血流动力学的效果优于硝酸甘油 负荷量2 g/kg 之后0.01 g/kg/min 肾功能不全,年龄,性别,人种都不须调整剂量,Moazami N,et al,Ann Thorac Surg 2003;75：1974-1976.,右心衰竭-治疗,强心药和升压药,升压药,强心药/升压药,强心药/扩血管药,钙剂去氧肾上腺素血管加压素(精氨酸血管加压素AVP28 U/hr),多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素麻黄碱,多巴酚丁胺米力农异丙肾上腺素,左西孟坦,医德高尚诊断与鉴别诊断思维提高,医师的终身追求,针对性心脏危险性较高的非心脏手术病人成功地进行围手术期评估与术中处理加强手术医生、麻醉医生、护理人员，以及会诊医生之间良好的团队合作和交流,小 结,