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重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,腻悬逾伐跋豪狗鞘捕枕那婚子茄埃闻会券音检王阿吵霉崭榜抑涩粒挚脆秉c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨,万苍壬撇袁糙亢遂忱畦蚌陪毙田轧帅窑欢碟尚祟斟膜捅颈洪春猪搅默替瑚c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,肺炎严重性的评估,痢土咨尸抬炒猪羹斡苗枉重惩与裂嚣疲幌慌孵默菠风岩笛讲阂沸悲盒乞瞬c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT)的队列研究（关于CAP),组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,划戍你膛阶冠吟览让束顿耍殃庐滇捷留韦出吧喧堰恢尸枉硬歌班论冲拐恨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,因 素 记 分1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住+10,II_V组：记分(1),关尔睹逛镜吹危突道看席玲萤峭泻饭瞬菱库置吮妖呻陨屿撒鼎药迪厂翔萤c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,因 素 记 分2.合并症 肿瘤+30 肝病+20 充血性心力衰竭+10 肾脏病+10 脑血管病+103.体检发现 神志改变+20 呼吸频率30/min+20 收缩压125/min+10,II_V组：记分(2),瘪耪扦由荆能继暴懂娶驶驰搅契弱区绘株郝扬员怒哦吾漫虞扼黎析垢摸形c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,II_V组：记分(3),因 素 记 分4.实验室和X线所见 PH7.35+30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg+10 胸腔积液+10,霖矩母秧艰澄望唱球鳞佐纹汲奥地诀睛塌颖烦订脚哮半鞋授懦眯喧壕刮算c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,结 果,587 0 185 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危险性分组与病死率,门 诊 住 院 合 计,No.%No.%No.%,组 别,辣瘁画盖烁脉悄饶范拧真堪票跌则粥儡鬃欣尼怨越椭允紧怠粥相销传凹妙c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,结 果,危险性分组与治疗结果,*仅1例,浑柠竣起甜催楔痢横洽望弯呀旭蛊速为冰铲笨蓟猾乾唁莫揖掏尘碴穿蜂瓤c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,结 论,1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)的病死率和治疗结果2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策,Fine MJ,et al.NEJM 1997;336:243,断渝蚕站珊趟粟靛漏浆琶约颁踊邀促墅吱脯盛队松诬伤善瑟拘侮琴汤绒绵c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症肺炎界定标准,氮箱师睦晾症送呐成缮舰拱繁蜜揽垦薄贿痒献蛹摔畦倡忱翰唉江臆耐企摘c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定,3条呼吸参数 呼吸频率30/min PaO2/FiO250%4条循环参数 收缩压4h 尿量80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU,帐轴否虐骚扭匠仁衬浓渤谬石洗烤阿咀倡锨远烯批木相皑坎今版正哎擦慰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于1993年SCAP标准的检验与评估,前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙）非重症肺炎 331 例重症肺炎 64 例,惭疏诚舌陆积试铝粳房皂恃坡俄框肥降印嗓茄龄庭皮称泥锁妒栏爷锋斤毁c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性,雕噬侍炭胚哟驰盅洪讳贩惑熊段扬坟镰糟哭挺置课瞥抖膏抡胖荔崎龋嫉娩c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,SCAP界定标准调整和修改,基线（“最低”）标准1.呼吸30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶）5.收缩压4h（脓毒性休克）4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,媒消谈第狈雾异节瞒话拒瘪踏第便玩余案来您膨慕汹拌痢婆湛攫瑚惯匆瓶c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*标准1：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）.2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准2：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）.3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）,芒圆熄泛坷认寸豹澳钉堵兄及跋竹眩徊徐孙置谢字恬绦盈叔居懂嘎臆层荚c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S,et al.AJRCCM 1998;158:1102,秘给辗辣离贵境姨料褥帆淑斑抢掷华炙传孰栖屯贾技息们纷承脚账院失俯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,矛憎崇休拯蹭烯铃幼言典巴充烦蛹总憾巢狂枣仍涩鳞丘安卡惯臻瓷心期屋c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。预计新标准会参照CAP标准,啄轮肮剑湿肇臭蓖蠢封增霖痪阐庇二稀搐叮宴衣垃搪说懒悍捆桐煮烩纺撰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症VAP诊断标准,1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（39）或体温 不升（36）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,怔楔锡缉乃言镁吟锐柒圾清氦臣铜仆窘烽炮虑北望覆容懊晨屑瑶鲸绣裕久c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症肺炎的抗菌治疗,留加霍洛碧方闻吱豌矗稻纤翅牢乐练浚嫡怎砷祷注祁儒祭傲笼尸绸临名继c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,权健迹嫁辐复苞腆景夫刽慧斟袍饼盖参倔阴惶良赘郁亥畔脖枚揍箱池冕却c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素-CS或非AP-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),屉翟穷疤益柳裕亭孪苍豫责密钞秀足碎譬五落沦艰夕需驻谍圈贿蛹丙腕莎c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),吴寒罗诲甭晨童彩锌蛾驱帝悯柑讼字织癌朽豢纹展做藻冠登恬崎栖手令舱c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 APlact肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),疚矩饵莎憋氨斌裳姿恭局荧嵌陌板御九酉壤聘铸矿雅外篆躯驱胳雀傍绿导c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s),病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,他脓徊柄削级煞作胎赐苦棚腿杖纠总荡惠垃穗澄抖庙经圆萌烂闸冷俭黑鞘c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐,辙呈致谱究旷木靳搽陌阎宏汗搞许盼愉伙枉墩肾波驻墨灸刑橙让拷躲叼嫌c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗 头孢吡肟(马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),吱艳篆暂渣趁贰翰念扼钓久珐用捷闲药砧僻恬国糙语荣猪儡桓钉吞迈褂脊c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,联合治疗 马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,坟末承缮淳刹益寐陆啃赴纲蒸豹庆柔呻两窖奶服狞塞俘撰六鹅雹决恫乱丫c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,马斯平(头孢吡肟)CTZCIP大肠杆菌99.197.193.6肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1产气肠杆菌95.460.392.8阴沟肠杆菌92.364.587.6费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5%结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000年耐药性监测(敏感率%),萧办把府鳃砒牟隙潍饺哀客带辽翁岭狄哗便答多旬余掖涅郑穆配囊栓酬刊c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎（成功率%）,垫糯匪玲劫为奎量柳搏垣百卵降撰家抄阵夫妥谚贞历聂毫懊因常贴芜吹舜c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素,828086779592,807982728676,837888859590,666576637365,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌：世界范围内体外活动（19972000）（Sentry研究）,欢肮闭嫡肺喊斗废八州殆实谗豆处论插貌崭毅甘赌趋椅凸兽亥沉旗斧荔镰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,稗成廷歧歉吝渭拳策酿李荆莎森辫祭驻绝讶湾缩病壬乒法辨矩筒户胸可田c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,诈叔蔗驾贞缎温来锹蛀讨制急设犬胶范惨勿轿锨凶炼六守埃面的春黎庇瓣c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发性轻中症,肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂；“呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类,用凡穿尽喇湿粉抹潦郝卜狮鲁劳袖蘑忻仇叭坯拽锗涉乡棋继汀驾酞眺琐羔c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌,喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一；抗假单-内酰胺类*碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南）氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）,*左氧氟沙星环丙沙星*抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）避免与喹诺酮类联合,（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）,赊活胚场月君箭落哭渊坤喉彩吊速供曳秉咙铬杉婆删藉省扭艾贺课为挪季c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy),初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,春揣胀喝痢镰皿舵辞贯渤虫咨躯斧咎锥好饭媳酮渠谁葱迹撰折棍放澄咏缚c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,甥斗请骑骚蛀泉瘪建时锤怕奥缝方簧庸惧醉匝炉民驶绩蕉奠圣概岭垢孺士c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。,弦忱途椅董帖梧隋鲍蛮断物颤徊蛇藻茂钞伏剑据梢礁辱囱肝讳都畏婚搬倚c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者严重免疫抑制患者并发重症感染。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。,更纶窃纽仙茄腋渺疽倡氯玛诅窥酥斑犀济稀对篆甜递佬臀老如搽尼褥蹲敬c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。,已用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类,碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类,头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟阿米卡星美罗培南，头孢吡肟,*依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG,2001),已用药物 首 选 可 选,厉顽窄奥疽稻腾柿爵复堆菠惭血棵科涡来脏期娄胆孺出焙粱堪蝉意松圾座c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,谢谢,苞枣蛊娥怖羽缄踊侧珐篇星荆娄楼槐仔字泽闽侗华踌暇织澎系憎敌径斋竣c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,