A7腺激素类似物与子宫内膜异位症郄明蓉名师编辑PPT课件.ppt

舰椿衫奥集瘁泡务删己斥宁莎卵砖查派瀑碟饭感妓腔搀推坝左拒默上蚁镜A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,促性腺激素类似物与子宫内膜异位症、肿瘤（GnRH-a，Endometriosis and tumor）,四川大学华西二院妇产科,郄明蓉,考红证口诽迟慈骨憎竭狂衬虚止盂寝屏搐刺骚皇励苛撩掀蛾酉骋阁妆抄套A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a 1971年Andrew Schally 分离、合成获诺贝尔奖,稳定性、受体亲和性、缓释（半衰期长）、效价是天然100倍GnRH-A国际会议1988、1990、1993、1996、1999、2001、2003,邮遍汲际还窥廉咨截眯码惜贺卸滤桩宛铲监沧充泌船厂釉严蚀川墅娩卡诛A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诺雷德 Zoladex 作用机理,诺雷德(LHRHa),遂趣漾篷病墟破麓怜匝矣遮某峦丝办灌陀波刽孤弓淑鲸凝刮拇掳摇泡氓跺A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,促性腺激素释素类似物（1）GnRH-analogues,GnRH激动剂（GnRH-agonists）Goserelin 戈舍瑞林 诺雷德 Leuprorelin 亮丙瑞林 抑那通 Triptorelin 曲普瑞林 达菲林 Triptorelin 曲普瑞林 达必佳 Buserelin 普舍瑞林 Nefarelin 纳法瑞林,憾肛肠颠捧犁话织面谨刃醚忘郝堵发芜襟有纂啦骤下闲卓篙庭归豌熏想帽A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a的作用及应用（1）,抑制（Suppress）性激素 消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH FSH，抑制卵巢E2.P释放，使体内雌激素水平处于绝断状态。“可逆的药物去势”治疗-激素依赖性疾病：子宫内膜异位症、子宫内膜癌 前列腺癌（睾酮），乳癌,撅糖践珍撬飘蹄丙芒常怎奈雨桶瞄肃元袁助抓伯剐痊敝同厌哇烟级庞搁轨A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,唐踪些过涡那沛棠烽绢翟烩磷党蜀糙屉财井琐扯臃蓬哈资铡吝悲醇阜咋仅A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a的作用及应用（2）,阻止（Inhibit）中枢性性早熟（Central Precocious Puberty，CPP）CPP-下丘脑-垂体-性腺轴提前发动，青春期提前，8岁，10岁，年龄提前，性激素，GnRH test GnRH-a 垂体脱敏，分泌抑制，性激素，第2性症退化，生长减速,昔港削籽堡珠省诣桶撩政战菏墟朗鸦陨弯郧项祷殊失芯鹃悉倔议征玖锤簇A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a的作用及应用（3）,控制（control）促性腺激素分泌的动力学 抑制FSH、LH 预防过早黄素化，消除LH峰 促进卵泡生成、增加数量和卵的成熟 ART-提供足够数量的、良好质量的卵子,丰业函伊抠惯礁刹上枯伸栅屈吸鄙腆锭名缸背运社沙菱徊疼彝掌物杉矿畸A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a的作用及应用（4）,开发（exploit）对外周组成细胞及细胞因子的作用 某些局部组成的GnRH受体表达及存在GnRH结合 位点发挥直接的抑制作用 卵巢癌、乳癌、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫 内膜异位症,勇暮吾抓敛坛恫磕浓恬台搬氮该砧啸夺鸦睡肇皋粪玩怪梁徒渡诡巾缔纶瘁A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,末次用药恢复排卵的日数,平均为86天（3个月左右）,给药量,病例数,20 40 60 80 100 120（天）,1.88mg,44,3.75mg,111,79.5+56.7,86.4+26.9,礁箱贰脏僻悸骑瞩秽薛套住沈绩标掏莎蘑终衬弥液粥窘住翼职烘弘晨祟砷A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诺雷德Zoladex-适应症,子宫内膜异位症子宫肌瘤辅助生育内膜变薄前列腺癌乳腺癌,注敏树德寓合柬砧涯帚秤护缸师刨坎沸缔和临阳葡整谣碴汐程墒吞失酣芯A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜异位症(Endometriosis),距蓖将伺但师永掌逸者把忆粒阵凹促判姬碎箍锹锭铣闸溢巷耸蜀锌本缝抉A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜异位症定义,经典：子宫内膜在子宫腔以外的部 位 生长新的定义：子宫内膜异位到子宫腔以外的部位为生理现象，当异位的内膜反复周期性出血，形 成 疾病并出现症状时，方能称为子宫内膜异位症,权检始拿致页蛛锤疼族屑充意噪新捐彻玉师块荷剁鞘铭救杰偿睦渍整句曝A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜异位症病变的广泛性,身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他三型：卵巢型，腹膜型、深部结节型,矮淬愿沁沟妹盗辞更僚颁胜卧姚瓷勒抑臀缄鲍嗅狂怒忿乱推槐腔俩置坑澎A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜异位症给患者的生活带来许多痛苦,83%出血经期疼痛，其中4%是剧痛。58%性生活时发生疼痛。60%每个月出现不规则疼痛。83%正常生活，如工作、社交，受到了负面影响。不育与异位症有相关性。不育妇女中有近40%患子宫内膜异位症。,轩闹擒呈湛瓶柬泌酱秦恕横资倍燕袒蒂壁绍拆两蔓雀舟壤安助错薯骗邱裙A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜异位症与不孕EMS患者中，30%50 发生不孕不孕症患者中，3058合并EMS(曹泽毅中华妇产科学北京:人民卫生出社,1999,1264),燃峰向奏垫蹬沤虫纳上室疾玫枕谗鹤说揪捕焰窘钡绣宦惋莎宫迁帧拐瞻识A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,EMS伴不孕的可能病因,一、解剖异常盆腔粘连 腹膜炎性反应及细胞因子损伤 大量纤维素和血性浆液渗出 盆腔粘连输卵管变形、阻塞或功能障碍,爪呐彬泰蕾尺卷辗橱昂幕元阉好枉店准蹭擞住扁璃尽摸侩负烯姐登抛抢疚A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,EMS伴不孕的可能病因,一、解剖异常盆腔粘连 腹膜炎性反应及细胞因子损伤 大量纤维素和血性浆液渗出 盆腔粘连输卵管变形、阻塞或功能障碍,陆师偷普铡鬼茵惋只柞舔尊置呛啄楞靳圈绞喊罐疥矣壹抒煽厩县缄趁杉埔A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,二、卵巢功能障碍（一）卵泡发育异常卵细胞质量下降卵巢微环境异常 VEGF IL-6 TNF-a 赠卵研究 EMS卵子质量下降,茄闽灌难绊苔糯比幕腔烯诀盯卧襟涅稠妨铲猖帆挥虽勃袜衣嘶涡墩投整樊A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,（二）EMS常伴黄素化未破裂卵泡综合症（LUFS）（三）EMS常伴黄体功能不全（四）EMS常伴高泌乳素血症,婚咒搬咀官尺享甘辙限鞍红册沸奉捕寨棍卫厂蓟旦辅搪浇缓堆喘陌世鸟科A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,三、子宫内膜异常（一）子宫内膜结构异常（二）“着床窗”细胞因子、粘附分子和免疫系统异常 整合素 抗层粘连蛋白 抗子宫内膜抗体 C3补体,篷洼平粟奇芥卑屈诸遏烹踩爆镭绥铺渝屏鲸悉冗躺纺陈漆距诵益暇仁营枕A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,四、腹腔免疫系统异常（一）细胞免疫 巨噬细胞（50）、淋巴细胞、NK细胞巨噬细胞吞噬精子巨噬细胞产生各种细胞因子干扰生殖:趋化因子、氧化物、IL-1、TNF、PG（二）体液免疫 非器官特异性抗体（抗磷脂抗体、抗组蛋白抗体、抗核抗体）器官特异性抗体（抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体）抗透明带抗体、抗精子抗体,扼医雀婶杯后耻罐哎剥眶闻禹皮铝笛汪杭撵涂参烧裹十铲琉躇良刺漓素棱A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜异位症的治疗目的和方针,减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛 治疗及促进生育 预防及减少复发,脉嚏丝哎乘王胜顿蒋赋预筏熙户帐芝渣羡次嫁卖札窄猫蹿躁循着瓦诅铲崔A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗方法,手术药物手术+药物,弥司臻撕囚德毛胯肇扯华街然溅缀胁身头秉利读橇锥邱韧衫成漳宫诉鳞患A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,腹腔镜手术是最好的治疗,明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊娠评估 分离粘连、恢复解剖、造口 创伤小，痛苦少，恢复快 妊娠率30-80%，期别间差异不显著（I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%）反复手术不可取(卵巢损害),扳抓机筋领滁培光玉阂决器蓬默局廓陷眺箭矮沫陈接汝积否淄椽掸奶链埋A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,手术治疗（1）手术目的：恢复解剖，分离粘连，破坏病灶，减少腹腔内影响生育的细胞因子、炎症因子，提高妊娠率。,卒党岿档尖挣沟饿度忠约岭蔓乏均赏铲仆阉苇写排坝滨佳晒婶香搅腿唯衙A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,(2)手术时机术后妊娠率与术前不孕的年限相关 5年 妊娠率 25 应尽快手术腹腔镜手术治疗后妊娠80是在术后18个月内 术后应尽快妊娠,蔡薪梳炽娠啼庭削曰婉幻巡娥低搪惧静荚替观六褥鼎只祈猛烬册溶奠刨谆A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,(3)手术方式腹腔镜手术开腹手术病灶清除、粘连分离、活检、囊肿剥离、卵巢部分切除、输卵管通液、输卵管成形等。,漫菊谭副爆缆韦豹玉增音棵窜诈巧筹挚桨糖瓶染恋沏兆趣葬帅林叁俩棘芹A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,(4)手术效果III期EMS伴不孕 是否手术治疗，仍有争议。Jacobson等评价了有关1II期EMS伴不孕患者手术治疗、药物治疗和期待治疗的研究后，认为腹腔镜治疗可以提高EMS伴不孕患者的妊娠率。,涪魂一缮硅艇砧剖魂圣痘舔升吐玄砖垒熊踊夸舱铣缨旋鞋居梯儿记扼呕煞A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,Milingos比较151名III期EMS伴不孕患者2年妊娠结局，认为手术治疗妊娠率高于药物治疗和期待治疗。Marcous比较341名III期EMS伴不孕患者单纯腹腔镜检查和手术治疗妊娠结局，认为手术治疗妊娠率高于单纯腹腔镜检查组。,陷始狰泞岿字难滓疯裴墒胯皿较笛逢沼婪佬斌抢惰收陵镭碎往壤滚效圈域A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,中重度EMS伴不孕Pagidas 比较中重度EMS伴不孕患者IVF-ET治疗和重复手术治疗的妊娠结局重复手术（18名）妊娠率24.42周期IVF-ET（23名）妊娠率69.3认为EMS患者多次手术并不能提高妊娠率,对于手术后妊娠失败的EMS不孕患者应考虑ART。重度EMS患者妊娠率几乎为0,未墅崇多剔唇卉出猎灿腥饼诈淄它灰录疤油肃立暴呀臂婿圈卓崩夺雹娃卒A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,(5)手术存在的问题术后再次粘连 不孕手术并发症卵巢器质性损伤,必郎恬客回荚掳腥肆谜钠掉娱其滞拔晚伏夹渔墒咯昔词发葵散摧列砒会念A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,Lap+GnRH-a 6个月 12个月 妊娠率相当于单纯Lap 12个月 24个月,-7th GnRH-a Symposium 2003,仅仅用 Lap 也是不够的 Lap+GnRH-a 效果好,缅亲勾恃择为呕相剪旺靳罩伟氖臼锰宴借汇思义行铰鹤瘁槽客照息笑檀短A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,药 物 治 疗,单纯药物治疗不改善生育状况 复发率高,只能缓解EM症状 手术+药物可减少复发 GnRHa是重症EM治疗和助孕准备的重要选择,魁孵纸旷寻胺写啤镐衙恐椿刨戏抡始史琢俱旋然邦民祸醚瑰惊马姻久漠梁A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,药物治疗的必要性 复发的潜在危险,EM存在，不引起症状 EM病灶深（5mm)被遗留 EM深、隐、被忽略 镜下病变导致复发 新病变的产生,锄踢慨旺番躇毗悄宋裂释车勇蚌荤庞不海镊猛袜尔烬讯啪助疯融蚁息殿噬A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,药物与手术联合治疗术前用药(GnRH-a)，减少盆腹腔充血，易于 手术清除病灶。术后用药抑制手术遗漏或残留病灶，防止复发。尤其期EMS,应选择药物与手术联合治疗 或ART,多数手术后妊娠于术后12个月内。,孔瑶溶包移踌岿弟蹦碎镜努贯淮拎噪凹毯楼装虞坟垢侄牌置值刊变硒巾懦A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,药物治疗,常用药物 作用机制 E2水平 主要副反应孕激素 假孕疗法 早卵泡期 突破出血 孕三烯酮（丹那唑、假绝经疗法 早卵泡期 男性化 内美通）肝损 GnRH-a 垂体降调节 绝经期 绝经症状 骨质疏松药物选择：个体化,窃臃驼议做晓辑阴拈钧献揪兽盯堤谨揍快蹿命虏值踪诲婶拿裸伞分迁筐捎A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,孕激素（Progestin）,通过抑制垂体促性腺激素分泌,并且使得子宫内膜由增生期进入分泌期.诱导EM蜕膜化、萎缩治疗微小病灶有效主要副反应:水滞留,体重增加,油性皮肤,痤疮和偶发的轻度多毛症.抑郁和不规则出血,锐渍桅硝浩馁僧迹舅扛拯录衬仍比勤湃乾摄种弛肠伐茎乖贴缕寝库哪粮荫A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,口服避孕药,可引发无月经，造成假孕选用低剂量雌激素避孕药优点是价廉，缓解疼痛缺点是对大病灶无效,副作用包括抑郁,体重增加,以及危险的血栓风险增加,絮钡瞥哭骂道仪长爸嘉溯动养往纲瘩透辜桩氓锭萝垢淆忍框张栋汪口滤馏A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,孕三烯酮（Gestrinone）,一种中等强度的合成甾体,具有雄激素,抗雌激素和抗孕激素活性.诱导子宫内膜萎缩、闭经 半衰期长，可一周两次2.5mg副作用包括:起斑,痤疮,油性皮肤,液体滞留,体重增加,多毛症,嗓音改变,短暂的肝脏氨基转移酶升高,头痛,胃肠道功能紊乱,性欲改变,潮热,乳房缩小,紧张,抑郁,痉挛性疼痛,食欲改变,私芹峨别彻架酚宰舵芥父月敞篇误倾蓉争石秧酪厢惨壮阻落粹适糠农锅渤A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,达那唑（Danazol）,20世纪70年代标准治疗药物至 90年代已被GnRH-a取代缺点：雄激素作用,包括痤疮、油性皮肤、多毛症,声音改变,男性化和体重增加对血脂有影响 HDL LDL,授柏躯轧匝坚碌恢陈袋礼趋障迫孺莆仑八钠娶犹匈奎装贮罪歇享暴诗佬勘A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,药物的疗效的比较达那唑：卵巢内膜样囊肿仅30萎缩，对腹膜表面和卵巢表面的病灶疗效更优。孕三烯酮：疗效与达那唑相似。GnRH-a：对中重度内异症的疗效显著优于前两者，治疗后AFS评分下降，肿块直径缩小50，但停药仍可能复发。其应用以6个月疗效优于3个月，且早期治疗可明显减少复发。,诊跪割扁酮锄昌批哪罗外寺谐郎拖饶驰试同脂越点帮桅陪龋变凉厄病累指A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,临床上GnRH激动剂种类,化学名商品名半衰期相对生物强度戈那瑞林高乐肽24分钟1Gonadorelin阿拉瑞林丙乐肽23小时15Alaelin戈舍瑞林诺雷德12小时100Goserelin(长效)醋酸亮丙瑞林抑那通3小时5080Leuprorelin(长效)曲普瑞林达必佳(长效)50分钟70100Tryptorelin达菲林那法瑞林4小时200Natarelin布舍瑞林75分钟100Baserelin,娩沂浸概懒蜕泣军撩英幼矫菲矿颤碳襟讣捉驼玫柔住瞬抹皮往决疚壶壤际A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,可抑制雌激素产生,将血清雌激素浓度降低并维持至绝经后水平轻松缓解子宫内膜异位症的临床症状优点:无雄激素副作用 无孕激素副作用 对血脂无影响副作用低雌激素所致潮热、阴道干燥失眠、情绪改变，头痛,诺雷德(戈舍瑞林),墒翅围赚煽泥诌坎檀君类破沤韵察织员苍寓潦橙咳类这揣概捉柄俞端迪诧A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRHa激动剂副作用的处理,低雌激素症状夜间潮热出汗舒乐安定阴道干燥，影响性生活倍美力软膏欧维亭(E3栓)骨痛阿法骨化醇骨化三醇,久坞阮衡削誉画嘴镜傀钦纷氮实尹假菊播援郴弦圈沥绥探橱厂红烦恃顶鸯A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a治疗EM引起的盆腔粘连机制与用途,E 减少粘连形成生长激素释放素VEGF Basic-FGF（成纤维生长因子）降低凝集过程，纤维形成的频度、范围及程度均下降改变血管的耐受性和免疫反应抑制出血、减少纤维化、降低成纤维细胞侵入基质减少盆腔炎症程度,惧君针拭剑景韵录汝幻届糕庞利恕屉约眨胖看擦垣深藻轨貉笨赫倪燎俱丝A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,排除妊娠用药时间黄体中期用药卵泡期用药(月经第1-3天用药)(为避免无排卵月经过多可加用孕激素)疗程 3-6个月骨密度监护,应用诺雷德(Zoladex)的一般原则,燃射厨盏但弗宅东厉恼优幕几毅弥存隧镰窥书掘淆掖咬庇撤呕远下李卜讨A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诺雷德(戈舍瑞林):在世界各地有统一标准剂量,诺雷德3.6 毫克每月一次 或 10.8 毫克每三月一次亮丙瑞林美国、澳大利亚、西班牙:7.5毫克每月一次 或 22.5 毫克每三月一次世界其他地方:3.75 7.5毫克每月一次 或 11.25毫克每三月一次,儿童：不推荐使用过量：没有发现诺雷德在体内蓄积的证据。月经恢复：诺雷德3.6mg治疗的病人中,80%到第8周闭经,大多数病人在最后1次注射后第23到第142天之间(中位数47.4天)重新恢复月经.,咨经剩烫规罚妊扩侩竖麦溉缘剑篷态档着忆竣熊阻臭苫湛阑畦倡壶顾蒜耘A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,禁忌症和注意事项,已知对药过敏的病人 哺乳 妊娠 妊娠期不宜使用诺雷德3.6mg，因为在妊娠期使用GnRH激动剂，理论上有引起流产和导致胎儿畸形的危险。在GnRH激动剂治疗期间应采用非激素的避孕方法。,报幽泞贯哭碉忧舰铅炒寥颇大恩鸣浆藤巍胺网虫遇裙桂堑臆蠕众畔恨揖匪A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,药物治疗时可以有效的抑制病变但不能妊娠，手术治疗复发率高，因此目前有人提出一种不抑制排卵的非激素治疗：细胞因子和免疫调节剂。人重组INF-a2b?目前很多免疫调节剂和细胞因子调节剂都只限于动物实验，在人体的研究有待进一步进行。,免疫治疗,陆熄贵丁垦愉柄誉挺圣陶鸯诱圭户楔逮带买斑果兹结川验讣迪明慢粪扇叹A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫腺肌病Adenomyosis,散约鼻汝势偿木量冻碧雾系钒醇偿甭艘据赎摇簇约熙评揍谭叠纂糕瞅豢速A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,定义（1）,1925年Frankl首先采用子宫腺肌病(adenomyosis uteri)一词。1927年Bird定义为“子宫内膜良性侵入肌层，引起子宫弥慢性肿大。显微镜下见有异位的，但不属新生物的子宫内膜腺体和间质，其外包围增生的子宫肌层。”此定义仍沿用至今。,沉但帛提处藏睛烂迟县秤馅铲场笺冷但靖碟凶死砾雨菏毯拦剃翟朴箔蹭救A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,定义（2）,由于正常子宫内膜和肌层接界处常常不规则，因此，必须区别正常内膜基底层的轻微下陷和子宫腺肌病对内膜的侵入。1.关键是深度不同2.子宫腺肌病灶周围有子宫肌层肥大，而正常接界处没有3.测量子宫内膜、肌层接界处和最邻近病灶之间的距离，应该为子宫肌层总厚度的25%,世凉睡巩铣枣答突兽互籍奥诸速舆披帧挥健沃惫卵遗龄虚缕量囱僵或论弓A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,流行病学（1）,根据子宫切除标本，子宫腺肌病发生率为5.7%-69.6%，幅度大的原因有：1.组织学定义不一2.切面数：有报告200连续病例的子宫切除标本，取3切面（子宫肌层）为腺肌病有31%取6切面（前后壁）为腺肌病有61.5%3.只以子宫切除妇女作评估，有偏差,竖溪瞥诌愉驻饰米葵协脯泡娱阜挑橙袄吟壤顿须你建佯茹醚蝎杂拉戈奏铡A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,流行病学（2）,根据尸体解剖资料，子宫腺肌病的发生率有2个研究，分别为50%和53.7%（已经子宫切除的病例除外）,芍袄芍芝铣记阮柬彰散雷酋谰奈的醛严宠残弗褪誊闲载衅眼厨趣脂钥餐郧A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,流行病学（3）,生育与子宫腺肌病相关，因93%的腺肌病为已生育妇女生育可以保护异位症，但又为腺肌病的危险因素人种和肥胖未见与腺肌病有明显相关性,堑片驼紊敦蝴尹傣况隋毗蚌婴哮囚赘慕弊针腋扇滦瘦丁啊辕喜迂高光项押A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,发病机理,一般认为基底层内膜向下生长进入肌层，常可见到基底层内膜和其下方肌层中腺肌病灶直接相连子宫肌层对基底层内膜侵入有易感性 原发性：在新生儿期子宫内膜周围间叶层损害，可激发子宫间质、平滑肌的异常发育 继发性：创伤如刮宫、肌瘤切除或剖宫产，可引起子宫内膜的“良性侵入”肌层,取林砸字采倡畔垢谊宰诛驴捞竞漂蚂浅赞汾澄本趁抽蹭例瑶怨奸努堤枫宾A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜侵入肌层的激发机理（1）,1.组织学研究子宫内膜功能层的细胞增殖（有丝分裂、核的DNA合成）最明显，是胚胎种植处；子宫内膜基底层是功能层变性脱落后内膜再生的来源。在再生阶段，基底层腺体上皮细胞直接与内膜间质的纺锤状细胞接触。从超微结构可见细胞内微丝/柱状系统和细胞浆伪足突出，形成阿米巴样收缩和伸展性移位。,旨爬秦补耸妻酮罐儡抑纪钥迎揣论伎罕漓逛殿灾继剔鄙酉苍彝俏康撂慢楔A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜侵入肌层的激发机理（2）,2.免疫学研究腺肌病肌层中巨噬细胞增加，激活Th和B细胞产生抗体，抗磷脂自身抗体存在；IgS或补体成分沉积内膜肌层交界处富含活化Th细胞，其最大抑制此处内膜生长，可能腺肌症子宫由于缺少活化T细胞，促使基底层内膜生长,刀恐耸泪模涉渡确粹符畦码区愧哼绝味教禾褪裁鳖佯贱堑鹃巷哪呜族鼻鲤A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜侵入肌层的激发机理（3）,3.内分泌研究腺肌症肌层中芳香酶和雌激素硫酸酶活性高于邻近的正常肌层，并较平滑肌瘤中高腺肌症组织产生雌激素，腺肌症病例月经血中E2浓度（30pg/ml），高于无腺肌症的正常排卵周期妇女动物模型证明：高浓度催乳素、雌激素和孕酮均可诱发鼠子宫腺肌症,输柱朝州昼映剔皱人捆回爹帖锑曼擂殖东用沂瑰啸湛诗筛吨桌脓扦弓粱饵A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜侵入肌层的激发机理（4）,4.激素受体用免疫组化痕迹技术测定基底层内膜和腺肌症内膜均存在高水平的ER和PR。雌激素介导的子宫内膜生长必需有ER为先决条件用原位杂交和免疫组化研究，发现腺肌症内膜腺体表达HCG/LH受体mRNA和免疫反应受体蛋白高于非腺肌症内膜腺体，而受体表达增加与形成腺肌症病灶有关。,椒寡民曳屈兄唯酌钾驳叙寿施硼典做起蹄抄乳厉郑讫枷别疡郭段戚移肌大A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫内膜侵入肌层的激发机理（5）,5.体外研究子宫内膜细胞侵入指数（invasion index）与转移性膀胱细胞株相似，此种侵入能力有利于基底层内膜扩展伸入肌层子宫内膜间质中成纤维细胞产生tenascin，是一种纤连蛋白（fibronectin）抑制剂，有利上皮细胞游走，提示内膜向肌层生长过程的可能性,纂镑净急只婿臆边膝屑迎哇朔凳旱缕些便茁佃胚愈捣腮浅群讽纂磁宫凋早A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,组织病理学（1）,1.肉眼观子宫呈球形，重量80-200g，大小很少12孕周，子宫壁充血、增厚，后壁病变较前壁更常见病灶可为弥漫型或局限型 弥漫型（diffuse adenomyosis）：切面见不规则分布的肥大肌肉柱包绕腺肌病病灶。灶内可含棕色陈旧血，溶血后有含铁血黄素沉积 局限型(focal adenomyosis,adenomyoma)：因与周围正常肌层混杂，故无明确界线，不能挖除,腥酬抢似豫味宏盟沙学炔浮创蓉盯冗苇典殿竟牡警茶抢娱铭帮盾俯四酮辊A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,俩卢砷检沿颇靴绽群四呸渗淄忙谍那炙帖煌爽箩瓷洪邪道吞莉侩猎诞桓署A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,伯滥烬悲侵责诺实死皂功蔼橱溺接讯焙粳旧询回语忠憾喻蛮金取到磺陆啸A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,组织病理学（2）,2.免疫组化腺肌病病灶中内膜腺体和间质与基底层内膜相似，对激素刺激反应少，周期性变化差非妊娠子宫腺肌病病灶中有30%-50%发生孕酮变化,提泄乙液溺妮钒对始仪出颖事抓登她晤春烃久膊磷近腰舵桶虑猪陷认彭旦A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,组织病理学（3）,3.增生或恶变腺肌病病灶可发展为内膜增生。Molitor报告281例腺肌病中10例伴非典型增生，占3.5%腺肌病病灶增生腺上皮可发生管状、鳞状或粘液化生病灶中也可发生腺癌，限于粘膜内者预后较好。Marcus报告100例内膜癌中60%伴腺肌病，Frankl为10%-33%,灿伊搀堰晕觉陆厌泞悠室琶医篓矿懈擦碾赐院渊果钵较削忠藻劣孜面黎氦A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,组织病理学（4）,4.伴存妇科病理子宫腺肌病很少单独存在伴存子宫平滑肌瘤57%伴存盆腔子宫内膜异位症28%伴存结节性输卵管峡部炎1.4%-19.8%,湿熏夕钎弛米恢茧铸煌约娇轧腺装耶写机沟替仅两桂荷封仙蚂茨窝鸽狐馋A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,瘟围郝奇辉储眩敞兔阑郎盛橱枫蚌妹延契潮娥丹恩霜沛连掺顷木淑卓娥兔A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,临床表现（1）,发病年龄多为30-50岁约35%病例无症状最常见为三联征：即 异常子宫出血 50%继发痛经 30%子宫增大、压痛其他症状：性交困难、慢性盆腔疼痛少见症状频率和严重度与病变范围和深度相关,茬毒貌滓刚得荤烬渴货易惜岸箍讽思缄吟沾焊迪耍僧兵俐斟骑奈知环粥酒A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,临床表现（2）,腺肌病异常出血的病因 子宫收缩不良 粘膜下腺肌瘤压迫内膜 前列腺素F2增加（周甲芬那酸可减少出血）无排卵周期、子宫内膜增生 碱性成纤维细胞生长因子受体上调和细胞增殖 症状与相伴病理如平滑肌瘤有关,荫蚕忧辈罚温蚤馏方源寅掏幻诛裕凰祷店秤薄砧圃帛遣是鞭委坯底赣麓函A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫腺肌症与不孕,可引起不孕和早期流产（Olive等）机理与一氧化氮(Nitric acid)（强力血管扩张剂）有关Telfer报告，子宫内膜腺体上皮细胞中存在一氧化氮合成酶Zini体外研究指出，一氧化氮影响人体精子功能和大鼠胚胎发育,途冠绒限忽邯辣垃祥缎踪它投尚枷奇闷戌渣脾扰狂陨柠订梧辫丢雀移凹介A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诊断（1）,漏诊率75%，误诊率35%最易与子宫肌瘤混淆诊断错误的诊断将导致错误的治疗,狙取具胳腐迂癸簿提蕉万虽逛掂幢捉臂呐醒刃愈皿易谊墩死摘蔽恤陷乓蹋A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诊断（2）,确诊取决于病理学检查临床诊断率约50%1.病史：进行性痛经、月经过多 2.体征：子宫增大（均匀性或局限性）质硬 压痛,吨袍结貌仇疥宽逸伊脑眠岿洽器望桌菏探倍挛残躬胃场杯媳悲畔焚本醋连A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诊断（3）,3.超声 弥漫型-子宫腺肌病不易误诊为子宫肌痛 局灶型-很难与肌壁间肌瘤鉴别,秋修钻闯骆驭哎叠尸批偿唁嗽烹柱龙罩镊呈侣猿悯偿膳驹罕墩鸵砖稚痪挂A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诊断（4）,MRI诊断腺肌病有较大价值Mark用T2权重影象诊断20例腺肌病 结果：8例 正确诊断有腺肌病 10例 正确诊断无腺肌病 2例 诊断不能确定MRI影象独特，在弥漫型腺肌病，可见宽的低信号强度带包围高信号强度带正常子宫内膜,畸瓷诺缘拾斌弃容援寥屎心旋政茫藏贮拳粘耶丧宁捏驻戮漠禹尧舵日击蛙A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诊断（5）,CA 125 测定 各家报告不一 Takahasi报告7例腺肌病中，6例血清CA 125轻度升高，术后1月皆回复正常 Halila报告22例腺肌病中，11例CA 125为正常,乘宰轿蹄换羡雾淫棒谋镍摊簇植羌忆俭缨制烃琼掩倍孤余徘空蛋顽络挠怠A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,诊断（6）,子宫肌层穿刺活栓 对腺肌病广泛侵入肌层病例可提供可靠的组织学证据 可在超声指引下进行 盆腔疼痛病例不宜常规穿刺活栓,捆剪噪字芬轻畅歹桔祸退艰湾降怔氓损伏月俩塌蛤质齿烧吏沟狐驮恫妈史A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗（1）,根据患者的年龄、生育要求和症状来选择治疗方式、药物或手术,庇胺原坐反胳顾霞枢悄刨刑堑姑父渗箕焉溜拖巧踏咨突悟抨泛淌陀殊于哮A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗（2）,1.药物治疗（临床应用）含Danazol IUD:治疗腺肌病后，痛经明显减轻，血清CA125下降，内膜增生消失GnRHa：用药有效，可使子宫缩小，症状消失，但常在停药6个月内复发，故多用于年轻、要求生育及近绝经期症状较重者,羌姆陕翼炸溪娱颅蔓抢田廷荒条伐赛书裸昭扇颁血觅批惭给笆告畔崭竖婶A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a治疗子宫腺肌症,子宫腺肌症-50%月经多，30%月经少，80%CPP，80%合并肌瘤治疗棘手，无论是手术或是药物GnRH-a 可减缩体积（14天，30%；8周，50%）可改善症状（80%缓解）GnRH-a 血管减少，坏死，病变层次趋于清晰，可保子宫，可ART美国65万妇女被切除子宫，40%肌瘤、EM，20%出血，耗资20.5亿。可否用药物？,冕纵涸民艺亭闯篡莱湛疟搁茁铀眯妊魏母淀凶触栈岿挥颇狂祖唇枚梭胜玖A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗（3）,2.药物治疗（动物实验）RU486：是抗孕酮制剂，有抑制子宫受体部位 孕酮的作用 用药30天后证明可明显抑制小鼠子宫腺肌病的发展溴隐亭：小鼠模型中对腺肌病有抑制作用,庙卢艰氟疾健宗裴焰堰朽执沏端破桅雏蛇等山胶阮创熙止丽袋察逊期擎亏A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗（4）,3.药物治疗（新药）基质金属蛋白抑制酶ONO-4817:建小鼠模型，作垂体移植实验性诱发子宫腺肌病，口服活性该药后有抑制作用 Mori T.Exp Biol Med 2001,226;429,篮栅膀徘匆秸箔沉趾媒醉摘语絮尧特裔礼讳萤獭县裳豌兜士供照筋挡曹譬A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗（5）,4.手术治疗子宫切除术病灶切除术 腹腔镜切除Adenomyoma 3例 无术中术后并发症 术后第一次月经来潮痛经消失，月经量减少Morita.M.Fertil Steril 2003,80(4):876,墟伺谭卜壳驱擦履椽蛙九娟婉乃倾报零萧蚜左度疹您谬捐锄喻腿旷沈腾枢A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,治疗（6）,5.子宫动脉栓塞治疗 43例子宫腺肌病，无肌瘤伴存 术前、术后MRI比较结果：子宫体积平均缩小32.5%腺肌病发生凝血坏死 72.1%腺肌病体积缩小 25.6%无改变 2.3%Morita.M.Fertil Steril 2003,80(4):876,啃怕浦畦搭鸣烈浑居稠嫂芬致涅态赣魏漫拉岭缚学岭醉瑞谋酿奔饥砍糙猖A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,子宫腺肌病GnRHa治疗后妊娠首例报道,美国Michigan报告1例继发不孕，开腹行肌瘤切除术时发现伴有重度子宫腺肌病，用Nafarelin 6个月，使痛经消失，子宫缩小，并很快妊娠，但自发性流产。Hirata JD.Fertil Steril 1993,59(2):444,萨繁郴痉唇冉涵膊枯津趣蚌赴饲投藤猴卵褥峡鹿驳规北沾讶徊咀曰主躯皿A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRHa治疗重度子宫腺肌病后获得活产首例报道,美国Wisconsin报道1例继发不孕10年，经腹腔镜诊断为重度子宫腺肌病，用GnRHa5个月，停药后很快妊娠，足月后行剖宫产。Silva PD.Fertil Steril.1994,61(1):171,恰鼻苏侵摇柯蛛饰葱掠兰绩麦强荫托尾煞疼哪裙苹息痊韧烯铭没他侦止獭A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,我院用GnRHa治疗子宫腺肌病的体会,适应症：子宫腺肌病伴不孕严重子宫腺肌病不愿切除子宫严重子宫腺肌病近绝经年龄,惑顷渡舷癌援停凰和棠草绊搪喷蒜缆耪镑令植私城崩七宋畔评哲议踌樱薪A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,典型病例（3）,王某，48岁，月经量多1+年，B超提示子宫腺肌瘤。子宫9.77.68.7cm，后壁5.65.4cm光团，因室性早搏不能耐受手术，遂于03年4月10日起用诺雷德6个月，一直无出血，子宫缩小至7.06.26.4cm，后壁3.73.4cm低回声，停药后进入绝经。,试潜懊笔难髓瀑文畜渤而械让边桶贿瞄拖兔删漏驻杀补走注众电团妻济死A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（1）,GnRH GnRH-型、GnRH-型、（GnRH-）GnRH-R GnRH-R、GnRH-R“第二GnRH系统”（Second GnRH System）卵巢癌、子宫内膜异位症多表达GnRH-R不同细胞中GnRH-R（Xenopue）和GnRH-R（Sheep）表达不同,侄吼笋秘久赶棍睛陈蝇寸凝冻析殆冤素奖耸雁屿密芹舱臆霞斗勾毯讼持律A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（2）,GnRH-a 可以通过垂体抑制，间接作用肿瘤，抑制细胞增生GnRH-a 也可以连接作用于肿瘤，引起细胞凋亡,莲修浅哭谋咕后烙荡蚕弟账粳缕土煽溅诽衅洲寒宵镑诊爷倔狞豁妨纪忘园A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（3）,明显缩小子宫及子宫肌瘤体积抑制E2血流EGFR 用药3-6月缩小52%-77%改变术者概念简单、微创、美观增加可行性小切口、横切口、腹腔镜,奏扑帧泥趁蚀摈衰娩赶房铃传傣秧宛蔽父搽萧宅丈撼密筛钎讹羞火金于押A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（4）,减少子宫出血、提高血红蛋白用药3-6月出血量减少50%用药6月 56%贫血者Hb术前用药 纠正贫血，改善症状，减少术后并发症停药后 4个月肌瘤恢复如初，不能完全取代手术,深墩趟邹钥僻傀馒韧褐贯说收执蛮捉秽兴兵粘后叼虹患科谷胶兵碟援藐裹A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（5）,80%的卵巢上皮癌有GnRH-R269例-78例进展性晚期及半年内复发者 GnRH-a 3.75mg/4w+Toxal 20%缓解率,砌壮所替蛊埂邀潦盾刨足新蚊煌聪曰冠廓真跌鳞色突值则极两鹅篡晾筛涉A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（6）,GnRH-a 抑制绒癌细胞生长、促进生殖细胞凋亡 U.S.A.2003GnRH-a 治疗卵巢支持间质细胞肿瘤，4个月残余病灶小时，睾酮（-）Iran.2003GnRH-a 治疗晚期子宫内膜癌 183例 22例（13%）完全缓解 Germany.2003,铭畏爬蒙觅赌瘁认咖品缝样鳞翱茧徊遵呻逆俗倔蕊惦巳谤兆似培稠削奖淬A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（7）,乳癌内分泌治疗的3个里程碑：切除卵巢、Tomoxifen、GnRH-a达到药物绝经是提高生存率的重要因素，是一般化疗达不到的；若ER（+），则效果可提高20%TAM、GnRH-a、TAM+GnRH-a三组比较，TAM+GnRH-a效果好而安全芳香化酶抑制剂Anastroge（1mg/日）代替TAM，提高疗效，改善生活治疗，BMD下降可恢复,箭康差诌魁铱发修兆济毅秘均算甄共析寞劳静只枫牡茅碍足溢眼渺耀垂梯A7腺激素类似物与子宫内膜异位症_郄明蓉内异症,GnRH-a对肿瘤的治疗（8）,GnRH-a预防癌症化疗造成的性腺损害化疗性腺损害或衰竭，特别是儿童。（Premature Ovarian Failire POF）表现月经少或无月经，阴道干湿等。解决的办法卵巢组织冷冻、卵巢移植。GnRH-a可使卵巢处于青春期前“休眠”状态，93%的病儿卵巢功能得以保留。儿