外科病人的营养代谢自动保存的文档资料.ppt

机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证！任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,第一部分概 论,前 言,历史上,营养支持最先是基于解决外科手术患者的营养需求而发展起来的,故在最初又称之为外科营养。20世纪70年代以前，因无有效的肠外营养支持措施，当病人的肠道功能发生障碍时,营养支持很难实现。1968年，Dudrick和Wilmore提出“静脉高营养”（intravenous hyperalimentation）的方法并在临床得以实施后，临床营养支持出现了一个转折点。当肠道不能消化吸收营养时，肠外营养可以提供必要的营养物质维持机体的所需，有利于继续治疗。以此为基础，有关临床营养支持的方法与各类病人的代谢改变在20世纪的最后30年又迅速的发展与进步。,前 言,到20世纪80年代中期，人们认识到肠粘膜具有屏障功能，肠粘膜屏障功能的障碍有可能发生肠道内细菌易位（enteric bacterial translocation）。肠内营养支持的应用、研究的崛起，大有替代全肠外营养之势。目前营养支持的目的已经从维持氮平衡、保持瘦肉体，深入到维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的功能，调整生理机能以促进病人的康复。目前,营养支持的概念早已不再局限于外科,当经口服普通食物途径不能达到营养需要时,都会通过肠外营养(PN)及肠内营养(EN)支持来提供维持生命所需的营养物质。,意 义,蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿,意 义,能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常,意 义,蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症 水肿,历 史,1991年,新英格兰医学杂志发表的一项随机对照研究发现,术前无营养不良的手术患者在接受PN后,其临床结局并无改善,而且其发生感染并发症的几率更高。该研究明确地将营养支持适应证与营养评价联系起来,首次向夸大营养支持临床有效性的传统观念提出了挑战。此外,研究还观察到,在有严重营养不良的患者中,接受PN后非感染性并发症比对照组有明显减少,却并无感染性并发症的增加。研究者认为,只应该对那些存在严重营养不良的患者应用PN支持。这一研究结果引起了医学界的广泛重视,从那之后,PN在美国的应用开始迅速减少,到2001年,PN与肠内营养的临床应用比例已下降到110。,历 史,1952年,法国外科医生Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管插入到上腔静脉内进行输液,以解决采用高渗糖进行胃肠外营养的途径问题。1959 年,美国哈佛大学医学院布里根医院的摩尔医生提出热量与氮之比应为628 kJ:1g氮,为PN提供了重要的理论基础。1961年,瑞典卡罗林斯卡学院医学院惠特林教授率先研制出静脉脂肪乳剂,并将其安全地应用于临床。1967年,美国费城医学院的青年医师们通过动物研究证明,PN与经口进食天然食物都能让小狗进行正常的生长发育。1968年,美国学者威尔莫尔等人报告了婴儿临床应用PN的成功经验,证实了其临床有效性,引起全世界的重视。七十年代初,美国外科医师斯克里布纳等正式提出了“人工胃肠”概念。此后,肠外营养由美国向欧洲、大洋洲、日本及中国等国家和地区迅速推广。,（左起）黎磊石、黎鳌、黎介寿,第二部分人体的基本营养代谢,蛋白质代谢 能量代谢,一、蛋白质及氨基酸代谢(Metabolism of Protein and Amino Acid),氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类 20 氨基酸 必需氨基酸（essential amino acids，EAA）赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA）条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在临床营养中同等重要,谷氨酰胺（glutamine，Gln）条件必需氨基酸，有特殊作用。1.是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。4.目前，不仅把Gln视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有药理作用的物质。,精氨酸 1、刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。2、是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。,支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）属EAA范围包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。作用：1、与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于纠正脑内氨基酸谱的失衡。2、应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,正常机体蛋白质参数 总 量：70kg男性10-11kg 转换率：为3%/d（250300g/d）;粪排仅1g/d 合成量：约250g/d 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g 正常机体的需要量 0.8-1.0g/kg.d，相当于氮量0.15g/kg.d 创伤、应激时的需要量 1.2-1.5g/kg.d，相当于氮量0.2-0.25g/kg.d,影响蛋白质合成因素1.氨基酸的输入2.胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF 正常情况下蛋白质合成的基本条件充足的 热量和氨基酸,氮平衡正氮平衡负氮平衡,研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天1216克的氮能满足大部分患者对氮的需要。1克氮6.25 克蛋白质非蛋白质热卡(non-protein calorie,NPC)由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,氮平衡,比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡。排出氮摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成。摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)，（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5,二、能量储备及需要,能量储备包括：糖 原：含量有限，供能900kcal，一天正常需要量的一半。蛋白质：不能作为能源考虑，因为体内的蛋白质均是器官的 组成成分，在饥饿或应激状态下消耗后会使器官功能受损。脂 肪：体脂是最大的能量仓库，储量约为15kg。三大物质生理能量：脂 肪：9.0 kcal/g蛋白质：4.0 kcal/g碳水化和物：4.0 kcal/g,能量需要 基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）Harris-Benedic公式 男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,能量需要 实际静息能量消耗（resting energy expenditure REE）REE=BEE（1-10%）正常机体热量需要：1800-2000kcal/d104.6kJ（25kal）/kg.d 热量来源：氨基酸15%碳水化合物及脂肪85%营养支持时的需要量：氨基酸作为合成蛋白质的原料，此时N(g):NPC(kcal)=1:100-150,三、营养状态的评定,1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径2.三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量3.内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白、前清 蛋白4.淋巴细胞记数5.氮平衡实验,临床指标（一）身高与体重身高是较恒定的参数，可用以估算营养需要量，体重也是估算因数，还可直接评定营养状态。肝脏胆道肿瘤病人因内稳态失衡而有水、钠潴留或失水，则体重的改变不能准确地反映病人营养状况的变化。（二）机体脂肪储存：脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度。方法：测量时，病人站立，右臂自然下垂，或病人卧床，右前臂舒适地横置在胸部。反复测量均应采用同一位置。取尺骨鹰嘴至瘸胛骨喙突的中点，测者以两指紧捏受试者该点后侧的皮肤与皮下脂肪向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度(mm)，卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，为准确起见，宜取三次测量的平均值。正常参考值：较正常减少3540为重度空虚(depletion)，2534为中度，24以下为轻度。我国尚无群体调查的理想值，可采用病人治疗前后对比的数值。（三）机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。测定部位与上述肱三头肌皮肤褶折厚度相同，以软尺先测定臂围径。臂肌围(cm)=臂围径(cm)一肱三头肌皮肤褶折厚度(mm)3.14。,实验室检测（一）内脏蛋白质状况 这是主要的营养监测指标之一，半衰期短的蛋白能在营养支持的短期内发生改变，而半衰期长的蛋白代表着体内较恒定的蛋白质情况。I临床常用的有白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白。白蛋白测定沿用已久，是临床最常应用的指标，但其周转率很慢，半衰期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。由于其血管外池很大，池的大小以及白蛋白向血管内的转运能力均影响其分解分数，除蛋白质和能量摄入的因素外，其他因素(特别是肝脏功能)也明显影响其合成速度。因此，在肝脏胆道肿瘤病人，白蛋白不是一项能迅速反映机体蛋白质状况的高度特异的指标。转铁蛋白具有半衰期较短(8天)，细胞外储存量仅4mg的特点，被认为是蛋白质量有变化时的一项较敏感的指标，能比白蛋白更好、更快地反映蛋白和能量水平的变化：然而，转铁蛋白的代谢复杂，影响因素较多，缺铁、肝功能损害及蛋白质丧失等均可影响转铁蛋白的值。近来有许多作者研究了比白蛋白、转铁蛋白的半衰期短、生物特异性高的血清蛋白如视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白，与自蛋白相同，这两种蛋白都由肝脏制造，严重肝病使其减少，其他慢性病如甲状腺机能亢进和维生素A缺乏，亦可使血清水平降低，这时的血清水平的改变反映相应的疾病，不仅是反映蛋白质一热卡营养不良。维连接蛋白系啦一糖蛋白，对免疫抗体甚为重要，在饥饿、严重创伤及肿瘤均有下降。其半衰期为2天，可作为短期营养支持的监测指标。,实验室检测（二）免疫功能测定免疫功能不全是内脏蛋白质不足的另一指标，蛋白质营养不良常伴有机体防御机能障碍，可通过总淋巴细胞计数与延迟型皮肤过敏试验来测定：周围血液总淋巴细胞计数，正常值为1500mm3，营养不良时下降。延迟型皮肤过敏试验，以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液，植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。五种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。但是影响这些指标的因素较多，特异性较差。,实验室检测（三)氮平衡测定蛋白质是决定机体存活的关键因素，故多数营养评定方法都集中于与蛋白质有关的项目。但是，任何单项生化指标都很难确认或定量判断营养不良，亦很难在补充营养时监测病情变化。衡量蛋白质分解和摄入的氮平衡是监测营养支持效果的有效方法，可动态反映蛋白质和能量平衡，也可用于了解机体代谢的情况，如氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。在正常口服饮食的情况下，氮排出量=尿中尿素氮+4g，这4g包括经皮肤丢失05g，经粪便丢失11.5g，尿中未测定的蛋白分解终产物为2g。氮平衡可以用凯氏定氮的方法测定，其计算公式为：氮平衡=氮摄入量静脉输入氮量或口服蛋白质(g)6.25-氮排出量(尿中尿素氮+3g)。食物中的蛋白质每6.25g含1g氮。在营养支持的病人，粪便中氮量仅0.5g。,实验室检测(四)尿3-甲基组氨酸的测定 肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点：只在与肌蛋白结合才发生变化；在蛋白质中不进一步代谢；在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；在其他组织中的含量低；在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；不被再利用；为已知物质；肾阈低；必须接近100排泄。3-甲基组氨酸基本符合上述要求。3-甲基组氨酸由体内组氨酸甲基化生成，主要存在于肌动蛋白和肌球蛋白中，是肌原纤维蛋白的分解产物，不再参与蛋白质的合成而经尿排出。因此，尿中3-甲基组氨酸的排出量增加表示肌肉蛋白质仍处于分解状态，既能表示因能量不足蛋白质仍在分解，又提示病人仍处于应激状态。当应激状况减轻，或机体已进入合成代谢，尿中3-甲基组氨酸的量将减少，故其可作为营养监测的指标，也可作为监测应激程度的指标。,围手术期营养评价,营养评价：是根据机体营养组成的改变来预测手术治疗的危险性。虽然目前已经建立了预测大宗的严重营养不良人群的手术危险性的一些方法，但评价某个病人的危险程度却并不容易准确。理论上讲，应包括对肌肉、呼吸、心脏、肝脏、肾脏和免疫防御功能的评价，但常用的中臂肌围和身高体重之比表示的是组织的贮存情况，并非功能状态。三角肌皮皱厚度反映的是脂肪储备，也与功能几乎无关。除了以皮肤超敏反应测定的细胞介导的免疫反应以外，中性粒细胞功能测定是评价免疫功能的一个指标。,相关的研究：可靠的研究设计应该符合随机、前瞻和连续性的原则。若以此为标准，几乎没有哪项研究达到要求。已发表的绝大多数文章是回顾性研究，对病例也有选择性，一般常选重病人。有的研究偏重监测肝脏合成急性相蛋白和免疫相关蛋白的能力以及中性粒细胞功能，这些对判断发生感染的危险性更有帮助。宾州大学研究小组提出了预后营养指数(prognostic nutritional index)，但病例不是连续的，同样也是回颐性研究。前瞻性连续病例的观察，还不能判断出高危病人组。有经验的医生经仔细观察，其评判营养不良的准确性和通过大量检查所得结果可完全一致。仔细地询问病史，特别是功能状态的变化，有助于准确地判断出哪些是高危病人。一旦鉴别出高危病人，应注意弥补其已存在的缺陷。,围手术期营养评价,在美国退伍军人医院进行的多中心研究中，给处于高危状态的严重营养不良患者进行围手术期的TPN治疗，可降低术后并发症。评价了所有的研究结果后，判定高危病人可以参考以下几点：近期体重下降超过10或体重占理想体重的8085；无脱水的病人血浆白蛋白小于3.Og/100 ml；以上两项简单的指标可界定病人处于高危状态；皮肤超敏反应阴性；实测转铁蛋白小于200mg100ml；握力或肌肉对神经刺激的反应明显减退。,围手术期营养评价,营养支持的适应证应从以下几个方面考虑：病前状态；营养状态；病人年龄；饥饿时间；疾病的严重程度；是否可在短期内恢复饮食；体重下降15；血浆白蛋白小于3.Og1OOml。还有转铁蛋白小于200m/100ml，皮肤超敏反应阴性，也对提示发生感染的可能性有意义。如果病人存在上述情况，感染的发生率可达60。,围手术期营养评价,医生应该根据每个病人的具体情况，选择评判营养不良的指标。60岁的病人可以耐受饥饿1214天，时间再长则会造成损害。而70岁的病人是78天，80岁则为56天。,围手术期营养评价,第三部分营养不良的诊断及营养支持,一、营养不良的诊断,根据全面营养评定的结果，可以了解病人是否存在营养不良，并判断营养不良的类型。蛋白质营养不良；蛋白质能量营养不良；混合型营养不良。,（一）蛋白质营养不良 营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体测量的数值(体重身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。肝脏胆道肿瘤病人的营养不良多属此类。（二）蛋白质能量营养不良 病人由于蛋白质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。（三）混合型营养不良 病人由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。,二、营养支持的时机,营养支持的时机,手术前营养支持由于疾病本身、肿瘤消耗、食欲不佳、胃肠道解剖或功能性障碍如肠麻痹、炎症等而不能获得足够的营养，2550病人可能有营养不良。通常表现为6个月内体重下降15，或3个月内下降10，1个月内下降5；血清白蛋白35gL，血清转铁蛋白1.5gL；淋巴细胞1500mm3；血红蛋白80gL；肱三头肌皮肤褶折厚度及延迟型皮肤过敏试验异常。,手术前营养支持病人如果接受手术治疗或其他侵入性治疗，营养不良的病人术后易发生切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延缓、恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态，基础代谢率增高，分解代谢明显增高，而机体利用外源性氨基酸和能量的代谢功能受限，这一复合因素降低了术后营养支持的效果，难以纠正术后的净分解代谢。因此，对那些术前已有营养不良的病人应在术前给予营养支持，虽然手术操作技术的改进能改善术后并发症发生率，但营养状态与并发症的发生有密切的关系。,营养支持的时机,手术前营养支持术前营养支持的方法、时间的长短：术前营养支持的时间取决于患者的病种与手术是否紧急。虽然关于术前营养支持的时问尚无完全一致的意见，但一般认为应在714天，时间过短，营养支持难以达到效果。术前营养支持是否有效，应根据营养监测指标来判定，术前短期内营养支持有效的一个指标是扩充的细胞外液间隙收缩(水肿消退)，故病人的体重可能不增加，甚至有下降。因此，白蛋白、前白蛋白与转铁蛋白等是主要的判定指标。单纯的体重增加可能是组织液体的增多。在那些白蛋白未升高的病例，术后有较高的致病率与死亡率，延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生。,营养支持的时机,手术后营养支持手术后营养支持通常适用于四类病人：术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等。术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食，不能摄取足够的营养。,营养支持的时机,手术后营养支持在这一阶段，病人往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反会引起更多的代谢紊乱。因此，在手术创伤后的治疗初期，主要是维持水、电解质与酸碱平衡。补充血容量，降低肾素一血管紧张素一醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。特别要重视感染，并根据病情的严重程度和肝脏功能适当给予能量与蛋白质，其目的是防止机体过度消耗，待病情(呼吸、循环等)平稳，维持水、电解质和酸碱平衡48小时后再根据营养测定的结果，按病人的营养需要量补给。,营养支持的时机,二、营养治疗在临床的应用,营养治疗在临床的应用,1、改善营养状况在我国,现有住院病人中40%-50%需要营养治疗,而实际能获得这一治疗者不足20%。研究表明,术前纠正营养不良的效果优于术后的营养治疗。2、提供营养,减少胃肠液的分泌残胃排空障碍与术后早期炎性肠梗阻由于有了营养治疗,赢得了自行缓解的机会;营养治疗也是肠外瘘的主要治疗措施。,3、促进肠黏膜增殖、代偿短肠综合征的营养康复治疗包括谷氨酰胺、膳食纤维和生长激素的综合治疗。“谷氨酰胺是肠黏膜细胞的特需营养物质,能促进肠黏膜细胞的生长;膳食纤维在结肠内被细菌酵解成为短链脂肪酸,利于结肠黏膜的增殖和功能代偿;生长激素能促进蛋白质合成和细胞增殖,三者结合在一起,创造了肠黏膜增殖与功能代偿的条件”。4、改善肠黏膜的屏障功能肠道是机体应激时的中心器官之一,肠内营养和谷氨酰胺等物质对保护小肠黏膜有重要意义,是危重病人防止细菌移位导致内源性感染!预防MODS的一项重要措施。,营养治疗在临床的应用,5、参与免疫功能的调理目前认为精氨酸、-3脂肪酸有改善免疫功能与病人预后的作用,并在动物实验与临床工作中得到证。,营养治疗在临床的应用,6、促进蛋白质合成,组织愈合营养治疗广泛应用于临床多个领域及危重病人的治疗：在营养治疗的基础上加用生长激素,可迅速纠正低蛋白血症,创伤创面的愈合加速,肠外瘘的自愈率得到提高。重症急性胰腺炎-可帮助病人度过危险而漫长的病程；烧伤：是一高代谢创伤,早期肠内营养能降低烧伤的高代谢,提高免疫功能,改善内脏循环；重症监护病房中：营养治疗已成为不可少的一种治疗措施,它能改善呼吸功能障碍病人的呼吸肌力量,缩短使用呼吸机的时间；慢性消耗性疾病：营养治疗帮助改善病人的状态,是肿瘤病人围手术期和抗癌治疗的有效辅助治疗；围手术期：营养治疗的使用,降低了手术死亡率与并发症的发生率,也为复杂手术提供了保证条件。,营养治疗在临床的应用,第四部分饥饿、创伤后的代谢变化,饥饿时的代谢变化创伤、感染后的代谢变化,一、饥饿时的代谢变化,机体组成的改变：,一、饥饿时的代谢变化,水分丢失、大量脂肪分解、蛋白质消耗,组织、器官重量减轻，功能下降,肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩，肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。,死亡,神经、内分泌反应：创伤下丘脑神经内分泌发生反应交感神经兴奋胰岛素，肾上腺素，去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素与抗利尿激素,二、创伤、感染后的变化,机体代谢变化,1）抗利尿激素、醛固酮水钠潴留水电解质及酸碱 平衡失调；2）交感神经兴奋高代谢REE（20-40%）大面积烧伤（50-100%），择期手术REE10%左右。3）创伤胰岛素分泌血糖。4）脂肪消耗，蛋白质消耗负氮平衡。,二、创伤、感染后的变化,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化:饥饿血糖 糖原分解血糖 肝糖异生 肌内氨基酸分解 蛋白质消耗损害脏器功能 脂肪水解糖异生蛋白质分解。,胰岛素分泌胰高血糖素生长激素儿茶酚胺,后期,延长,初期尿氮：8.5g/L,后期尿氮：2-4g/L,第五部分肠 外 营 养（parenteral nutrition PN）,临床营养支持路途的选择,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,能量/蛋白质摄取不足的病人,肠外营养适应症,1、禁食超过5-7天2、营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭3、大而复杂的手术4、肠道炎性疾病5、肿瘤病人放化疗,葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官、组织都能利用；明显节氮作用来源丰富、价格低廉、使用方便。高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（5mg/kg.min），应急时利用率下降。,肠外营养制剂,脂肪乳剂脂肪酸的分类：长链脂肪酸（LCT）1422C中链脂肪酸（MCT）612 C短链脂肪酸(SCT)35 C脂肪的分类：必需脂肪酸（EFA）：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸特性：良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿，10%溶液含热量4.18kJ（1kcal）/ml,肠外营养制剂,脂肪乳剂（LCT和MCT）LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸 花生四烯酸 代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少沉积 应用 普遍 特殊病人 安全 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入，速度要慢。,肠外营养制剂,复方氨基酸溶液按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。平衡氨基酸：含EAA8种、NEAA8-12种，适用于大多数病人。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,肠外营养制剂,电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷维生素：水溶性、脂溶性微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘生长激素:8-12IU/d,肠外营养制剂,全营养混合液,1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：8-10g葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,全营养混合液的基本组成,注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,将TNA液制成两腔或三腔的产品，腔内分装氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，节省设备，简化步骤。,糖尿病：限制葡萄糖用量，补充外源性胰岛素（1u:1-4g）增加脂肪乳剂用量；肝硬化者：A、肝功能正常，可用基本营养液；B、肝功能异常（血胆红素及肝酶谱值）失代谢期应减少肠外营养液用量，包括改用BCAA含量高的氨基酸，改用兼含MCT及LCT脂肪乳剂：同时补充人体清蛋白才能较快纠低清蛋白血症；肾衰竭者：GLU和脂肪乳剂不受限制，氨基酸选用以EAA为主的肾病氨基酸。,特殊病人营养液配制要求,肠外营养的输入途径,周围静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不 超过2周。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。,肠外营养的并发症,技术性代谢性感染性,技术性：气胸；血胸、纵隔血肿、皮下血肿；神经或胸导管损伤；空气栓塞等。,肠外营养的并发症,代谢性：补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。补充不足：1）血清电解质紊乱 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏糖代谢异常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能损害肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成 2）胆汁淤积及肝酶谱升高 3）肠屏障功能减退,肠外营养的并发症,感染性：导管性脓毒症,肠外营养的并发症,与置管技术导管使用及护理有关。表现为寒战高热，重者可致感染性休克。预防措施是严格遵守无菌操作，插管专用，使用全封闭系统，导管定期护理等。由于静脉输液方式的改进、无菌观念加强及抗生素的有效使用，经中心静脉全营养液的治疗时间得以延长，败血症的发生率已明显减少。,肠外营养的监测,1.全身情况2.血清电解质、血糖及血气分析3.肝功能测定4.营养指标,第六部分肠 内 营 养（enteral nutrition，EN）,（一）肠内营养制剂（二）肠内营养的实施（三）并发症的防治（四）肠内营养适应证（五）禁忌证,肠内营养,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（EN）。优点：1、肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需要的各种成分，整个过程符合生理。肝可发挥解毒作用。2、有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。3、食物中某些营养物质（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。4、肠内营养无严重并发症。,肠内营养基质及种类,口服饮食匀浆饮食管饲混合饮食整蛋白配方饮食要素饮食短肽型肠内全营养制剂（百善力、百普素）,肠内营养制剂,以整蛋白为主的制剂，溶液渗透压低，适合胃肠道功能正常者；以蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂，适合于胃肠消化、吸收功能不良者；有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维。粉剂和溶液，浓度为24%，提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,以整蛋白为主的制剂 蛋白质:酪蛋白大豆蛋白；碳水化合物:麦芽糖、糊精；脂肪:玉米油大豆油。溶液渗透压低（约320mmol/L），适用胃肠道功能正常者。,肠内营养制剂,商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的比例配制成液体或粉剂美国雅培（Abbott）的安素荷兰纽迪希亚（nutricia）的能全素,以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂蛋白质:乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；碳水化合物:低聚糖、糊精；脂肪:大豆油及中连甘油三酯。溶液渗透压高（约470850mmol/L），适用胃肠道消化、吸收功能不良者。,肠内营养制剂,要素饮食,由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳等组成，也含电解质、微量元素、Vit，在质和量方面均可满足机体需要；根据脂肪含量分低脂与高脂二种，含中链甘油三脂，易吸收代谢；根据氮量高低，分标准（STO）及高氮（HN）二型。要素饮食中蛋白质系水解蛋白或氨基酸有臭味，需经鼻饲管、胃空肠造口灌入。为高渗饮食、需要适应一段，一般为3-4d，逐日增加浓度由8%12%20%25%，逐日增加速度由40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h，当每日能输注2500ml25%的要素饮食即可达到营养要求。,肠内营养制剂,短肽型肠内全营养制剂（百普力、百善素）无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，吸收面积减少或胰液分泌不足病人。双氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用肠道二条吸收途径；低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代谢速度，提供人体足够必需脂肪酸。空腹喂养、减少对胰腺刺激。,肠内营养制剂,粘膜营养 肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。,肠内营养制剂,肠内营养的实施,途径:鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管、胃造口。经内镜置放双腔管进入12指肠的管可注入肠内营养液，胃管可减压。方法：缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,并发症的防治,1、误吸：年老体弱、昏迷，存在胃潴留，可取半卧位30，输液后停止30分钟，回抽液量150ml，考虑胃潴留存在，应停用鼻胃管，改用鼻空肠管。2、腹胀、腹泻：与输入速度及溶液有关，与溶液的渗透压也有关。,肠内营养适应症,胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病；胃肠道功能不良者：1）消化道瘘；2）急性坏死性胰腺炎。胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者：原则上仍需用EN。适应症：糖尿人的糖代谢紊乱程度比PN更轻，容易控制；肝、肾衰竭者：因该类病人有不同程度的胃肠功能不良，对EN的耐受性差，以减量使用为宜。,禁忌证,真性麻痹肠梗阻肠梗阻严重腹腔内感染。,目前共识,能经肠道进行营养支持时，肠道营养应 首选。需行肠外营养支持，但要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。应用肠外营养支持的同时，应可能设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。,