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前 言,西京医院妇产科,产 科 学 史 剖宫产术史 剖 宫 产 术 产科实践顶峰 产 科 质 量 剖宫产术率 产 科 质 量 围产儿病率及死亡率 孕产妇病率及死亡率,西京医院妇产科,剖宫产术指征 剖宫产术率 剖宫产术式,剖宫产术最有争议问题：,西京医院妇产科,极为广泛，很难归纳传统分法：母 体：产前出血、高血压病 产道梗阻、心脏疾病 宫颈肿瘤、血管病变 胎 儿：脐带脱垂、头盆不称 异常胎位、多胎妊娠 母 一 胎：头盆不称、高血压病（权衡利弊）社会因素：责任与经验,剖宫产术指征,西京医院妇产科,掌握指征，适时手术，利多弊少指征不当，术不适时，有弊无利,警 语,西京医院妇产科,最重要：缺乏恰当的剖宫产指征,剖宫产术禁忌症,西京医院妇产科,古 典 式 腹 膜 外 子 宫 下 段注 意：切忌 作为一个产科工作者：熟练剖宫产技术 准确掌握各术式,剖宫产术式,“常规”,西京医院妇产科,纵：正 中 midline 旁正中 paramedian 优 点：快速、简单、易娩出 缺 点：美容差、腹壁疝 横：pfannenstiel Chesney改良式 Maylard改良式 优点：弥补纵切口缺点 缺点：纵切口优点,相关问题,腹壁切口：,西京医院妇产科,横、纵、强调：当机立断 随机应变,子宫切口：,西京医院妇产科,个人意见：不能强求统一 国 家 地 区 民 族 医 院（技术、设备、病种）,剖宫产术率,各异,西京医院妇产科,出 血损 伤仰卧位低血压综合征羊水栓塞D I C血 肿感 染,剖宫产术并发症,西京医院妇产科,术前估计失误术中处理不当术后观察欠细,发生并发症根本原因,西京医院妇产科,剖宫产出血,西京医院妇产科,传 统：胎儿娩出后24h内，出血量 500ml现主张：胎儿娩出后24h内，出血量 100ml or 产后红细胞压积减少10%以上 or 出血后需要输血治疗者 客观、准确、方便,产后出血定义：,西京医院妇产科,西京医院妇产科,术中异常出血,术后早期出血,术后晚期出血,一术中异常出血 1、宫缩乏力：最常见 原 因：产程延长 子宫过度膨胀（双胎、巨 大儿、羊水过多）胎盘早剥 前置胎盘 疤痕子宫 经产妇,西京医院妇产科,机 理：子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失 胎盘附着面血管关闭功能下降 子宫切口血管关闭功能下降 大量、持续出血,西京医院妇产科,处 理：宫缩剂（催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2）手法按摩 检查胎盘胎膜 压迫两侧子宫（扭转子宫）迅速缝合子宫切口 输血 手术：骼内A结扎术：40%费时、难度大 宫 腔 填 塞：争议 子 宫 切 除,西京医院妇产科,基本处理,进一步处理,分段子宫血管结扎,推荐,西京医院妇产科,1、左侧子宫血管结扎：结扎左侧子宫A.位置：子宫下段上半部分 手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区 缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右 肠线or吸收线，单线2、右侧子宫血管结扎：同1,西京医院妇产科,3、子宫A.下行支结扎：下推膀胱 位 置：切口下3cm左右 适 应 征：前置胎盘or胎盘植入4、单侧卵巢血管结扎（盆漏斗韧带）视情况结扎左or右5、对侧卵巢血管结扎,西京医院妇产科,判断准确、迅速 重视产程延长剖宫产（胎盘不宜手剥、过早牵挂）自然娩出比手剥出血减少1/3 前置胎盘定位，选子宫切口 及时输血 及时缝合切口 提出子宫 观察阴道口出血 催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压,西京医院妇产科,强调,2 子宫切口撕裂类 型：两侧阔韧带 下端阴道前壁原 因：切口过小 切口过低 胎头过大 胎头过低 胎位不正 产程延长 手法粗暴,西京医院妇产科,缝合注意：镇定 迅速寻找出血点，血管单独结扎 游离输尿管 输尿管导管 切忌大块缝扎,西京医院妇产科,3宫腔内表面局部出血“”字缝合 环形间断缝扎,西京医院妇产科,4 胎盘、胎膜残留 并非少见 判 断：宫缩好、仍出血多 检查胎盘 手 探 附件、刮匙、纱布擦 注 意：子宫纵隔 肌 瘤,西京医院妇产科,5凝血功能障碍 血 液 病：再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜，血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 注 意：轻度羊水栓塞,西京医院妇产科,二、剖宫产术后早期出血 定义：剖腹产术后24小时内子宫、阴道出血量500ml,西京医院妇产科,病 因：1、子宫收缩乏力：最常见 滞产后 未临产 子宫肌壁高度膨胀 药物影响 肌瘤 膀胱胀满 全身疾病,西京医院妇产科,2、胎盘、胎膜残留 3、裂伤 4、子宫切口出血,西京医院妇产科,处 理 针对病因 补充失血 注 意：禁忌用纱布填塞 准确估计出血量,西京医院妇产科,三、剖宫产术后晚期出血 定义：剖宫产后，超过24小时，子宫出血量400ml.多发生术后2-6周,西京医院妇产科,病 因：胎盘附着部位子宫内膜修复不全 感染为主 病理区别 切口愈合不佳和/或感染 胎盘、胎膜残留 绒毛膜上皮癌：极少,西京医院妇产科,处 理：去除病因 止血、补血 消炎 介入栓塞治疗：成功率高（85-90%），设备要求高 子宫切除,西京医院妇产科,正确处理剖宫产出血制定适时、正确的治疗方案是关键医师经验、技术和设备是前提,小结,
