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,第四章胸部CT,李振家 山东省医学影像学研究所,适应证,常规X线检查发现病变需进一步定性或定位者 常规X线检查阴性而临床高度怀疑胸部病变者 选择活检部位,导向穿刺活检及某些介入治疗,增强扫描的适应证,缺少脂肪患者平扫时难以分辨纵隔结构 纵隔肿块或淋巴肿难以与大血管区分复杂的大血管畸形或病变 肿块合并肺不张或阻塞性肺炎时为显示肿块的大小,HRCT的基本条件和适应范围肺HRCT的基本条件,现代工艺技术的全身CT扫描机,固有空间分辨率0.5mm 薄层扫描(0.51.5mm）图像重建使用高分辨率算法 应用512512矩阵,增加KV和MA可以减低图像噪声,适应症,病人有明显呼吸道症状而胸片正常者,包括不能解释的急性或慢性呼吸困难、咳血等,特别是肺功能检查异常 弥漫性疾病的诊断和鉴别诊断,特别是癌性淋巴管炎,淋巴管肌瘤病,组织细胞增多症X,特发性间质纤维化,肺气肿,支扩等,当出现典型HRCT表现,几乎可以代替进一步的病理学检查而作出明确诊断 估计间质性疾病的活动性,有助于选择活检部位、治疗后疗效观察 对结节性病变能更好显示其形态学特征,如发现钙化、脂肪成分、边缘形态估计等有助于诊断和鉴别诊断。HRCT扫描时不增强。,纵隔,八个血管层:颈总动脉和锁骨下动脉,内静脉和锁骨下静脉 六个血管层:头臂静脉,颈总动脉和锁骨下动脉 五个血管层:无名动脉,两侧头臂静脉,左颈总动脉,左锁骨下动脉,纵隔血管,左肺动脉的直径是21土3.5mm 主肺动脉的直径为24.22.2mm最高限是28.4mm升主动脉的横径为3-4cm,为降主动脉的1.5倍右肺动脉:15.32.9mm,胸腺,青春期和年轻成人:两叶状或三角形,每叶长约14cm,厚0.5 1.5cm,左叶常大于右叶,有时右叶可通过升主动脉与上腔静脉之间延伸到气管前间隙。随着年龄增长,胸腺逐渐退化并被脂肪替代.,心包上隐窝结构与气管前淋巴结的鉴别,上隐窝:在气管前间隙内,相当于气管下端水平,升主动脉后方,呈椭圆形,边缘清楚,高于脂肪密度的水样密度影,紧贴升主动脉后壁,位于右肺动脉上方,未见增强,前缘较扁,后缘凸起,胸内淋巴结分组,2R右上气管旁淋巴结,位于气管右侧,无名动脉与肺尖之间 2L左上气管旁淋巴结,位于气管左侧,主动脉弓与肺尖之间 4R右下气管旁淋巴结,位于气管右侧,奇静脉与元名动脉下缘之间 4L左下气管旁淋巴结,位于气管左侧,主动脉弓顶与气管隆突之间,动寻管韧带内侧 主动脉、肺动脉下及主动脉旁淋巴结 纵隔前淋巴结 隆突下淋巴结肺食管旁淋巴结 右或左肺韧带淋巴结 右气管支气管淋巴结,位于奇静脉上方至右肺上叶支气管起始部 左气管支气管淋巴结,位于气管隆凸与左肺上叶支气管之间,动脉导韧带内侧支气管肺内淋巴结,位于支气管二级分叉的远侧,.左侧上腔静脉的CT表现及与弓旁淋巴结,左臂注射造影剂 左头臂静脉几乎总是缺如 连续层面观看入右房,动脉夹层,平扫:内膜瓣钙化或贫血增强:内膜瓣(窗宽)；双腔或多腔；管腔扩张；破口；分支血管受累；血栓形成；夹层破裂 内膜瓣：平直突向假腔,少数可突向真腔或呈“S”形假腔：升主动脉通常位于前方,而于降主动脉则位于外后方，大，血栓，强化低 DeBakey:1.2.3,肺梗塞,肺动脉造影是最有价值的方法？肺动脉栓塞：肺梗塞：楔形或片状；残存充气；血管征；空洞；出血性梗塞/坏死性梗塞；边缘膨隆,肺隔离症,先天性异常;两型 叶内型:胸膜腔内,引流入肺静脉 后基底段,2/3位于左侧,与正常支气 管不相通,仍可能充气 类圆形致密,一个或多个囊状透光区,内可有液平,体循环供血/A期强化。叶外型：另有胸膜包绕，左侧，引流入下腔静脉 常合并其他畸形，少发生感染 脊柱胸内或腹内均匀的软组织致密影，囊状影(与食道交通),支气管扩张,柱状支气管：支气管壁增厚，管腔增宽，轨道征/印戒征 静脉曲张型：管壁不规则，念珠状 囊状支气管扩张：含气/液囊腔与支气管相通合并感染囊状支气管扩张则表现为一组或一束多发性含空气的囊肿,若囊内充满液体呈一串葡萄状,囊内出现气液平面是囊状支扩最具特异性的征象?,侵袭性胸腺瘤,前纵隔，不规则肿块，边缘不清，其密度较非侵袭性者更不均匀，增强较明显，易侵犯的周围结构，（脂肪消失）沿着纵隔胸膜发展，为3期：第一期包膜完整,肿瘤仅在包膜内生长和非侵袭性胸腺瘤难以区分；第二期肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪内；第三期肿瘤向周围器官呈侵入性生长,并有沿胸膜的远处种植。三期胸腺瘤均应手术,但第二期者要合用放射治疗,第三期者还要加用化学药物治疗,皮样囊肿和畸胎瘤,前纵隔占位，囊状和含脂肪成分，钙化 良性者边缘清楚,恶性者边缘常不清楚,并可压迫或侵犯周围组织出现脂肪一液体平面时更有特征性 典型的畸胎瘤是含有各种组织的混合物,CT密度包含脂肪、软组织和钙化,淋巴瘤,HD：血管前间隙及气管周围淋巴结，融合，孤立,胸腔积液/心包积液,很少侵犯心包横膈组或后纵隔淋巴结,单独出现肺门淋巴结肿大者较为少见 肺部HD:病变一定是继发于纵隔及肺门淋巴结病变?大片浸润:支气管充气征.小叶、结节状病变:沿支气管血管分布呈串珠状或表现为kerley氏B线,空洞.HRCT:小叶小叶间隔不规则的增厚,多角形的边缘清楚的密度增高,中央有充气的细支气管NHL:43%初诊时可有胸部受累,淋巴母细胞型淋巴瘤最常发生于前中纵隔的融合大肿块,后纵隔及心包横膈组淋巴结几乎只在NHL出现,极少见于HD,大细胞淋巴瘤的肺部浸润可以在数天内迅速出现,化疗后又迅速消散,也可表现为支气管内膜下的肿块,原发的肺淋巴瘤多为NHL,多表现为单个肿块,缓慢生长,手术切除后可获治愈.,支气管囊肿,大部分位于气管隆突附近 单个密度均匀的圆形或卵圆形肿块,不增强 较少发生感染 CT值可有较大差异,纵隔占位性病变的鉴别诊断,好发部位-密度密度:牙、骨;蛋壳样钙化;边缘弧形钙化;小斑点状钙化.脂肪密度;囊肿 脂肪密度:脂肪瘤,大网膜疝,水样密度:淋巴囊肿,胸腺囊肿,支气管/心包类癌:良/恶性:一般征象,神经源性肿瘤,脊柱旁区内见到圆形或卵圆形、密度均匀的肿块,边缘锐利,邻近骨光滑压迹,哑铃状,椎间孔常有增大,部分神经销瘤因含有较多的脂肪导致肿瘤的密度低,偶见肿瘤内点状钙化 神经鞘瘤与神经纤维瘤多近似圆形而节细胞神经瘤多呈长形,肺尖节细胞神经瘤肺尖圆球征恶性者:往往体积较大,边缘较模糊,多数密度不均且呈不均匀强化,多数轮廓不规则,与周围结构之间的脂肪界面消失,侵及邻近结构。邻近骨破坏,急性肺脓肿,单发,多发,多右肺,上叶后段或下叶背,圆形软组织阴影,边缘模糊,其中央密度稍低,较大版肿呈周边环|状增强而中心坏死部分不增强CT还可引导经皮肺服肿的导管引流,慢性肺脓肿,急性肺服肿迁延三个月以上形成慢性肺脓肿 外围炎症逐渐吸收而纤维组织增生形成假包膜 空洞大小、形态不一,可圆形、椭圆形或不规则形 内壁,外壁边缘清楚,气液平面 支扩或播散性病灶 胸膜反应较常见,浸润性肺结核,继发性肺结核是原发肺结核的再活动或第二次感染 上叶尖、后段和下叶背段,肺腺泡结节影:最常见改变,多发小斑片状致密影,边缘模糊,部分较清楚,多呈散在的分布,阴影内出现小空洞并不少见,周围或病灶内可见不规则钙化灶,肺段或肺叶阴影,肺容积的缩小,支扩 结核球:圆形,类圆形阴影,边缘清楚,部分边缘可呈分叶状、毛刺征,胸膜凹陷征,密度不均并可见钙化,或呈中央较低密度,卫星灶较多见,当病灶边缘模糊时提示有活动或溃破的可能,干酷性肺炎:上叶的大叶性实变,其内可见多个小空洞,而下肺常可见播散病灶 空洞性肺结核:内壁可光滑或不规则。其周围或下叶可见支气管播散灶,胸膜常增厚,曲霉菌病,限局性曲霉菌:空洞内软组织球状阴影可随体位变化而活动 侵入性曲霉菌病:早期结节或肿块样阴影外围有一日晕样环状阴影,密度低于中央的肿块,高于周围正常肺组织,晕征区仅见于早期病例,边缘呈环状增强,中央呈等密度,中央是致密的霉菌球和凝固的坏死组织,周围日晕状阴影是出血性梗死,当病变出现典型的空气新月征时,病变已处于中晚期和感染的吸收期,而且其他多种病变也可出现相似的表现,对侵入性曲霉菌病的诊断特别是早期诊断有限,中心型肺癌的病理,原发于叶或主支气管,以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为其病理特征突出代表为鳞癌,其次是小细胞癌 结节型:浸润型:结节浸润型:,中心型肺癌CT,肿块/浸润支气管远端改变继发改变,周围型肺癌的CT病理,实体性生长:堆积,形成实体肿块,压迫推移周围肺组织产生假性包膜,境界比较清楚,相邻支气管、血管被推挤移位,分叶或切迹,脐凹等征象,空洞,阻塞,梗塞 浸润性生长:弥漫型:覆壁生长,肺泡腔仍保持充气,肺泡间隔等支架组织不受破坏受癌组织累及的肺泡与正常肺泡参杂排列,无显著纤维结缔组织增生,呈现浅淡片状阴影,大叶实变并伴有支气管气相。或者沿气道播散形成两肺弥漫分布的境界模糊的腺泡样结节 局灶型:病灶中心出现纤维结缔组织增生并伴有炭末沉积,邻近支气管血管被拉向瘤体中心,而管腔保持开通,(疤痕癌)支气管气相/肺泡气相,分叶征,毛刺:粗细不均,维结缔组织增生癌组织浸润生长,放射状排列:棘状突起:为毛刺的根基部系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成 血管纠集征:反应性纤维结缔组织增生 钙化:固有,坏死区营养不良性钙化,肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着,肺转移瘤的转移途径,肺:多数经过肺动脉癌,极少数可经过支气管动脉淋巴:经肺动脉到淋巴管而后肺外围,纵隔淋巴结逆流 胸膜腔:直接入侵,淋巴管和肺动脉经过气道:,错构瘤,不是真性肿瘤,而是胚叶的发育异常 最常见的良性肺肿瘤 圆形或类圆形结节形 常位于肺表面的胸膜下,或靠近叶间胸膜 边缘光滑,浅分叶或小棘状突起,血管受压移位 脂肪和/或钙化,脂肪错构瘤的特征性 绝大多数病灶无明显强化,肺气肿的分型及CT表现,全小叶型肺气肿病变涉及终未细支气管以下全部气道,它在两肺内弥漫分布但不均匀下叶及前部为重，全小叶的破坏而形成的较大范围的低密度区,无壁,大小和形态多不规则病变区内血管纹理明显减少,形成弥漫性“简化”的肺结构 轻度甚至中度的全小叶肺气肿有时在CT上也难以确诊,小叶中心型肺气肿,呼吸细支气管的肺泡扩张,周围部分不受累,病变位于小叶中心,病变进展累及广泛区域时不能与全小叶型肺气肿区别 多发生于上叶,尤其是上叶的尖段、后段和下叶背段 部分患者均有长期、大量的吸烟史并合并慢性支气管炎 肺野内出现散在分布的小圆形、无壁的低密度区 直径为2至1Omm,位于肺小叶中央,仍可见小叶核心内的动脉 HRCT扫描才能见到 无壁而可以和囊肿区别。当病情严重时,病变融合成较大范围的低密度区此时不能再从CT,甚至病理上和全小叶型肺气肿区别,小叶间隔旁型肺气肿,选择性地累及小叶末段,故多位于胸膜下 比较限局，多无症状,但常易产生自发性气胸 胸膜下肺大泡,食道奇静脉窝内和左心室旁及前联合线附近,疤痕旁型或不规则型肺气肿,见于邻接局部肺实质疤痕处 与肺纤维化共存,在CT上则不能将它和小叶中心型肺气肿区别,HRCT的间质性阴影的表现及意义,常规CT所显示的间质性阴影为网状或结节网状阴影,偶也可见蜂窝样阴影 HRCT的间质性阴影：小叶间隔增厚 肺长线状影 胸膜下线 支气管血管间质增厚 蜂窝样阴影 小叶内间质增厚 界面征,小叶间隔增厚,HRCT上表现为肺外围1O-20mm长的线状影,延伸到胸膜面 在下肺野,几条这样的短线可围成一多边形的小叶结构,中央可见呈点状的小叶中心动脉影正常人有时可见几条淡小叶间隔影,但大量的小叶间隔显示提示有间质性疾病小叶间隔增厚可以表现为光滑的、串珠状的或粗细小均的线影 通常光滑提示间质水肿;串珠状见于癌性淋巴管炎,结节病或煤工尘肺;而粗细不匀的小叶间隔增厚提示间质纤维化,肺长线状影：2-5cm长的线状影,粗细较均匀,从肺野延伸到胸膜面，通常提示明显的间质纤维化,但有时与粗疤痕影或盘状肺不张难于鉴别 胸膜下线：平行于胸膜,距胸膜面不超过1cm的弧形线形,最初被报告见石棉肺病人,现认为这一征象无特异性,也可见于其他间质纤维化疾病支气管血管周间质增厚：HRCT呈支气管壁增厚但管腔不扩张，通常见于癌性淋巴管炎、结节病或其他肺纤维化疾病,支气管炎也呈支气管壁增厚。这一改发变如果是轻度而且广泛时则难于发现,如果灶性分布(癌性淋巴管炎常见)则通过与正常支气管壁比较容易发现,蜂窝状阴影：小的囊状阴影，大多数直径几毫米至十毫米,少数可达几厘米，有厚的边缘清楚的纤维壁，见于肺的外围和胸膜下，蜂窝状阴影明显的部位正常结构扭曲,小叶结构无法辨认。与蜂窝状阴影相连的胸膜轻度增厚。晚期间质纤维化的表现,肺特发性间质纤维化,原因不明，最特征性的病理是同一活检标本上可见正常肺组织,活动性炎症和末期纤维化并存早期：HRCT显示中下肺胸膜下斑片状磨玻璃阴影,提示为活动性病变,是可逆性病变,这时的间质性改变不明显 进一步发展：纤维化，CT表现为网状阴影,HRCT显示小叶间隔不规则增厚,小叶内的细小血管和细支气管由于壁的增厚而变得明显。晚期：本病CT呈广泛蜂窝状阴影，小叶结构变形，支气管扩张，中下肺胸膜下最明显 本病最突出的特点是病变的分布呈外围性,胸膜下特发性肺纤维化的诊断,需综合病人的临床表现、胸片或CT改变,排除结节病,肺嗜酸细胞肉芽肿,胶原血管性病或感染性疾病等问质性疾病,且没有某些无机物、有害气体或污染环境接触史,而后才能作出诊断,Wegeners肉芽肿,原因不明，全身型或局限型，后者仅局限于肺 典型：两侧大小不等的多发结节,边缘光滑或稍模糊,约1/3l/2的病人呈厚壁空洞,内壁粗糙不规则,经治疗后空洞壁可变薄甚至完全消失，约21%的病例呈单发结节，胸水不典型：巨大空洞病灶甚至达整叶,支气管内病变可引起阻塞性炎症或肺不张，有时结节内可有钙化,也可呈广泛网结节阴影,合并出血可呈大片实变阴影 肺门及纵隔淋巴肿少见,结节病的分期及CT,l期为仅有纵隔、肺门淋巴结肿大2期为有淋巴结肿大及肺内改变3期以肺内改变为主 扫描时要用HRCT：肺内肉芽肿:小而外形不规则,不是圆形,两肺外围分布 斑块形磨玻璃影:相当于病理的肺泡炎或间质内的细小肉芽肿,为活动性病变需要治疗。治疗后可以消失支气管壁,小叶间隔和叶间胸膜结节样不规则增厚大块致密影(肉芽肿融合)其中可能有支气管充气征。少数可出现空洞 晚期纤维化:呈不规则线影,常合并有小结节,当表现为小叶扭曲、肺门及斜裂移位、肺大泡,牵引性支气管扩张及致密网状影,典型表现为自肺门向中上野沿较大支气管血管束分布放射性分布,早期常见的表现为肺上叶支气管扭曲向后移位,少有胸膜病变,膈附近胸、腹水的鉴别,观察积液和脯肌脚的关系:外侧胸水,膈脚移位征:胸水量多时压迫膈脚向前移位 观察积液和肝、脾的关系:界面征:腹水直接贴着肝脾 裸区征:腹腔被裸区所阻断,致使腹水不能达到脊柱侧,膈倒转的概念及CT表现,大量胸腔积液使上凸的膈顶变为下凹,根据膈周边大小在连续层面上的变化可明确诊断,胸膜间皮瘤,结节状胸膜增厚,常伴有血性胸水,增强 患侧胸腔可能缩小并固定,而且吸气时不能扩张 良性(胸膜纤维瘤):多壁层,孤立的、边缘光滑锐利,常较大,密度均匀,若有坏死,则出现多发性囊状区,胸膜面常形成锐角,膈疝,食道裂孔疝:最常见.滑动型:食道裂孔入胸内,膈脚向外移位,在较下层面可见食道进入胃.食道旁型:食道胃联合仍在膈下正常位置.短食道型:类似滑动型Bochdalek氏疝:病变位于的膈后外侧,左侧多见,表现为膈肌大小不等的缺损,有网膜甚至腹膜后脂肪,脏器突入胸内胸骨旁裂孔疝(Morgagni氏疝):多见于右侧,内缘为膈肌的胸骨支,外缘为起自第7肋软骨的肌纤维,正常时有内乳血管通过,CT引导穿刺适应证,肺部孤立和多发病变的鉴别诊断 胸腔积液、胸膜肥厚性病变伴肺内肿块的定性诊断 肺良性病变的诊断 纵隔良、恶性肿瘤的鉴别诊断 心包肿瘤和囊肿的定性诊断 放、化疗前取得病理诊断为临床治疗提供依据 取得肺部感染的细菌学资料以制订治疗计划,禁忌症,严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压者。疑肺内血管性病变,如动、静脉畸形,动脉瘤者。有严重出血倾向者 恶病质及不能配合者,注意事项,切忌穿过胸膜腔后再调整穿刺针行径,以减少气胸发生可能?操作者经验不多时尽量采用垂直进针 质地较硬的实性肿块,抽吸针不易抽出标本时,可采用切割针或活检针?肺部炎性病变,针尖置于靶区后,注入23ml生理盐水后立即抽吸,有助于取得炎性标本 纵隔穿刺一般采用细抽吸针 术后严密观察24小时,例题,男,55岁,吸烟多年,咳嗽气短。HRCT示两肺弥漫分布囊状影,2mm10mm,薄壁,两上肺为著,最可能的诊断为:A.小叶中心型肺气肿B.先天性肺囊肿C.组织细胞增生症XD.支气管扩张症.,全小叶型肺气肿的典型CT表现是:A.局限性小圆形低密度区,无壁B.弥漫分布低密度区,无壁C.胸膜下肺大泡D.广泛肺大泡形成E.蜂窝状改变,石棉肺CT扫描最常见的表现是:A.胸膜下弧线影B.肺内结节C.下肺蜂窝影D.肺内浸润E.胸膜斑,常有钙化,患者男,54岁,临床症状不明显,胸片示左上肺阴影,CT显示左上肺多发小斑片状高密度影伴少量小空洞,左上肺体积减小,首先考虑为:A.克雷伯氏杆菌肺炎B.霉菌性肺炎C.浸润性肺结核D.支气管肺泡癌E.肺脓肿,关于胸部淋巴瘤,不正确的是:A.非何杰金氏淋巴瘤可表现为前纵隔的融合肿块B.出现后纵隔淋巴结肿大几乎只见于非何杰金氏淋巴瘤C.非何杰金氏淋巴瘤可以在数天内迅速出现肺部浸润D.原发的肺淋巴瘤多不属于非何杰金氏淋巴瘤E.原发的肺淋巴瘤多表现为单发肿块,生长缓慢,下列关于左侧上腔静脉的错误描述是:A.位于主动脉弓外侧B.下行于肺动脉主干的外侧C.经左肺门前方下行,最后进入左房与左室之间的冠状窦D.增强扫描有助于与淋巴结鉴别E.右臂注射造影剂并快速动脉早期扫描常清楚显示,患者女性,35岁,发现前纵隔囊实性肿块,增强后明显强化,与大血管之间的脂肪层消失,右前胸膜不规则增厚,后肋隔角胸膜可见结节,右侧少量胸水,应首先考虑:A.恶性胸骨后甲状腺肿B.何杰金氏病C.侵袭性胸腺瘤D.恶性皮样囊肿E.纵隔型肺癌,关于降主动脉夹层动脉瘤的CT表现错误的是:A.内膜钙化内移B.两个不同增强密度的主动脉腔C.主动脉夹层真腔较小,假腔较大D.平扫不能显示剥离的内膜瓣E.假腔可无增强,引发特发性肺间质纤维化的原因是A.原发肿瘤B.遗传因素C.感染D.吸入有害物质E.不明原因,哪种胸部CT扫描方法对癌性淋巴管炎诊断最有价值:A.常规lOmm层厚扫描B.增强CT扫描C.高分辨CT扫描-D.常规螺旋CT扫描E.螺旋CT扫描并做冠状多层面重组(MPR)-,不适宜作CT引导经皮穿刺肺活检的是:A.诊断不明的纵隔肿块B.支气管镜活检阴性的肺门肿块C.局灶性或多发性炎性病灶,但不明确感染菌D.胸膜肿块E.弥漫性肺病变的磨玻璃阴影.,下列哪项不是肺气肿分型:A全小叶型B.泡性气肿型C.小叶中心型D.小叶间隔旁型E.疤痕旁型,肺癌可以通过支气管扩散,最常见于A.鳞癌B.未分化小细胞癌C.大细胞癌D.细支气管肺泡癌E.类癌.,关于肺错构瘤的CT表现,不正确的是A.肿块呈圆形,常位于胸膜下B.肿物边缘可见浅分叶C.肿物内可测到脂肪密度D.大多数病变内可见钙化E.局部血管可被推压移位,不具有换气功能的解剖结构是:A.呼吸性细支气管B.小叶细支气管C.肺泡管D.肺泡囊,易出现气胸或液气胸的肺炎是:A.大叶性肺炎B.支原体肺炎C.支气管肺炎D.金黄色葡萄球菌肺炎E.腺病毒性肺炎,下述不属于血源性肺脓肿X线征象的是:A.病变多发B.形成薄壁空洞C.空洞周围大片渗出D.可有液平E.可无液平,砂肺结节融合团块少见于:A.上叶尖后段B.下叶背段C.中叶外段D.下叶后基底段E.舌叶上段,
