卵巢肿瘤及滋养细胞疾病精选文档.ppt

卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，恶性卵巢肿瘤是生殖器三大恶性肿瘤之一.由于部位较深，早期症状不明显,又缺乏有效的特异性的辅助诊断方法,故早诊困难，5年生存率低,所以,卵巢癌已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤.由于卵巢癌发病率高,早诊困难，治疗效果仍不理想,所以寻找早期诊断卵巢癌的有效方法和最佳的治疗措施已成为今后的重要研究课题.,一、卵巢肿瘤的组织发生与分类,良性 囊性 功能性 性质 质地 功能 恶性 实性 非功能性目前多采用WHO 1972年组织学分类法.,组织学分类,体腔上皮来源的肿瘤,1.浆液性肿瘤2.黏液性肿瘤3.子宫内膜样肿瘤4.透明细胞瘤(中肾样瘤)5.勃勒纳瘤6.混合性上皮瘤7.未分化癌,性索间质肿瘤,1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤2.支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)3.两性母细胞瘤,生殖细胞肿瘤,1.无性细胞瘤2.内胚窦瘤3.胚胎癌4.多胚癌5.绒毛膜癌6.畸胎瘤,转移性肿瘤,体腔上皮来源的肿瘤,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,转移性肿瘤,来自于胃、肠、乳腺、泌尿生殖道等处的原发癌,遗传因素二、发病的高危因素 环境因素 内分泌因素,四、恶性卵巢肿瘤的转移途径,转移早而广泛 1.直接蔓延及腹腔种植：主要方式 2.淋巴转移：晚期的主要转移途径 3.血行转移:肉瘤的主要转移途径五、临床分期及组织学分级,六、临床表现,（一）症状 1.腹部包块 2.压迫症状 3.月经紊乱及内分泌症状(1)具有分泌功能的肿瘤(2)无分泌功能，若卵巢完全破坏闭经 4.其它：恶病质,（二）体征,1.盆块:子宫以外的包块.2.腹水:良性无;恶性血性腹水.3.内分泌改变：睾丸母细胞瘤多毛，阴蒂肥大 功能性肿瘤性早熟,子宫出血.4.其它：转移灶体征，淋巴肿大，恶病质,七、诊断,（一）临床表现（二）辅助检查 1.B超 2.X线：牙齿、骨影畸胎瘤 砂粒体浆液性囊腺瘤或癌 全消化道造影 CT、核磁共振 3.腹水细胞学检查：（一）不能排除 4.腹腔镜,5.肿瘤标记物检查(tumor marker)（1）抗原标记物：CA125上皮性癌 AFP内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤（2）激素标记物：E颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 HCG绒毛膜癌 17 kS睾丸母细胞瘤（3）酶标记物：LDH及同功酶：良性：正常或 恶性：,八、鉴别诊断,（一）良、恶性卵巢肿瘤的鉴别 良性 恶性病史 病程长，生长慢 病程短，生长迅速体征 单侧，光滑.活动,囊性 多为双侧，结节感，囊实性 无腹水 有腹水血性,活动差一般情况 好 恶病质B超 可见 液性暗区及间隔 液性暗区内有杂乱光点、光团、光带,边界清楚.边界不清 边清,（二）良性卵巢肿瘤的鉴别,1.卵巢非赘生性囊肿 2.子宫肌瘤 3.妊娠子宫 4.充盈膀胱,不属于卵巢肿瘤 特点：能自行消退,5.腹水 巨大卵巢肿瘤 腹水 病史 多有扪及下腹肿块史 无肿块史,常有肝、脾病史 渐增大腹 望诊 中央隆起如妊娠子宫 两侧膨隆，形同蛙腹 部 触诊 肿块边界多清楚 无肿块触及检 叩诊 平卧两侧鼓音,中央实音 中央鼓音,两侧实音查 可有移动性浊音 X线钡餐 胃肠被上挤 肠管漂浮，活动度大 B超 可见液平面，不随体位 有液平面，且随体位改变 改变,（三）恶性卵巢肿瘤的鉴别,1.子宫内膜异位症 2.结核性腹膜炎 3.其他肿瘤,八、并发症,1.蒂扭转：常见的妇科急症，多见于瘤体中等大小，重心偏向一侧，蒂长,活动度大畸胎瘤 典型症状：急性腹痛（绞疼），伴恶心呕吐，妇查 瘤体张力大,压痛明显.T WBC 处理：立即手术：(1)钳夹前不能将扭转复位(2)钳夹部位应在蒂扭转下方(3)避免损伤输尿管,2.破裂：少见，分为：自发性破裂、外伤性破裂 破裂后：急腹症,肿物消失 内出血休克 处理：立即手术3.感染：少见，多继发于蒂扭转、破裂、合并盆腔炎 症状：高热、寒战、腹痛,肿块压痛及急腹征.WBC 处理：先抗炎后再手术，若短期内不能控制，抗炎治疗的 同时手术4.恶变：初期无症状 晚期迅速增长,出现胃肠道症状,恶病质,九、治疗,原则：以手术治疗为主，恶性肿瘤术 后辅以化疗、放疗等综合治疗,（一）良性卵巢肿瘤 原则：确诊后应手术切除 范围：单纯切除肿瘤 注意事项：1.肉眼区分良、恶性，必要时冰冻切片 2.尽量完整的将肿瘤取出切口大 3.巨大卵巢肿瘤，可穿刺放液注意保 护周围组织，且放液速度要慢,（二）恶性卵巢肿瘤,原则：手术+化疗+放疗1.手术：只要病人一般状况许可，及早施术（1）范围：根治术：全子宫+双附件+盆淋巴+大网膜+兰 尾切除术 肿瘤减灭术：,（2）年青患者保留卵巢者条件 a.临床Ia期 b.细胞分化良好交界性，低度恶性 c.术后有条件随访 d.对侧卵巢必须剖开活检,2.化疗：为主要的辅助治疗,较敏感，术后1年最少化疗8次，第2年4 6次 原则：(1)大剂量间歇疗法(2)联合化疗(3)尽量按组织来源定方案(4)有条件按药敏(5)腹腔化疗再次受到重视(6)介入化疗 方案:,3.放疗：高度敏感无性细胞瘤，中度敏感颗粒细胞瘤 低度敏感上皮性癌 方法:外照射 内照射,十、预后 与组织类型、病理分级、临床分期 及处理方法有关.十一、妊娠合并卵巢肿瘤,(12题共用提干)患者，女性，42岁，因消瘦乏力、下腹部发现包块2月，腹胀2周就诊。消瘦，腹部移动性浊音(+)。妇科检查：子宫正常大,右侧有12cm8cm6cm不规则肿块,尚活动,后穹窿扪及少许结节质硬。1.首选辅助检查方法是 A.X线胸片检查B.血雌激素水平检查C.血清CA125检测D.胃镜检查E.旧结核菌素试验2.最可能的诊断是A.盆腹腔结核B.子宫内膜异位症C.慢性盆腔炎D.卵巢癌盆腹腔转移E.晚期胃癌,3.对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是A.未成熟型畸胎瘤B.浆液性囊腺癌C.颗粒细胞瘤D.无性细胞瘤E.卵泡膜细胞瘤,(46题共用备选答案)A.是最常见的卵巢良性肿瘤B.有恶性程度的逆转倾向C.HCG升高D.CA125升高E.具有男性化作用4.卵巢未成熟畸胎瘤 B5.卵巢浆液性囊腺瘤 D6.卵巢皮样囊肿 A,妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,受精卵的发育过程,受精卵 卵裂 双细胞阶段 72h 桑葚胚 内细胞团 入宫腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋养层 细胞滋养细胞 合体滋养细胞 妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT 足月妊娠 流 产 葡 萄 胎 异位妊娠,一、分类：完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole,PHM)二、发生率：我国 0.8，东南亚国家1.82三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学因素有关。完全性葡萄胎二倍体 空卵子受精（46XX）双精子受精（46XY）部分性葡萄胎三倍体 69，XXY 69，XXX 69，XYY,第 一 节 葡 萄 胎,四、葡萄胎的病理大体观,增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。,四、葡萄胎的病理组织学特点,1、滋养细胞呈不同程度的增生最重要的病理特征2、绒毛间质水肿3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管,四、葡萄胎的病理卵巢黄素化囊肿,滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿 卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎时发生率为3050%。双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。,五、葡萄胎的临床表现,1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织2、下腹胀痛或阵发性隐痛3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 相应月份的正常妊娠子宫 1/3 病人的子宫 相应月份的妊娠子宫,五、葡萄胎的临床表现,4、卵巢黄素囊肿扭转时才出现急性腹 痛症状5、早孕反应重，妊高征征象发生早6、甲状腺功能亢进现象7、滋养细胞肺栓塞,六、葡萄胎的诊断,1、病史及临床表现：1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎 动，摸不到胎体应疑诊葡萄胎2）见到阴道出血中混有水泡状组织确诊 的依据,六、葡萄胎的诊断,2、HCG测定尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定 正常妊娠HCG的变化 多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份 血-HCG100 KU/L，常高达15002000 KU/L 少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下3、B型超声检查重要的确诊方法 超声多普勒探测胎心停经12周以上仍无胎心,七、葡萄胎的鉴别诊断,1、流产2、双胎妊娠3、羊水过多,影响葡萄胎预后的因素,年龄 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L）黄素化囊肿直径6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 持续性葡萄胎,八、葡萄胎的处理,1 及时清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫,八、葡萄胎的处理,2 子宫切除术 适用于年龄在40岁以上的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。,八、葡萄胎的处理,4 预防性化疗针对高危病例 年龄 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高者 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 黄素化囊肿直径6cm 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 无条件随访者,八、葡萄胎的处理,5 随访及避孕 目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤 时间安排：每周1次，共3个月；2周1次，3个月 每月1次，共6个月；6月1次，共1年 内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片 避孕：应采用避孕套，避孕12年,第二节 侵 蚀 性 葡 萄 胎(Invasive mole),是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至 子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名全部继发于葡萄胎,一、侵蚀性葡萄胎的病理,1、大体在病变部位可见水泡状物或血块2、显微镜下可见绒毛结构 滋养细胞 呈不同程度的过度增生或不 典型增生，具有过度的侵蚀 能力。组织学分为3型。,二、侵蚀性葡萄胎的临床表现,1、原发灶的表现 阴道不规则出血最主要的症状 子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在 急腹症、休克肿瘤穿破子宫、腹腔内出血2、转移灶的表现 转移的部位不同将产生不同的症状和体征 常见的转移部位依次是：肺、阴道、宫旁、脑，等,三、侵蚀性葡萄胎的诊断,病史+症状+体征+辅助检查确立诊断1、葡萄胎流产后半年内出现典型的症状、体征2、HCG连续测定葡萄胎清除后8周，-HCG仍：持续高于正常 下降后又迅速升高 定性试验转阴后又转阳 排除葡萄胎残留、黄素囊肿、早孕可诊断本病3、声像学检查 B超（彩色B超）4、组织学诊断 找到绒毛或退变绒毛可确诊,四、侵蚀性葡萄胎的治疗及随访,与绒癌相同,第三节 绒毛膜癌,choriocarcinoma1、绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、足月分娩后,其发生比率为 2:1:12、偶发生于异位妊娠后3、绝大多数发生于生育期妇女，极少数发生于绝 经后,一、绒毛膜癌的病理,1、大体观：1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发 或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破 2）可有卵巢黄素囊肿2、镜下观：可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层 但无正常的绒毛结构3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）,二、绒毛膜癌的临床表现,1 阴道出血 多数表现为不规则出血2 腹痛 3 盆腔肿块4 转移灶表现 肺转移 阴道转移 脑转移 肝转移 其他：骨、肠、肾、舌,三、绒毛膜癌的诊断,病史+临床表现+辅助检查 确诊1、临床特点1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌2）继发于葡萄胎后：6个月者 侵蚀性葡萄胎 1 年 者 绒癌 6个月 1年内者 两者皆有可能,三、绒毛膜癌的诊断,2、HCG测定 常态下-HCG降至正常所需时间 葡萄胎清除后 84 100天人工流产 30 天 自然流产 19 天 足月妊娠分娩后 12 天 异位妊娠 8 9天 超出此范围，结合临床 可诊断绒癌,三、绒毛膜癌的诊断,3、影像学诊断 B超、彩色多普勒超声 X线胸片、CT、MRI4、组织学检查 最后诊断依据 标本中见到大量滋养细胞，但 无绒毛结构绒癌 有绒毛结构可排除绒癌,四、绒毛膜癌的鉴别诊断,五、绒毛膜癌的分期,高危因素：治疗前HCG100KIU/L；病程（从先行妊娠算起）6个月,六、绒毛膜癌的预后,七、滋养细胞肿瘤的治疗,治疗原则以化疗为主，手术为辅1、化疗 用药原则：期单药 期联合用药 期或耐药EMA-CO方案 停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程 副 反 应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害,七、滋养细胞肿瘤的治疗,2、手术很少采用，适用于：病变在子宫，化疗无效：次广泛子宫切除 子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查 有生育要求病灶切除术，保留子宫 无生育要求次广泛子宫切除，保留 卵巢 控制子宫出血：可选用动脉介入治疗,滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案,5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16（足叶乙甙）CDDP（顺铂）VCR（长春新碱）CTX（环磷酰胺）,单药：二联：5-FU+KSM三联：KSM+CTX+MTXEMA-CO：VP-16+MTX+KSM VCR+CTXEMA-EP：EMA+VP-16+CDDP,滋养细胞肿瘤的常用化疗方案,绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的随访,1、随访的目的及早发现复发2、随访的时间化疗结束后5年3、随访的内容 HCG 症状 妇科检查 胸片，等,真题训练,1.女，35岁，停经3个月，阴道不规则流血3天，妇科检查子宫如4个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑A.自然流产 B.双胎妊娠 C.妊娠合并子宫肌瘤 D.葡萄胎E.羊水过多,2.28岁，人工流产术后不规则阴道出血3个月，经2次刮宫术均未见明显妊娠残留组织，亦未送病检，B超子宫增大如妊娠2个月，宫底部3cm4cm结节，内部回声杂乱伴部分强回声，首先应考虑的诊断是A.宫外孕 B.侵蚀性葡萄胎C.绒毛膜癌 D.人工流产不全E.人工流产后官腔感染,3.绒毛膜癌最主要的转移途径是A.直接侵犯 B.淋巴转移C.血行转移 D.种植E.弥漫性播散,4.葡萄胎清官后避孕的最理想方法是A.皮下埋植Noplant B.放置宫内节育器C.口服避孕药 D.阴茎套 E.避孕针,(56题共用题干),5.38岁已婚妇女，孕O产O，停经2个月，阴道不规则出血2周，检查阴道出血似月经量，阴道黏膜正常，宫颈着色蓝，软，子宫增大如孕12周，软，双附件(-)，尿妊免试验(+)，B超提示宫内弥漫光点样回声。可能的诊断为 A.葡萄胎 B.先兆流产 C.双胎妊娠 D.恶性葡萄胎 E.妊娠合并子宫肌瘤6.对该病例的处理，以下哪项错误A.一经确诊，应尽快清宫 B.应取刮出物送病理学检查C.术后严密追访至HCG转阴为止 D.必要时作第二次刮宫E.嘱患者术后应避孕12年,病例分析,患者32岁,孕2产1,1年前因“葡萄胎”行清宫术，术后按时随访，血-HCG于术后10周转为阴性。近2个月阴道间断少量出血，持续咳嗽，痰中带血丝,在当地按“炎症”治疗无效。检查：尿HCG酶免试验(+),子宫质软，大于正常,宫旁未触及肿块。1 初步诊断意见 2 需要做哪些必要的检查 3 提出治疗方案,处理意见,1 诊断：1)绒癌?2)先兆流产?2 检查：1)测定血-HCG;2)胸部X光平片,必要时行CT检查;3)彩色超声检查;4)组织学检查3 处理：1)化疗 2)必要时手术治疗,