上消化道出血文档资料.pptx

定义,上消化道屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等,常见病因胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）胃十二指肠糜烂（8%-15%）糜烂性食管炎（5%-15%）贲门黏膜撕裂（8%-15%）动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5%）其他原因：Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等,常见病因,急性消化性溃疡出血 最常见，累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍EGVB 曲张静脉壁张力超过一定限度；致死率最高恶性肿瘤出血 肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致 合并凝血功能障碍的出血 药物、血液病、其他：肝功能异常、肾功能异常、败血症、流行性出血热等慢性肝病出血 肝脏合成凝血因子、肝功能异常维生素K依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱；肝性脑病,临床表现,大量呕血与黑便失血性周围循环衰竭症状 出血量400ml，头晕、心悸、出汗、乏力、口干等；700ml时上述症状显著，出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；1000ml可产生休克氮质血症 1）血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；2）出血致使循环衰竭，肾流量下降肾前性；3）持久和严重的休克造成急性肾衰竭肾性发热 多在38.5以下，与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时可持续降低,急诊临床处置,紧急评估 意识判断、气道评估、呼吸评估、血流动力学状态 心率100次/min，收缩压90mmHg 或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降 30mmHg 四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血 立即液体复苏,急诊临床处置,紧急处置 OMI：吸氧（oxygen,O）、监护（monitoring,M）和建立静脉通路（intravenous,I）心电图、血压、血氧饱 和度持续监测；两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，中心 静脉穿剌置管；绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸 容量复苏 输血 收缩压30mmHg；血红蛋白120次/min 限制性液体复苏 高龄、伴心肺肾疾病患者，中心静脉压监测 血容量充足的判定及输血目标 收缩压90-120mmHg；脉搏40ml/L；血Na+140mmol/L；意识清楚或好转；无显著脱水貌。对大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25%-30%为宜;血乳酸恢复正常 血管活性药物,二次评估,解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定病史 全面查体 血流动力学状态 腹部查体 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征 直肠指诊实验室和影像学检查 血细胞分析,肝功能,肾脏功能和电解质,凝血功能,血型,心电图,胸片,腹部超声病情严重程度的评估 失血量-休克指数（心率收缩压）是否存在活动性出血的评估 呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。,急诊临床治疗,监测体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔基础治疗 对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”。严重的急性上消化道出血的联合用药 方案为：静脉应用生长抑素质子泵抑制剂。治疗药物 抑酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值）止凝血治疗（输注凝血因子，同时应用质子泵抑制剂；输注新鲜冰冻血浆；氨甲环酸补充纤维蛋白原；冰冻去甲肾上腺素溶液）生长抑素及其类似物 生长抑素是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗 抗菌药物 血管升压素及其类似物 垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等,急诊临床治疗,三腔二囊管压迫止血急诊内镜检查和治疗 成功复苏后内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者；对有高危征象的患者，应在内进行急诊内镜检查 介入治疗 选择性血管造影及栓塞（）、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（）：主要适用于出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血外科手术治疗,三次评估,再出血和死亡风险评估 Rockall评分，Blatchford评分,Child-Pugh分级器官功能障碍评估 心血管功能、呼吸功能、中枢神经功能、凝血功能、肝肾功能、肾脏系统功能、胃肠功能转诊专科病房治疗原发病或随访,THANKS!,