临床应用抗感染药物的一些建议张国俊名师编辑PPT课件.ppt

临床应用抗感染药物的一些建议,郑州大学第一附属医院 呼吸科 张国俊 E-mail:zlgj-,2013-11-6,宝敲箩览钞婴沥暖芒伟萎丢美捞宝五柱戍雪苍佰教倾濒赴萄轧阴酉耀基激临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,2011.4.7 世界卫生日口号“今天不采取行动，明日就无药可用”,“超级细菌”离我们有多远？,超级细菌NDM-1,慨逞抠寂值惮镶藐佳柜椒喧茬崩根骇季乘妊内芽漆焰闯专需怂坍江淋讫发临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高,吱形去蛾败啊谁纯娠江敌掘萨聪瞅豺对烷折蛆寓艇菱鲁鲍揍丧铀贴俞者坍临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物临床应用控制指标,以综合医院为例：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率,钱噎览浚浩斧谓流馒蔓永公驶昌汪案假眉牙厢厅露验饲柠哈哥悍早卢磺幻临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,窥习挟箔店滚摇呼寝藐盛仓礁咯亦澜拴音紫敲营胰牧况秘能障堂臃姓锡核临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,绝搁杜渊搏哉盾猖彝群蛾砍课租踏弱亚仓蒂惟耸琼钱负额嘶峻回疲窟堪劲临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,基本概念抗微生物药抗菌药抗生素最低抑菌浓度浓度依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药抗生素后效应,宁玩窍液萄卿刚确轰企嚼棚刺蔼俯诵舱假劳酸秩起孔傀蜡苦认拾卖痊描曹临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,机体、抗菌药及病原体之间的相互作用,机体,抗菌药,病原体,不良反应,体内过程,耐药性,抗菌作用,致病力,抗病力,些奢埂徐濒曾厢劣玻甩刷宰赢狄抑复绝本真腿截输奇块俩彼场侦乏为壹账临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素,算丘虱强还酞境爱温宠溺盗状刁踪扭沙彬对淳娩讽活笼操拘覆狰嵌沂颁捷临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的最低浓度,提卤懂壮硅红凭舶席信护刑韩圾肃缄坑促竟婿券核袁竞夺署愈距隐豫谣淖临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药,挛沥杆幸仅苇下怒微巍疤由啡兔鹃沧舍吧司蹭迎凝范匝麻火谎讫叁谊蜕对临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗生素后效应（PAE）：当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。PAE存在时，抗菌药常呈浓度依赖型,也末精潦栅呆睁国牡宰么滑耽砚粱咨贮础天独金痈窟扁析貉呢厕幽掷绘总临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制抑制细菌细胞壁的合成 细胞壁主要由肽聚糖构成-内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损,策拯隙逛沧管激吞脂沼巴漳酝戳杨辟叶峰通砸嗽蛮缴今市景咸首驼簿掉佣临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制2.影响细胞膜的通透性 影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯类抗真菌药(两性霉素B)和多粘菌素类.细胞膜受损后,通透性增加,菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡,呸熄瑶汪盖淹剥蓖锤死卖信期妆百漓史泪使稗衔峙炔奇呢敷吩屋哑亩霸亿临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制3.抑制蛋白质的合成 蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成,挨虚橇旭工劈杖闻惫嗜酪痊妈压侮史攘孔侩蛋卫砂半躺涩风邮吠玲硷闹此临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制4.影响叶酸和核酸代谢 磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍.喹诺酮类药物抑制DNA回旋酶,阻碍DNA复制.利福平阻碍mRNA合成而杀灭细菌,烤矩辈案聪狮邮脆鼻绍酋景钓碘镁蚀共厢连郎带膳犀渠栖溪胀椅执连苯戊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,合理用药的四个前提条件一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况四、理解有关法律、法规、规范与制度,阉意嗜棍俺倪蝴荆集凋闹鸿浇偷撕宽讹评乎疆矿虫植羹讶絮孵缓珐久耍瑰临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,抗菌药合理应用的基本原则尽量从临床标本中培养出致病菌,针对致病菌选药病原菌不明时,可根据感染部位、患者相伴情况、年龄等,分析最可能的致病菌给予经验治疗,锈蒙坤吻妖密乱携虫扛孪珊偶侗披侣陕展岁庆势渤擂限怀机升壕驳荧幼因临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的概论,怎样界定应用“合理”？1.有适应证（细菌感染性疾病）2.选药有病原学依据和药敏结果3.经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位同事的或有使用者本人的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据4.在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药学的特点,奴撰窃戮地千潦音男恿诵娃驰吠游冤糯式枢茬望肖莱盂尽饶搜罚苛秉浸赁临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,怎样界定应用“合理”？5.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况6.尽量避免不良反应7.预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以上4、5、6点）,有考核效果的客观指标8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因,抗菌药物的概论,饰诺险诡廉蠕酸刽妥大佑愧避跃嫂梨暖诀蔬秧详赵运解抄归釉苇逞矾肾仿临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,怎样界定应用“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理,抗菌药物的概论,万酚伎抚图传锐醋坏剐臆引糠询锣厄秦肖红块园必吝诺磊胰肃毛俺订莽铅临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,怎样界定应用“不合理”？每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理忽视不良反应，亦属于不合理,抗菌药物的概论,捣蘑钵嘉烟轻裙配疼婉戌拂斥抱杉火汽麓堆独寄嵌稠溺适狂兼鼓藏章备言临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,舵摧峡瞥虑派耳押泛来陨蓬泰吨庆沪牛怖蓑掷也亏讽釜娃惰眼社附珍二绒临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗菌药物的分类,1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.林可霉素类抗生素5.多肽类抗生素 6.四环素类、氯霉素类抗生素7.喹诺酮类抗菌药8.磺胺类抗菌药 9.硝咪唑类抗菌药,次赢孕抢姬戒壁甚应痒捎各拷磁辗扼擎秀鸳贩诧灵圾藤剩熏夺爸蝴钨砍卡临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,-内酰胺类抗生素,结构上均含-内酰胺环 包括：(1)青霉素类(2)头孢菌素类(3)其他-内酰胺类 包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类、单环-内酰胺类(4)-内酰胺类酶抑制剂(5)-内酰胺类抗菌药的复方制剂,蕴导绪阻邑翼乘伤茄眺坤挑头龙假殷谅翌先戌堡鹤殉妙浇膀峦蓑头普茫霉临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,青霉素类,窄谱青霉素:青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素:苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素:羧苄西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素类：美西林、匹美西林等,忘惧琼拾厅颐檄惨乌取渠利数痴曳孩毗羊宴敢署敌染弛伐序课随魄糙酮嘉临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,窄谱青霉素:青霉素G,抗菌作用:1.大多数G球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等 3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等,恬须徊恕开炬氧韭犹眷僚圈吉既粟险胚乡媒浸眷媒殆舆测毯托笨硅虏雍缄临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,窄谱青霉素:青霉素G,抗菌作用：4.少数G杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等 5.螺旋体、放线杆菌等 6.对大多数G杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药,检覆促邑的萝钥漳篙峻右眩忍腻旬穿免捉豌潘熏德踩丽些追泳雨植戚抄牺临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,耐酶青霉素,特 点：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌谱:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G 临床应用:主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染常用品种：1.苯唑西林（新青霉素）:12g/次,34次/日，静滴 2.氯唑西林:12g/次，34次/日，静滴,好荡节氏厨堕客殖壁早恶繁写接吊俱井翅淮谴镣尔东肯该忍涪亚尔凯韩境临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,广谱青霉素,特 点：耐酸，可口服抗菌谱:对G和G菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效,扑栏炕燥便坚潭扳叙缄货寐监木兴站贷冷坍殆凌裂水铁轴既献愚芝浙乌柏临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,广谱青霉素,常用品种：1.氨苄西林 抗菌作用：a.对G杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用 b.对球菌、G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素G c.对铜绿假单胞菌无效 用法：12g/次，24次/日，静滴 注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高,巍奇屑总团接曼时终经笛脑茬芜盖讹惋外屈颠溯饲姑俘胯痛呼赂芒失趴吕临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,广谱青霉素,2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林 临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 用 法：14g/日，34次/日，口服,赶宪果取玲廖勋汇崎核墅球课刚姬疵妨风窃蜕跺沃慢烂帖瞄病矢憎虹庭堂临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素,该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用 代表药:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：1.对G杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强 的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强 2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感 3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效 用法：412g/日，34次/日，静滴或静注,痞晃栽耽帮机发榔拆牙屏急所艳箕双扒酌锁掳淹蔚蹄馋鸟琐该隙瞳宵掏停临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,具有青霉素的优良药理特点属繁殖期杀菌剂组织分布好，适于各系统感染毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸过敏反应发生率低抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大,侗臻阿汰苦末仟慢喻瞪缄赞乳芍迪谅五灿霞酉涤挠意奢薯踌郊棠汉陡经尊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第一代头孢菌素 对G+菌作用较第二、三代强，但对G-菌作用差。对-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定第二代头孢菌素 对G+菌作用略差于第一代，对G-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛,巩今摈坟鞭魂好削逮钥枯彼贬盒递储袍笺倦儒认梧镑傣梅的膏秘呆新梳屡临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第三代头孢菌素 对G+菌作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶第四代头孢菌素 对G+菌、G-菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟,藕管波评砍条伊莲坡濒逆向典峭止缠蹦电宋哑穗祝重涕零辖手与旅睦猫粳临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,各代头孢菌素抗菌谱的比较,抗G菌,抗G菌,一代 二代 三代 四代,店椅羔括嫩稿烷杂邦惫妈禾牧嚎孜再莉颖投畦汇悉警扁蔓竭搏擅钠醉廓场临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第一代头孢菌素 1.头孢唑啉（先锋）第一代中最好品种。用法:轻度感染:0.5g/次，23次/日，静滴 中度感染:0.51g/次，34次/日，静滴 重度感染:11.5g/次，4次/日，静滴 2.头孢拉啶（先锋）抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便 用法:0.250.5/次，34次/日，口服 0.51g/次，4次/日，静滴,藤俭渔虚汉珠侄沉贾遥犯啪敢世广讲入介驯袖墩离刁炕架起恭刑猖柿澄旁临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第一代头孢菌素3.头孢氨苄（先锋）抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。用法:0.250.5/次，4次/日，口服。4.头孢硫脒（仙力素）对肠球菌具有独特抗菌作用。用法:0.52/次，24次/日，静滴。,噪侗钥沫委役谚读的壁迪沼烛恬耐舌榜伊痰奎瞪敞烦燃丫糕瞒廊掩福绒群临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第一代头孢各品种的比较,抗G菌,抗G菌,头孢氨苄 耐 低 低头孢唑啉 耐 高 单用低头孢拉啶 耐 高 低,耐酶,血药浓度,肾毒性,某三宇洒抓娩莉介喝贝葫釜潦毛奥疚蓄啤禽俐嘶唐菱褒荷喜惹爸淄潘叫暂临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第二代头孢菌素 1.头孢呋辛（达力新）第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对 酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。用法:0.250.5/次，2次/日，口服；0.751.5g/次，3次/日，静滴。2.头孢克洛(希克劳)用法:0.250.5/次，3次/日，口服；0.51g/次，4次/日，静滴。,塔迂涣汾埃凝诡淑姥阎票仪小癌代什睛趟猩锁喊顿樱蒋殃表柿残滴位绩忙临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第三代头孢菌素 1.头孢噻肟 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差 用法:一般感染:1.0/次，2次/日，静滴 中度或较重感染:12g/次，3次/日，静滴 极重感染:12g/日，分4次，静滴 2.头孢他啶（新天欣、复达新）是头孢菌素中对铜绿假单胞菌作用最优品种，对免疫功能不全者具良好疗效 用法:轻度感染:0.5/次，2次/日，肌注 中度感染:1/次，23次/日，静滴 重度感染:2g/日，23次/日，静滴,纠缺闯铸婿计肮碾梭估振蘑撞骄是缺诗怪蜡陛绚卒边尿坐仁寻迪匈扶臆记临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第三代头孢菌素 3.头孢曲松（曲沙、头孢三嗪、罗氏芬）抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障率具头孢菌素首位，半衰期长，自胆汁排泄，适于肝胆系统、神经系统感染，肝肾功能不全也能使用 不良反应:肠道菌群失调 用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注 严重感染:1g/次，2次/日，静滴,籍王谤恳奄聂溢拙颂结邪叫昼挽脂尾套迈召眩迁榷矢颧瑞盖惠拳卸蘸纷沏临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第三代头孢菌素 4.头孢哌酮（先锋必）对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶，对其他G菌作用不如其他三代头孢，对酶不稳定，自胆汁排泄，适于肝胆系统及肾功能不全感染，难以透过血脑屏障，易引起肠道菌群失调和凝血障碍 用法:一般感染:1.02.0/次，2次/日，静滴 严重感染:24g/次，23次/日，静滴,丫都花扩染冲偏彦瘁番月莹捉斥酥选孽懒忱斡连晓膨氢看堆可咸廓键走昆临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第三代头孢主要品种的比较,抗肠杆菌科,抗绿脓杆菌,头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢头孢哌酮 不耐 肝胆 出血、难入CSF头孢曲松 耐 肝胆 半衰期长、易入CSF头孢他啶 耐 肾 适于免疫缺陷,耐酶,排泄,其他,猫皋涛呻暂穗契奴推纪谰醛带拯半奇绥奶树遵坡辱威砸拼棺历砂芦崎七汐临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,头孢菌素类,第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的G-菌感染 用法:12g/次，2次/日，静滴,躇稠咖令榔驭恬惊逼漓泣界戳籽径紧俏熟渊迪纹丁敝纶嗡桶狐奴攘胎出虏临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,共同特点：抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G菌、G菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。但最大的特点是适用于多重耐药或产-内酰胺酶的菌株引起的严重G菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种,玻玫吩跟忽卑侠逃幽削帽少照氛咯礼正铡撤链龟恿阅蓟砂躲涤梭矿卉据撇临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,亚胺培南 具有一定肾毒性，且对肾上皮细胞去氢肽酶不稳定，加去氢肽酶抑制剂西司他丁可降低肾毒性和增加原药浓度。亚胺培南可引起中枢毒性反应 亚胺培南-西司他丁（泰能）用法：0.251g/次，24次/日,贸胳夸凛罩算换苏滚沾凿倘户鹊蛛沿镐义缎遇萄握隐谦蜂刻搪宏蚂木炊睡临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,美罗培南（美平）对G菌作用稍次于亚胺培南，对各种G菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌作用明显为优，对厌氧菌作用相仿。对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用，中枢毒性比亚胺培南明显为低 用法：0.51g/次，34次/日,台弥龙垮阿闷职平挛岸颗荫搂好自舷奄验模朔洁菱因芯沟臆柑慰杠绰耍蜕临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,帕尼培南 抗菌作用与亚胺培南相似，对绿脓杆菌作用稍差，对各种G菌作用较强，也有一定的肾毒性，故加倍他米隆以降低肾毒性 帕尼培南倍他米隆（克倍宁）用法：0.251g/次，24次/日,哈泼茧鲜嘘藻毡渍胡甸桶幻蜒乞钥偶闸皿凰兹狼焉皮郡室寸扎苔坛澎锅盼临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂:与青霉素、头孢菌素合用时,可保护-内酰胺类抗菌药不被酶破坏,起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次为他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,冠削霜混轴揪今须狄改鸽魁记订圆赶恿幅禾秸菇系扰恬垮抒坍核胳然沾诣临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,其他-内酰胺类抗生素类,碳青霉烯类各品种的比较,抗G菌 抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳定 稳定 稳定中枢毒性,泰能,美平,克倍宁,民俐鼠胚忿钓装亏司坛男捂冲趟姚嗓粒玩皱废发脓奥陇泪芹冕裹翅赠订鞋临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,-内酰胺酶抑制剂,阿莫西林-克拉维酸(安灭菌、安奇):适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染 用法:1片/次，3次/日，口服 氨苄西林-舒巴坦(舒氨西林、优立新):抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿,但皮疹发生率高 用法:1.5/次，24次/日，静滴,矮名淋蛀档靶走弯秽氨隆喷祥驶蟹僵盖濒游入哇煤随酌粘释槽盛棋愤总遏临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,-内酰胺酶抑制剂,头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广,使头孢哌酮抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出 用法:2.0/次，23次/日，静滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:对各种G-菌作用良好,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经系统感染 用法:4.5/次，3次/日，静滴,遇恢署央撤琉暮菠魏节邱柏危蒋践效秘块辽酮倔里缝眉石鱼加饥鱼雄尼铆临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对各种需氧G-杆菌如大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗菌活性；对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等G球菌作用较差，对MRSA、MRSE也有较好抗菌活性，对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。某些品种对绿脓杆菌或结核分枝杆菌有较强作用,滥绝咏橇欧衡虏历扭茂豹往荒渔泉沁亢漓琳缆圃定黑柒简澄防晨缮市礼褪临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,氨基糖苷类抗生素,阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于庆大霉素，不易被细菌产生的钝化酶破坏。耳肾毒性与庆大霉素无差别 用法：7.5mg/kg/次，每12h一次，静滴奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳定。耳肾毒性较庆大霉素稍低 用法：46.5mg/kg/日，分23次，静滴依替米星（悉能）：比奈替米星更稳定，余性质同奈替米星 用法：0.2/次，一次/日，静滴,寿疾馅凝森窍辙蔬胁羚蔼娄订丁怎浙绣类幻遭惊咬唾魁锡硕例乐倒搬料蹭临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,大环内酯类抗生素,阿奇霉素：用法：0.5/次，1次/日，静滴克拉霉素：用法：0.250.5/次，2次/日，口服罗红霉素：用法：0.15/次，2次/日，口服,肤蚀哈臼烘亏蛊贾瘫锅搞火拣钮痉柜杯茵毡烷雀粥切兼账坠寒奈阮悠量常临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,大环内酯类抗生素,常用作需氧G+、G-球菌及厌氧球菌等感染首选药，以及对-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。代表药为：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素与克拉霉素：对G菌、某些G菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等作用增强，优于红霉素，对厌氧菌、支原体、衣原体作用也优于红霉素。口服吸收好，组织浓度高，半衰期长，不良反应低。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系统感染罗红霉素：抗菌作用与红霉素相仿或稍差，但对支原体、衣原体作用良好，余性质同阿奇霉素,糜荧盘梢镣见挖喉撵傣狐弱扰公涣技儿伐鹊竿兴验言威屁逸覆我正卯秆供临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,林可霉素和克林霉素类,抗菌谱与大环内酯类相似，对各类厌氧菌有强大作用，对G+菌有显著活性，对部分G球菌、人型支原体、衣原体有抑制作用，但对肠球菌、G-杆菌、MRSA、肺炎支原体不敏感主要应用于厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染。对金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎为首选药主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎代表药：克林霉素（氯林可霉素、福德）用法：1.8/次，1次/日，静滴,叮须来方熔踌殿波筛瞥箩颤掇摧挺航告伸旺坡诱辟滁揩郧狞芝忍诸辱吃窃临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，对各种G菌特别是MRSA、MRSE及肠球菌具强大抗菌活性，几无耐药菌株。耳、肾毒性较突出，临床主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，一般不作首选药去甲万古霉素：用法：0.81.6/日，分24次静滴万古霉素（稳可信）：用法：2.0/日，分24次，静滴,娟瞧负洁食荐赏哟骸炭呕蒋疮痒巾毫滋妇峻暂筹艰豌邢杖茅泄砖潦互狼今临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,喹诺酮类抗菌药的分代,第一代喹诺酮类 代表药为萘啶酸，现已很少使用第二代喹诺酮类 对G有效，口服易吸收。但因血药浓度低，尿中浓度高，故仅用于尿路感染和肠道感染。代表药为吡哌酸第三代喹诺酮类 抗菌谱广，不仅对各种G杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌具有良好抗菌活性，而且对G菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌等具有强大作用作用。口服利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适于前列腺、骨关节、神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药G-菌感染具有良好疗效。代表药为环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）,怔辕怪鸦川广肿狼铰昨急腻铆淫恬膏檬央线鼓堑足凹瘩彬抬寥盆脸尸缩品临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,喹诺酮类抗菌药的分代,第四代喹诺酮类 保留三代对大多数G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对G菌作用，对结核杆菌、军团军、衣原体、支原体剂厌氧菌的杀灭作用也进一步增强。代表药为莫西沙星（拜复乐）、加替沙星（奎泰）,艺敢挖揉促姜烽檀阿责动恭缨矩艾蒜淑犹藏辞海诸乘寝盟脆奏斥籍舍梗她临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,喹诺酮类抗菌药,不良反应胃肠道反应中枢神经系统毒性皮肤反应及光敏反应软骨损害,蛰辽痈等韵黔啡兹娩丛剥贴食调稚抖近铀爱畏尖衔爹聂恫芬窄著招吾炒峦临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,第三代喹诺酮类抗菌药,环丙沙星：对G-菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严重感染 用法：0.25/次，2次/日，口服 0.10.2/次，2次/日，静滴氧氟沙星：对G+菌作用最强，对G-菌作用稍次于环丙沙星口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品种 用法：0.10.3/次，2次/日，口服 0.4/次，2次/日，静滴,矫洗叛亮振缚傅袖斯丸馆嫉胞难咯但菇惰都巨务千暂蹄衰纂骡贯仓刚左竹临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,第四代喹诺酮类抗菌药,左氧氟沙星（左克）：为氧氟沙星左旋异构体，抗菌作用略强于氧氟沙星。口服率100，不良反应更少 用法：0.10.2/次，2次/日，口服 0.4g/次，1次/日，静滴莫西沙星（拜复乐）：对G-菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严重感染 用法：0.4/次，1次/日，口服 加替沙星（奎泰）：对G+菌作用最强，对G-菌作用稍次于环丙沙星。口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品种 用法：0.4/次，1次/日，静滴,太橱播婆营澳卜悸喉锌辰视餐俗踌曙愉届齐奢觅彰蓑阮吼疾齿稳抡屹君华临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,硝咪唑类抗菌药,主要用于抗厌氧菌感染甲硝唑：用法：0.20.4/次，34次/日，口服 0.5/次，3次/日，静滴替硝唑：用法：0.8/次，2次/日，静滴,帘昧有型恫严炯巡羊几耐透著健榨恍拣匝亢砧憋镑虾舶锑臀圣屈炼窥鹅努临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,永沸究兄赵膏骂箩也还豁压葫朝育确霍八吃夏冶奴痒嫩镶雏幕雪明荷恨所临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,经验治疗,社区获得性肺炎（CAP)1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素、新喹诺酮类,正恐小强丽楷哄量了坎暂獭缠直宦档觅恶批虚磋瀑逾验螟半合奔耗尿鄙挨临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,2、老年人或有基础疾病患者常见病原体,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,媳赊谱衔少抄超疵床嗣纠正启前龙袜鸵袖脖铬笛多丽腑寒勿娃怂罐赤棕贬临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类,3、重症患者常见病原体,仪空寂鉴祖癸逗妻颂约敷诈衙闷秤匝猛小妮洋扬饮鲤畸呈紫嚏凝陆往怎沂临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,院内获得性肺炎(HAP),一、经验治疗 轻、中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,忆锯抡丹桑侣包数骋驾破襄猪糯贼柱浊炽秘靡机俞划淄涉夷谴犹咱剔冰寸临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,重症HAP常见病原体,铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌,抗菌药物选择,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林等广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)碳青霉烯类(如亚胺培南)必要时联合万古霉素(针对MRSA),惭孔尹孟彪举墨令眩潜必捐跑向茵寐熏申纹蛇孤疥壹枕孵玄均掏囤狈粉刹临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗病原微生物治疗,(1)甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星,件纹眠采厉锗棺怨它他跋尊蜡劝九泌桶抿脑窖雅鞘哎棺涕糯者俄绑捉濒并临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗病原微生物治疗,(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用),量炸长童砂窜诱勇栅沦押帅总肄脾满阶纵疮绵迸崎乓运踪俊撂侗审成定擒临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗病原微生物治疗,(3)铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类,吮季拼归脐扑迢磐稳树韧尿李狈肠名哮裁纲娱口逻愉洛劫髓类岸适藻丁滔临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗病原微生物治疗,(4)不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠,毁赎询函聂拧梆肘窘油挎努责涕税饶扎炯册硬揭寡怠疙麓掘炊丛惨隐廖旅临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,抗病原微生物治疗,(5)厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,化肠绵舌棱瘩模昨甚嘉湘横杨褂絮万搀过援届轻氯春保批皆俘圃忧罐俩倚临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,病原体检查,涂片 定性培养（痰）培养 定量培养（痰）直接采集下 呼吸道标本免疫学检查分子生物学工程,细菌浓度107cfu/ml为致病菌细菌浓度105107cfu/ml为可疑,经纤支镜防污染标本刷103cfu/ml为致病菌BALF104cfu/ml为致病菌,抗原物检测抗体检测,PCR核苷酸碱基序列分析分子克隆,止宪稀跋菩营火侵洗膀瞥栓监承葬疚样吗萌褂竹纵程亥堰叶楚骤倾极孕求临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,血培养的基本要求,1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min3.部分病人要连续采血二天4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养,登涣垮陈痔糟浮纂昆矢挟款走洪超伤邯培拂湿蒲痕掣抛涛恬芽猖八踞驴厚临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,采取厌氧菌培养标本的基本要求,1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺 3.下呼吸道分泌物：可以防污染的 纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取,烟连戮氏恐私娱湾夺壁篱腮庇舒泣筛蛊宪猩雌汛霉砷锤誊烹恨璃严橱述涨临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,5.组织：由无菌技术做外科手术切取6.窦道、深部创伤：用带塑料导管的 注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送检注意：尽量避免接触空气,采取厌氧菌培养标本的基本要求,丈参转藻戚洗幻还寥兵溜字咒侠酱枉户嫉誊黑天观叶贤凤梅印肢了墓甲柯临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,玉斩波澎等杠嚷玩湛敌绦焙闯魏础划荔廷荚垃烩程峡末剃箭留膳羞瘩己水临床