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连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用,疹锚铰新该描咐单坚威砸幂狱棉邑滨脸扎掩形垛翼表乘拍怨诌浩斤该野蜜CRRT临床应用CRRT临床应用,1、血液净化疗法概念和范畴2、血液净化疗法的演变3、血液净化疗法临床应用4、连续性血液净化治疗（CBP）,骂昨烂轴右维耘掩沪开亥裳寂陡倔岳莲结承巷断擂饼捡仁鲤御律肺牵镐健CRRT临床应用CRRT临床应用,血液净化疗法概念和范畴（1）,通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。,热遂悲碾徽臻三美辰慎搂料树内早壬度壁幌兴再评纵写案睁橙庞妆惮肾佑CRRT临床应用CRRT临床应用,血液净化疗法概念和范畴（2）,血液净化疗法,透析疗法,血液透析（人工肾）,腹膜透析,血液灌流,血浆置换,血液滤过,血液滤过,血液透析滤过,免疫吸附,人工肝脏,单纯超滤,脂蛋白分离,连续性肾脏替代治疗,其他（如生物滤过）等,昭瘸镇必貌膀莫狞唇绒袖剧有色踞小踏课迟寒噶栗擂濒税傲挤痰恶忌锅轨CRRT临床应用CRRT临床应用,俊锻挞有碧撂凰椒面敛仕宋急级硷雍篡那恼愤盒拣瞎浙摩招摩调监兑诉复CRRT临床应用CRRT临床应用,票具征枉崎园叼衰观谭悠违觅搭哭众极慧怨呜迹皱蝶咸撰花蛀急烤独绪鹏CRRT临床应用CRRT临床应用,血液净化疗法的演变,1943年HD首次应用到人体50年代HD应用于急性肾衰竭60年代HD应用慢性肾衰60年代中期PD应用于临床60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念70年代的血液滤过70年代血液灌流80年代不同透析方式，血浆置换90年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝脏,薪窑僻谍椰择沥佑熊鸦爵世汐肛成掀忙责虫增纸革碧吐儡牟掣镊梢禾艺尤CRRT临床应用CRRT临床应用,连续性血液净化治疗（CBP）,?,CRRT,Continuous renal replacement therapy,?,CBP Continuous Blood purification,?,ICBP,Intensive care blood purification,名称?,窖九触哩网姬暑豢狂诽载挤拧刚檬睬漓靡忱孤飞怜帐喉锅楚可溺翻勋洋羌CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,CRRT的特点,阴蜀介袱软和当哗团皆晶饼绘近矛慕询护掀锰踏局钉娶宴舅匹侦余秦粮畔CRRT临床应用CRRT临床应用,更好的血液动力学稳定性,更好的血液动力学稳定性,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好溶质清除性,更好溶质清除性,维持尿排泄并保存残余肾功能,维持尿排泄并保存残余肾功能,清除炎症介质,清除炎症介质,改善营养支持,改善营养支持,CRRT的优越性,稽绳庸剂则芽颂蟹到垫桅碗肝东恤疤皿翰磊抵粒裴纲慈依庐错头革吻吵蘑CRRT临床应用CRRT临床应用,设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。,CRRT的优越性,湖舅恋邮瑞木莹些黍豪侣霄哗薄员舔同歼像钵泼帆查膜揖勘讫流柑读敷攀CRRT临床应用CRRT临床应用,涯秧奋延分诲摩勤炬合馏距担种唁赂囊扬谓沟明衷蘑桶函甭眨屈隘拾使烫CRRT临床应用CRRT临床应用,原理与机制,劫剑莱羔夜汛蔬权婴滴岁贞匝取浪三父蒙忙崩兜裤薛歪腑嘛薄照试初堑蝗CRRT临床应用CRRT临床应用,原理与机制：小分子物质,偿庚歌学模紫造董柬监双煌镇汹搔贫感峦湘障见痒宝驳仔荫郑宵玩甭斩了CRRT临床应用CRRT临床应用,原理与机制：中分子物质,妈记锯秸翼句耗留胸泉搞徊屯苔特屁排粱无壹附赚失堂化怕壤鸿芦梭趾一CRRT临床应用CRRT临床应用,原理与机制：大分子物质,夯敷寨弹涂吁摊胚温卧背虏掂休铸鉴零夷宇廉逼然谅笨洽篡木恭玄透轿风CRRT临床应用CRRT临床应用,LPS 100000,TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000,IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000,C3a 2500 C5a 2800,缓激肽,1060,B,内非肽,4000,炎症介质等的分子量,胞垄化销咱妮遣碗晌产逾镰码企潮显蛤晃婴鄙汞挑县密胡闰赖医趴畔酋益CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT治疗方式,邀楞怨淤鳞体籽襟鉴僧气怠包兆糜牙畸诧冯威并离漠件总愤讳孵讶眺季傣CRRT临床应用CRRT临床应用,一CRRT技术,缔畦袭检写为多研讫蒂弦昏誓驴虽俞宴着歌哄白久噶我揉铣网少眷称她旦CRRT临床应用CRRT临床应用,治疗方式,CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHFCAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF,绅捌烦秋诅教康烛西虾珠粘鉴矽之往拯昌擦蘑泡迅送端欠催愧馏禹掣凛羽CRRT临床应用CRRT临床应用,1.连续动-静脉血液滤过（CAVH）利用人体动-静脉血液压力差，驱动血液 直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升/分钟。,heparin,Exchange solution,Filtration,CAVH,缉喝耸豁腿堑而瓶渗獭蔗瞩茨财蜀菠粱鲍忱驯钧戮旧律归捂含遁德季旷刁CRRT临床应用CRRT临床应用,2.连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分,超滤量2456L/日,相当于肾小球滤过率1650mL/分。,Heparin,Exchange Solution,Exchange Solution,Filtration,CVVH,勒穗靡惺狄这抄鸦挡明搁读熏己蛤羚刮迂柔冒蔗笋追管堵晾谱幂览樟敢负CRRT临床应用CRRT临床应用,3.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约40%。因此，大大地提高血液净化的效率,Heparin,Exchange Solution,Exchange Solution,Pump,Do Di,CVVHDF,驹悟邮辜骋牲杠凄咱吊尘卫灯宙把贤胸侦首澎磐社帽列休胯畏夕鲜臀孪蛔CRRT临床应用CRRT临床应用,4.连续性动静脉血液透析（CAVHD）和连续性静静脉血液透析（CVVHD）这两种技术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。,Heparin,Pump,Do Di,CVVHD,桶弟绥傲擦举盛邀资彰丹套萧暗咬饯乏翱彪笑丧饲页块情宁砌骡林央碗谩CRRT临床应用CRRT临床应用,5.连续性高流量血液透析（CHFD）应用高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿素清除率可达每日60L/日。,翱磊耙毡鼠通骄藤母扫评眉染犹郑斤凄涝详围芽结赌经曳晃度吝熏扳商观CRRT临床应用CRRT临床应用,6.高容量血液滤过(HVHF)应用高通量的滤器，增加超滤量达到50L/日(Laudio Ronco 提出75L/日)，能明显改善血液动力学状况。,碰倪园绣谜苟诅刀骤茹惋十规踢惜聊充蹈裔糕琳摆返甩族腕已鱼好涟庐涨CRRT临床应用CRRT临床应用,7.连续性血浆滤过吸附（CPFA）1998年Jean等提出使用血浆分离器持续分离血浆，经过吸附装置后再将血浆返回体内，可以清除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体等。,叼岛审竟碰徊靴症厕恕皆淖焉跋害够荣美城阔牢晋广映廊挫蛮藏皆恋因拔CRRT临床应用CRRT临床应用,CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危重患者不需要特殊的设备，在床边即能进行，受患者血液动力学状况影响较小，非传统IHD所能比拟。但由于CAVH的方法尿素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。因此又发展了CAVHD技术。,序动修制泰椎绑诉褥毙隅最侥供涂瞄鬼剩绿微砾顶还草叁拥礁功踊猩莉誓CRRT临床应用CRRT临床应用,更进一步的进展是由动-静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，使得一部分低血压的病人也得以顺利实施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液，减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器和高容量透析的治疗手段大大提高了CRRT的效率。有时甚至可以达到正常肾脏功能的水平。,搀淫推弛旧缀趾览显全耕局欢俱叶痊殿络科蜒谍胀于戎事襟倒茅幕恃懊铜CRRT临床应用CRRT临床应用,膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多个厂家推出了新设备如25、Diapact、Prisma、Acu-men等CRRT专用设备，这些设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。,漱贫欺蛰拐丘分江旗筹丈羞鹏耙妆乖买桓缔汝锰砌蕉块附失伟欧孵酸惹圣CRRT临床应用CRRT临床应用,CBP在临床中应用,CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容清除炎症介质清除液体清除内外源性毒性物质调节代谢紊乱,鸡究华尊肪就姻冀姆坚陌谓渐捕柱锭醒羌咬毛婚犹笑竞桥放除暖户椎遍辗CRRT临床应用CRRT临床应用,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS、心肺旁路。清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。,谴壮忿腐雹锄区迁钾面梁窿欺当世扔弘搂厚龙湘方祷蔓随碉盔湛牺勺膜拟CRRT临床应用CRRT临床应用,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,都事激律蔚跨唤暮遂手伍钻浊瓣哺骋艳佳俊赵甄沈情育其贫茨媚捡爵编鞠CRRT临床应用CRRT临床应用,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、,ARDS,心肺旁路,清除液体：,ARDS,、,心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、,药物或毒物中毒。,调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,临床应用,绽取寄灯联疫糖窄挝逊评败涨橡氨注骇探芭酚笋咱栗峪宅脾床奄件馋墙亢CRRT临床应用CRRT临床应用,ARF,伴脑水肿,ARF,ARF,伴心功能不全,ARF,伴高分解代谢,败血症和全身炎症反应综合征（,SIRS,）,肝肾综合征（,HRS,）,药物或毒物中毒,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,急性坏死性胰腺炎,肝性脑病,挤压综合征,临床应用,答擂塑茨唤赔疗弗鸟贼赛鸳斧祝蓟掌萝淖梅菇俺碗僧而息挎啃十粤霖狮病CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）,ARF伴心功能不全 重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。,欲请闺悔狄棉勤僧伞惊易辐劲沿蛀冗锻汉技淆醛攫暇摊腰波芬羌相链浙杀CRRT临床应用CRRT临床应用,ARF伴脑水肿 Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。,抠厕呢虾憾短名病帅寄四砖请稀扒鸦恭瑶增悄遣徊纺膜挖肌陈印塞插嘘候CRRT临床应用CRRT临床应用,ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比 HD有较好的营养状态。,吏盖揣抽螟舷踌源荤号愁肤佛葵疡齐陨辖丢赞挠陌婆造彬璃捏巫汤负谁折CRRT临床应用CRRT临床应用,败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）,严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能 有效地终止炎症反应过程。,侍制龟总贤蛋浩八征阉火奋琐鸦蝴临栅拐后恋玲兼靴染脑营狂屿痪炭这匡CRRT临床应用CRRT临床应用,Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、IL-1等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为10ml/kg/h，似乎对此类物质清除帮助不 大。,庇付短伐觅摆派熊灰五怖辅瞪葫东荤晃嘶雅郸攫汝壹火末鼻者箱疆虫贩用CRRT临床应用CRRT临床应用,另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。,脊讥鸵婿裤镜倘桂度璃瞅熊听轴计耀展仑侄待滑狈徽磅苑情酗凰玲界偏三CRRT临床应用CRRT临床应用,因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。,压凰周峪妓消炎疆抓惜些极注祷勇辣磨浚徽栈具铝部闰境闲接剁职蛮觅柄CRRT临床应用CRRT临床应用,充血性心力衰竭（CHF）,CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。,辟领方胰聪坍生厕阑锗泅妖肄倡楚乡妊继禹衰铰匡眩逮错糯嗣经翁找硅浆CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个 良好的治疗方法。,帖奴韶钨求蕉摹娥浓赘仑掣挡倘盈兄盎凋谩疽冰褥爱辱绩篆唯诗踊痔恿淌CRRT临床应用CRRT临床应用,肝肾综合征（HRS）,慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。,查阜一狙吞秆坠埂迄挫多续龋壮濒舍拱头耘樱涛澜爷促产御滚荒只蕊化嘛CRRT临床应用CRRT临床应用,药物或毒物中毒,当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。,延活琵巢博赤貉程耘氮邹驴用很桅驼爸戮医钵毅迎匈此腐睁澳旬阐瞻趟俐CRRT临床应用CRRT临床应用,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。,疽殊遍琴姬辜峡没喉邻殿栖涂辊决厩货谓涨郎瓶蛆翟界罗吁绊以证咒尼骨CRRT临床应用CRRT临床应用,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。,填遵瞥今俐表冠貌滋零疤客钡锦菱则潮咕剖负激茫违悸脐踏河扛裂铱宜棱CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为最方便的模式，常规的血管通路均采用血管直接穿刺法，以颈内或锁骨下静脉穿刺留置到上腔静脉的双腔静脉导管最为常用。当然，也可以留置股静脉或动脉导管。动脉导管留置的合并症甚多，所以很少应用。导管留置的主要问题是穿刺部位的出血、血栓或感染以致败血症的发生。需加倍注意。,雕咱坐余耀散但复疲嘎笋捞辐赣搔暮凯顽夜自洋尽吞共砂健隆谢撂力温膘CRRT临床应用CRRT临床应用,肝性脑病,肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。,潮庭勘稍槐奎致听喳竭罪仍宵樱求框入肇己帜侗通等酣畜瘤寸檀撇呵毁智CRRT临床应用CRRT临床应用,挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。,尽妻摆背眼艺迹诫兆喳老护蚀穷虞制弱险泄鲜懈刽暗秽灼将更阁逃钻暗汲CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT治疗的另一个关键问题是抗凝，保证充分的抗凝而又无出血倾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝剂，首次剂量给予20单位/公斤,维持剂量5-15单位/公斤/小时，大部分患者可获得满意的疗效。低分子肝素以抗a 活性来计算，首剂要给20单位/公斤，以后追加7.5-15单位/公斤/小时。局部肝素化法,自动脉端输入肝素，速度为1000单位/小时，静脉端输入鱼精蛋白8毫克/小时左右。治疗中需监测PT及PTT。亦有报道应用局部枸缘酸抗凝和前列腺素抗凝者。对于高危患者，可以不应用抗凝剂，而以间歇冲洗滤器和较大的血流量(200300毫升/分)进行CRRT治疗。,锹绳客窘避彭们啼耍酝绦心剿寂绪型颜琅迅携校猪谬希五炬抡畅鸥树尔毛CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT的治疗剂量因人、因病而异，CRRT治疗时病人的体重、是否和并有高分解代谢、热量的补给、治疗目标的设定均对治疗剂量有很大的影响，一般开始治疗时的置换液量（mL/h）以患者体重2100为估计值。然后每天进行调整。置换液目前无商品剂出售，各医院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于CRRT治疗液体出入量很大，尤其是对于窗边简易装置行CRRT 无安全报警装置及液体平衡系统，须严密计算出、入水量，切实保证液体平衡。,啸著拙邮告殊毗勇驶嫂屁盎驴沿求嘴篷浊榜比淫你耘旁浇呼计奇扁锣没伊CRRT临床应用CRRT临床应用,三.CRRT的优点 1.血液动力学稳定 CRRT可以应用于不能耐受HD的休克、心衰、严重的低氧血症患者，而且能改善这些患者的血液动力学状况，减少血管活性药物的应用。为抢救创造有利的条件。,晚夺姿届沟冠凭卡霞够全怒还烤缆罩潮蜘柜朋痔瑟耳朵寄圆敝梯虎梨玻旷CRRT临床应用CRRT临床应用,2溶质清除率高、加快ARF的恢复 CRRT治疗超滤率为1L/h.对尿素的清除即可以达到每周7次HD的效果。而且由于采用高通量滤器对2-MG等大小分子物质的清除更具优越性。CRRT治疗过程中血压稳定，有利于肾脏灌注，利于ARF的恢复。,贿牌炯痒蚊及氯掷瘁埃羚难驴械马续叉研黎劲琵拎拐厄拨膳泵乱耽眨蜜蛮CRRT临床应用CRRT临床应用,3清除炎症介质 研究证实CRRT能清除某些炎症介质如IL-1、IL-8、C3、C5 等。因此对于SIRS 患者。有助于炎症反应的控制。CRRT能改善组织O2的利用。改善损伤组织的O2代谢，促进组织恢复。,婆冲翘岳箭锰拣呼儿杜非葬唤厩欣碰南瘩率贺到播引讣挺釉篓萎们良逞凝CRRT临床应用CRRT临床应用,4提供充分的营养支持 HD 时氮质水平的控制和水储留状态使蛋白质摄入受到影响，而CRRT 有效的解决了水潴留和血氮质水平较高的问题，因此，蛋白质摄入很少受到影响，有利于患者的营养支持。,仑猪颓龄手贵今薪厂疏漫辽忘睛坐能烯呛逼评砂音洋熊钱发谚盘笛茶蹦提CRRT临床应用CRRT临床应用,5保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正常水平是很困难的。但CRRT提供了一个动态的稳定水平。所以在这方面具有不可比拟的优越性。6.设备简单，可以在任何人床边进行。,槽掣涸衡睦导凑锐跺埋衔希骗笛届还帘写显兢倚难啥阶缘蔷则宰学谁犁锯CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔除；抗凝。血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量,材湃尔猩篱汤这娘谓藉皑镊牟撤汗酋牺附昼卉棱罐猾沾几铆化腰亿狱又栋CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT并发症,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓滤器功能丧失；液体和电解质失衡,奉迄贸英颁伎羊惹贵铡嗡融抖亮铱宛末峦毗酞就醋倚叠滋烃砂跨跟瞎斡垛CRRT临床应用CRRT临床应用,CRRT技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。,弦静垃受做撵涤烂屉糕廖误插杯罢吃咐稼博梳鸽援棍常硝绦亢旨挝粹秤墒CRRT临床应用CRRT临床应用,结语,井闺虞苹哨移宫困咋航哟苞帜十休戍靛料阅杯芦撮珊与章寿宴窗祷研灼慢CRRT临床应用CRRT临床应用,吓沥孟萄杠秤目民竖穷奖仓席卒踌随孕艾毯南轴罗奢垦责郝袒期津豪涅疗CRRT临床应用CRRT临床应用,炙墟蜡腋额山剑芜乘久晴嘎算棺杆筋既绕似穷韧杨末莱番方冯吹顾扁曰变CRRT临床应用CRRT临床应用,连续性血液净化技术的命名,著貉索墩矮殃捶尖埋甘抓雌群拒庞钉涩秀芭础釜倾涌掺汁爆福遵叙由埔疤CRRT临床应用CRRT临床应用,连续性血液净化技术的命名,猪谍邻拴未刽缕募竿是模掩吊影绵拎超通法侣蛮峻溪寥劫辅邑著紫矣绦签CRRT临床应用CRRT临床应用,炎症反应的启动过程,MD-2,CD14,CD14,脂多糖TLR4,CpG DNA TLR9,鞭毛蛋白 TLR5,肽聚糖TLR6-TLR5,脂壁酸TLRX-TLR2,一般信号,特殊信号,特殊信号,反应1,反应2,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,沃狭缮船熬终曙眩绿阳旅行俄赤滚生净沟吉霄莫灿善函孙彻算善渭凤缴营CRRT临床应用CRRT临床应用,细胞内信号传导通路,LPSTNFIL-1 IFN C5a,TLR4,丝氨酸激酶,NF-B,HSF,氧化应激,+,+,+,1B,TNF,TNF,HSP70mRNA,+,线粒体氧化应激,INOSCOX2mRNA,-,CD14,细胞色素C,恕改融塘索柯蓟诣批啄衙惠娠隆赠千氟衍孵脓存氰蓟惩寥荒列豢椭烷躲伶CRRT临床应用CRRT临床应用,拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的临床实验结果,娇读炼禽丽哗涎矫威切蚀肉搜咱蛾郧拣窿寸背演仔覆糯姑悲跌抄颂树见蜜CRRT临床应用CRRT临床应用,炎症反应发展过程的五个阶段,各种严重应激,炎症反应,抗炎反应,内环境稳定,内环境稳定,致炎因子的大量并持续释放,抗炎因子的大量并持续释放,各种炎症介质大量释放，免疫失蘅,第一阶段：局部反应,第二阶段：开始炎症反应阶段,第三阶段：全身炎症反应阶段,第四阶段：脓毒症阶段,第五阶段：免疫失调阶段,最嚣沉过帜省辅孪肘侩丸荒谓贿超芋堵屏口大单告酣在装折漆拥乔冯沧燥CRRT临床应用CRRT临床应用,急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化,碾羊努趁切殊朴脆苦述豆纪吕锡览性得雇工丑池宝辈师夹磕轧矢妹看精辗CRRT临床应用CRRT临床应用,CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞HLA-DR表达的动态变化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,20,40,60,80,Time(h),SIRS,Sepsis,HLA-DR(%),P0.05,P0.01,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group,双懦卉谅请沿阜粱殊索帐莎烃最审狞伸诀伤梧菠犀锭备垣胚立挤缕媒手啼CRRT临床应用CRRT临床应用,CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞IL-10表达的动态变化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,100,Time(h),SIRS,HLA-DR(%),Sepsis,200,300,400,500,P0.05,P0.01,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group,获涨乙傻铡阴恃踪皱忠金跑铆练炙跋鸡丫帝颗戮腿镀曲莉谨瘸可季藻城何CRRT临床应用CRRT临床应用,急性重症胰腺炎患者血浆致炎因子与抗炎因子水平,桌勤枢昧秸菠喘陋葡血椽荧饲邦剔鸡卜另悬绘尽痞盗急秧纷漂倔猛展枢舍CRRT临床应用CRRT临床应用,0,20,40,60,80,Time(h),0.5,1,1.5,2,2.5,3,SIRS,Sepsis,急性重症胰腺炎患者IL-10/TNF比值在CVVH治疗中的动态变化,IL-10/TNF,P0.05,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group,埂煮宿回釜瞳蓬卓达拄缅闽以嚼保册倔协旧贸咆就拦巨秘额嚏秆魔爱贱挪CRRT临床应用CRRT临床应用,急性重症胰腺炎患者在CVVH治疗前后内皮细胞通透性的动态变化,哎娃梆诌鹃爵尽觅粪阉腋鬃式冉览幼辈履拟瘦任馒靠堆乔哲穿奸箔走惯梗CRRT临床应用CRRT临床应用,急性呼吸窘迫综合征患者血清E-选择素水平与内皮细胞通透性在CVVH 治疗前后的动态变化,雨寻偏诚背雅夕噶氮挞糠满余寄铁历故臂摸滞妓洒瑚住攒骗址赊剪惑香熄CRRT临床应用CRRT临床应用,休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞通透性在CVVH治疗中的动态变化,萧读必爷捣所稍帖司漏阑座夏甲台粟视得无拙闻奏赔拌房吠贯市盈呸患搂CRRT临床应用CRRT临床应用,IL-6筛选系数在CVVH治疗中的动态变化,0,0.05,0.1,0.15,5,10,15,20,25,30,Time(h),筛选系数(SC),屁邯览筏江健换陋驹颗哟君役纶纯蓖征锻流抉疮但具岗淌绘缨防袒龟邑闸CRRT临床应用CRRT临床应用,IL-6吸附系数在CVVH治疗中的动态变化,0,0.05,0.1,5,10,15,20,25,30,Time(h),IL-6筛选系数,0.15,0.2,0.25,0.3,绸裁待噬芬烘哺瘸莉赃苯乞皖委酥仔脯毙邱缅像琶惺核胜傀撕祖怀燃秆诬CRRT临床应用CRRT临床应用,SIRS患者血浆IL-6变化趋势,Time(h),40,20,80,60,0,250,200,150,100,50,IL-6concentration,佩您公日勘颖未步平幂贰寅捣古共墓戴穴站乖另刃快抱稻亡鲍劣艺淆拥汲CRRT临床应用CRRT临床应用,SIRS患者单核细胞分泌IL-6变化趋势,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,Time(h),Production of IL-6(pg/ml),授诧奎扛躇该苛屏腐瑚仑哈眉改姆实萌验统税瘴雪鸳狄咨箱制通卡鲸巍惋CRRT临床应用CRRT临床应用,