《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读.docx

2021版老年肱骨近端骨折治疗指南解读肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折之一，其发生率随着人口老龄化急剧上升。最近Cochrane研究发现手术治疗与非手术治疗总体临床疗效类似。由于缺乏循证医学证据支持，目前对如何治疗移位的肱骨近端骨折缺乏共识，因此，欧洲创伤和急诊手术协会（ESTES）订了2021版老年肱骨近端骨折治疗指南，以规范老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗。肱骨近端骨折分型和诊断1、肱骨近端骨折分型COdman把肱骨近端分为大结节、小结节、肱骨头和肱骨干等四个解剖部位，提出根据肱骨近端骨折累及的范围进行分型原则，成为现有肱骨近端骨折分型遵循的原则。Neer肱骨近端骨折分型是目前最常用的分型。骨折移位定义为肩关节创伤系列X线片上骨折块和肱骨头之间移位lcm或成角移位大于45。即使借助肱骨近端CT三维重建技术，Neer肱骨近端骨折分型组间和组内可重复性差，无法开展大宗病例的随机双盲临床对照研究来比较非手术治疗和手术治疗的疗效。自1987年以来，针对临床应用中存在的问题，对肱骨近端骨折AO分型进行了多次修改。根据骨折是否累及关节面和粉碎性程度，常见的肱骨近端骨折可以简单分为关节外两部分骨折、关节外三部分骨折和关节内四部分骨折等，肱骨近端外翻压缩性骨折归为IlCl.IoHertel二进制肱骨近端二分类(LEGO)分型系统将肱骨近端分为大、小结节，肱骨头和肱骨干等4个基本解剖平面。不同骨折平面之间互相组合成12种基本肱骨近端骨折类型。Hertel分型重视肱骨近端内侧距的完整性和形态。内侧距长度、移位程度和粉碎性程度等是预测是否发生创伤性肱骨头缺血性坏死的重要参考指标。短的内侧距、移位明显的内侧距提示伤后发生肱骨头创伤性坏死可能性较大；单用内侧距螺钉难以维持内侧距粉碎性骨折的复位。2、重视骨质疏松性骨折的诊断骨质疏松性骨折特点是骨力学强度下降、骨骼脆性增加，轻微外力作用就可能超过骨骼形变极限导致骨折的发生。骨力学强度与无机矿物质成分含量、有机物质成分、骨髓端骨小梁的微细结构、皮质间孔隙大小及骨皮质厚度等相关。此外，骨代谢转化率、修复骨小梁轻微骨折的能力等也可影响骨力学强度。应力大小与骨力学强度之间的比值(NeWitt值)可以作为发生脆性骨折风险的预测指标。根据双能X线吸收测定法测量骨密度值只能反映骨的无机矿物质成分，骨密度正常的老年患者同样可以在轻微外力作用下发生骨折。推荐借助特殊的影像学检查手段如高分辨率MRl了解骨的显微空间)构和骨胶原等有机成分，从而全面评估骨力学强度。通过微定量CT(Micro-QCT)筛选绝经后普通X线片上骨皮质无明显改变而骨小梁结构已经发生显著减少的早期骨质疏松患者。老年肱骨近端骨折的治疗老年肱骨近端骨折治疗需要多学科合作。创伤骨科医师负责整个治疗过程。在全面了解患者伤前生活自理能力和伴随的内科疾病等情况后，综合相关科室医师的意见制订个体化治疗方案，根据治疗进程调整治疗方案。1、非手术治疗非手术治疗肱骨近端骨折的疗效与患者年龄、骨折移位程度和骨折类型等有关。绝大多数无移位或轻微移位(<lcm,<45°)肱骨近端骨折患者接受非手术治疗的效果良好。对于移位肱骨近端骨折患者，在充分了解不同治疗方法利弊后，结合自身情况，可以选择非手术治疗。肱骨近端骨折闭合复位困难，可根据“远端凑近端”的方法改善肱骨头和肱骨干之间的对位对线关系：肱骨干内移程度较轻的患者可以在腋窝下放置垫枕；若肱骨干向内侧移位大于肱骨干能端直径的50%左右，则需要在麻醉下行手法复位。复位后借助肩关节外展支架使肩关节处于外展位以维持复位。患肢的重量持续向下牵引有助于改善肱骨近端骨折断端之间对线关系。移位肱骨近端骨折经非手术治疗后畸形愈合率高。通过肩关节制动和镇痛药物等措施来缓解骨折后疼痛。鼓励肘、腕等关节的早期主动活动。一般在伤后1周左右开始首次随访，了解肱骨近端骨折的移位是否进一步加重并导致神经血管等并发症发生。肩关节康复活动可以在理疗师指导下进行，也可以由患者自我进行。患者的依从性是非手术治疗成功的关键。2、手术治疗切开复位钢板内固定：利用肱骨近端解剖型锁定钢板治疗移位肱骨近端骨折的比例呈上升趋势。通过在肱骨近端置入至少5枚锁定螺钉并结合内侧距螺钉提高内固定系统的整体力学稳定性，有效对抗作用在肱骨近端的内翻应力，能较好地维持骨折复位至骨折愈合。手术体位可以选择仰卧位或沙滩椅位，手术床应能透过射线，术中借助影像增强器透视了解骨折复位的情况和检查内固定钢板的位置及螺钉深度。常用的手术入路为三角胸大肌入路和经三角肌入路，这两个手术入路对肱骨近端骨折的复位质量和临床疗效类似，但是后者的手术时间较短。应重视大小结节骨折解剖复位和固定，以利于术后肩袖功能的恢复。肱骨近端解剖锁定钢板结合规范的缝线固定后，能有效维持结节骨折块复位（图1)O考虑到骨质疏松性骨折的特点，肱骨远端螺钉宜采取双皮质固定方法。多项前瞻性随机双盲对照临床研究表明，接受切开复位锁定钢板内固定治疗患者术后日常生活自理能力恢复程度要优于非手术治疗患者，但是手术总体并发症发生率高达49%,导致其整体疗效并不明显优于非手术治疗。有接近1/3手术治疗患者因为并发症发生需要接受再次手术。术中多角度透视检查螺钉的长度和钢板位置可以有效避免螺钉穿出肱骨头软骨面和钢板位置过高等并发症。结合手术时的情况，通过使用万向交锁螺钉改变锁定螺钉固定的方向可以避免螺钉穿出肱骨头。肱骨内侧距完整性与术后内固定的力学稳定性有关。肱骨内侧距复位不良和缺乏有效内侧支撑可作为锁定钢板固定成功与否的独立预测因素。临床上常用的加强肱骨内侧距支撑方式包括锁定钢板结合内侧距螺钉固定或肱骨髓腔内植骨及双钢板内固技术等。锁定钢板的肱骨内下方支撑螺钉又称内侧距螺钉，可起到增加内侧柱的支撑作用。理想的距螺钉位于肱骨头下内方区域，螺钉斜行向上固定至肱骨头软骨下5rnuPadeginIaS等发现，无论是否解剖复位，在距离内侧距弧顶12rn内，位于肱骨头内下25%区域内螺钉均可对肱骨内侧距起到一定的支撑作用。轻度内翻嵌插并结合内侧距螺钉固定可有效维持复位至骨折愈合，避免手术时为追求解剖复位而进行大范围软组织剥离来显露骨折断端的不足。在肱骨内侧距未得到解剖复位和（或）粉碎性骨折的情况下，建议行锁定钢板结合腓骨髓腔内植骨或附加额外钢板。Gardner等最早介绍了锁定钢板结合同种异体腓骨髓腔内植骨治疗肱骨近端骨折后骨不连的方法。植入腓骨可填补肱骨近端外翻压缩性骨折复位后骨性缺失，支撑肱骨头和重建内侧距，提高整体内固定的初始强度和极限载荷，更有效维持复位。但异体腓骨和患者肱骨骨髓端骨愈合后，肱骨髓腔变窄或消失，一旦出现肱骨头坏死等情况，植入腓骨难以取出，导致期肩关节翻修困难。同种异体腓骨费用较高，存在排异反应、潜在的传魔性疾病感染等风险。图1肱骨近端解剖锁定钢板结合规范的缝线固定。A.高强度缝线分别穿过肩袖肌腱和大、小结节交界处；B.牵拉缝线复位结节骨折块，缝线固定至锁定钢板的缝线孔；C.肱骨近端解剖锁定钢板结合缝线固定粉碎性肱骨近端骨折；D.借助“软组织合页”作用，大小结节的解剖复位和固定有助于肱骨头间接复位：冈上肌和肱二头肌长头限制肱骨头向上方移位，冈下肌和小圆肌限制肱骨头向后方移位，肩胛下肌限制肱骨头向前方移位外侧钢板固定后，附加额外钢板内固定技术称为肱骨近端骨折双钢板固定（图2）。肱骨近端骨折双钢板固定提供了更强的内侧支撑并降低术后复位丢失率。适应证：肱骨近端四部分骨折伴肱骨距粉碎骨折，不适宜进行人工肩关节置换的年轻患者；粉碎性内侧距骨折难以复位或发现复位无法维持者等。一般选择微型钢板作为辅助固定钢板，辅助钢板固定的部位可以选择内侧、前侧或后侧，各有利弊。前侧辅助固定钢板操作简单，以结节间沟为复位标准，通过固定肱骨头与骨干，桥接固定肱骨距粉碎骨折；无须剥离过多软组织，有利于保留残存的肱骨头血供。内侧辅助钢板有直接支撑内侧距的作用，但是钢板近端需要固定至肱骨解剖颈下缘，术后存在钢板与肱骨头撞击的可能；时内侧入路容易损伤腋神经及旋肱前动脉。后侧辅助钢板可以起到后方支撑作用，纠正肱骨近端骨折伴发的内翻和后倾移位，但是容易挫伤旋肱后动脉及损伤肩袖，影响术后外旋活动恢复。图2肱骨近端骨折双钢板固定。A、B.肱骨近端三部分骨折，内侧距粉碎；C附加前侧钢板固定术后6个月，肱骨内侧距骨性愈合近年来，在总结和分析解剖锁定钢板治疗骨质疏松肱骨近端骨折的经验后，AO改进了肱骨近端解剖锁定钢板的设计，以提高钢板固定肱骨近端骨折的力学稳定性（图3）。但是，这些新的内固定器材理论上的优势是否能在临床实践中得到体现尚待进一步观察。齐图3改良肱骨近端解剖锁定钢板。A.空心骨水泥增强型螺钉；B.通过空心骨水泥增强型螺钉侧孔注入骨水泥，骨水泥弥散至螺钉周围，减少骨-内固定界面之间的微动，增加螺钉对骨质疏松性骨骼的把持力，降低术后螺钉穿出肱骨头软骨面的发生率。手术期间，每枚螺钉先注入05lml造影剂，并在影像增强器下监视造影剂的流向，避免骨水泥泄露至盂肱关节腔内，从泄露可能性最低的螺钉开始注入，确保造影剂不会阻挡关键区域的视野；C.不推荐对位于C、E水平螺钉进行骨水泥加强髓内钉治疗：髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效与髓内钉设计上的改进密切相关：肱骨近端髓内钉的发展经历了从近端曲型非锁定型交锁髓内钉到近端直型锁定型交锁髓内钉过程。影响髓内钉疗效相关因素为原始骨折类型及患者年龄。髓内钉治疗的并发症类型和发生率与髓内钉的设计缺陷有关。第一代肱骨近端髓内钉治疗肱骨近端骨折的骨折愈合率较高，但并发症发生率高：（1）曲型髓内钉插入点位于肱骨头和大结节交界处，相当于冈上肌止点，导致医源性肩袖损伤；（2）非锁定型设计导致交锁螺钉松动退出和复位丢失。为此，vonRUden等提出改变髓内钉近端外形为直型，方便髓内钉进钉点从骨量稀疏的肱骨头和大结节交界点内移至骨量致密的肱骨头，通过髓内钉和肱骨头间的压配式固定来减少术后复位丢失和医源性肩袖损伤。近端直型髓内钉治疗肱骨近端骨折整体骨折愈合率高，术后功能恢复较好。但非锁定型设计的交锁螺钉松动、螺钉退出等并发症发生率较高。T2曲型肱骨近端髓内钉借鉴了锁定钢板的螺钉设计，通过螺钉和髓内钉内置的高分子聚乙烯之间交锁来间接实现螺钉和髓内钉之间锁定固定，降低了螺钉松动、退出等并发症发生率。目前，临床使用近端直型锁定型肱骨近端交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折。HeSSnIann等采用多枚交锁螺钉多方向锁定固定肱骨近端，并且设计了“钉中钉”，目的是更好地固定肱骨头。第三代肱骨近端髓内钉可治疗所有类型的肱骨近端骨折。微创髓内钉的优点：（1）对软组织损伤更小，最大限度保留了骨折后残存的血供；（2）术后疼痛程度较轻，功能恢复较快（图4）；（3）髓内中心固定肱骨近端髓内钉对抗内翻应力优于髓外偏心固定的肱骨近端锁定钢板（图5）。髓内钉理论上的优势是否能在临床实践中得到体现尚需临床循证医学证据支持。图4患者女，30岁，右肱骨近端两部分外科颈骨折后行闭合复位髓内钉固定。A.术前正位X线片示右肱骨近端两部分外科颈骨折；B.闭合复位髓内钉固定；C.术后2周，肩关节上举120°左右，恢复基本生活自理能力图5肱骨近端两部分外科颈骨折，内侧距粉碎性骨折伴移位，行闭合复位髓内钉固定。A、B,术前正位X线片及CT三维重建示肱骨近端两部分外科颈骨折，内侧距粉碎性骨折伴移位；C.术后6个月正位X线片示闭合复位髓内钉固定内侧距解剖愈合，内侧距解剖复位标志是肱骨干内侧至肱骨头关节软骨面下缘的弧线与沿肩胛骨外侧缘至肱骨头关节软骨面下缘的弧线相交成连续弧线（弧形箭头所示）人工肩关节置换：人工肩关节置换的适应证包括严重骨质疏松骨折、肱骨近端骨折脱位、肱骨近端四部分骨折、解剖颈骨折、肱骨头劈裂型骨折等。既往人工肩关节置换以半肩和全肩置换术为主，近年应用反置式人工肩关节治疗肱骨近端骨折患者逐渐增加。(1)人工半肩关节置换：急性肱骨近端骨折接受人工半肩关节置换的临床总体疗效差，与非手术治疗相类似。大结节解剖重建和愈合是影响术后肩关节功能恢复的主要因素。如果大结节骨折块能解剖愈合，患者肩关节功能可以恢复至接近正常。如果大结节畸形愈合或不愈合，导致肩袖处于功能性失效状态，对肩关节功能的影响类似于巨大的肩袖损伤，可伴随人工肩关节不稳定。手术时用高强度缝线固定大结节骨折块至人工肩关节，但是大结节骨量稀疏，容易发生高强度缝线切割大结节导致固定失败，发生继发性移位。此外，缝线机械强度难以长久维持大结节骨折块的复位。生物力学试验表明，在经受8000次疲劳载荷后，所有缝线的线结发生松动。LanIbert强调，手术时尽可能保留大结节残存的血供以利于术后大结节骨折块愈合。(2)反置式人工肩关节置换：反置式人工肩关节置换的原有适应证为巨大不可修复性肩袖损伤导致肩袖骨关节病，后扩大至老年肱骨近端骨折。临床研究表明，肱骨近端骨折患者行反置式人工肩关节置换术后，肩关节疼痛缓解程度、肩关节功能恢复程度和患者主观满意度等均优于半肩置换患者，两者之间整体并发症发生率接近。以人工肩关节置换失败后接受翻修手术或临床功能丧失作为假体存活时间，Kaplan-Meier关节置换术后生存曲线表明，术后40个月反置式人工肩关节的存活率远高于半肩（71%：43.3%）o反置式人工肩关节置换术后肩关节活动依赖三角肌，随访发现即使大结节骨折未愈合，很多患者的肩关节功能恢复良好。但是，肱骨大结节骨折愈合能有效改善外旋功能并提高人工肩关节假体的术后稳定性，减低术后肩关节脱位发生率。术中固定大结节需要术后辅以肩关节外展支具固定数周，推迟了术后康复锻炼的时间和生活自理能力恢复。近一半左右老年肱骨近端骨折患者伴有腋神经损伤，且发生率与肱骨近端骨折移位程度相关。反置式人工肩关节置换术后，患侧上肢延长（平均2.6cm）,而肢体过度延长容易加重腋神经损伤。受腋神经支配的三角肌是反置式人工肩关节置换术后主要的动力肌。反置式人工肩关节置换术后如果发现三角肌失去腋神经支配，可供挽救措施有限。与治疗肩袖骨关节病Grammont反置式人工肩关节相比，目前骨折型反置式人工肩关节假体颈干角较小，接近正常解剖值（135。或145。）；假体颈干角减小，减少了肩关节外移程度，不利于三角肌功能的发挥。骨折型反置式人工肩关节假体的主要优点：有利于大结节愈合和肩袖肌张力恢复；避免了三角肌长期处于的非生理高应力情况下发生疲劳性衰竭；避免了肩胛颈和假体柄之间互相发生撞击出现肩胛盂切迹发生率。（3）人工肩关节置换平台系统：人工半肩关节置换失败的原因与大结节并发症有关，通过翻修为反置式人工肩关节可以取得较好疗效。人工肩关节置换平台系统逐步应用于临床。其特点为肱骨柄是人工半肩关节或反置式人工肩关节共享的平台。当半肩置换失败后，在保留原有肱骨侧假体柄基础上，通过更换肩胛盂假体部分，转为反置式人工肩关节。总结与展望2021版老年肱骨近端骨折治疗指南对肱骨近端骨折分型和诊断、老年肱骨骨折的治疗进行了详细阐述，对国内临床治疗具有重要借鉴价值。