颅脑损伤文档资料.ppt

颅脑损伤（head injuries）是最常见的机械性损伤，在暴力性死亡中占首要位置。当暴力作用于头部时，头部作为一个整体共同承受暴力的作用。但由于暴力的性质不同，力的大小不同，力的加速、减速、挤压、牵拉等作用方式不同，以及作用于头部的部位不同，可通过不同的机制引起头皮、颅骨及脑的损伤，其损伤既可出现于某一组织结构的某一部位，也可同时出现于多种组织结构的多个部位。此外，直接作用于头部的暴力（直接暴力）可引起颅脑损伤，作用于身体其他部位再传导到头部的间接暴力，亦可引起颅脑损伤。,根据损伤是否破坏头皮、颅骨和硬脑膜的完整性，颅脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。发生脑损伤时损伤常常并不局限于某一局部，而是多部位的脑损伤。第一节 头皮损伤 头皮覆盖于头顶穹窿部，表面有头发覆盖。头皮具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力均有较强的抗力，是颅脑部防御外界暴力的表面屏障。但当钝器所造成的外力作用超过头发的保护作用和头皮的弹性时，可造成头皮损伤（scalp injuries）。如擦伤、挫伤或挫裂创；如果由锐器造成损伤则可形成切、砍、刺创等损伤，并可见头发被切断或砍断。,一、头皮损伤机制 头皮损伤均因直接暴力作用所致，即头皮损伤处为暴力作用点。不同的暴力作用方式以及暴力的性质不同可产生头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮挫裂创、头皮撕脱伤等损伤。,1钝性暴力冲撞头部或头部碰撞于钝性物体 前者包括火器（枪弹或弹片）和钝器（运动的石块、棍棒、车辆等）直接作用于头部；后者如运动的人体碰撞于车辆、地面、墙壁等。当致伤物体积较大而速度较低时，常因打击、冲撞、摩擦等作用引起头皮擦伤、挫伤或头皮血肿；若致伤物体积大而速度较高，暴力强度超过组织耐受极限时，常造成头皮挫裂创伴创口周围头皮擦伤、挫伤；若致伤物体积小，形状尖锐时，无论速度高低，均易造成头皮挫裂创，创口周围可以伴有头皮擦挫伤。,2钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部 前者见于头部受钝性暴力猛烈牵扯（如车轮碾压头部、发辫卷入机器等），由于牵拉、摩擦等作用，常造成大片或全部头皮撕脱伤；后者见于头部受相对方向的钝性暴力同时作用（如塌方、车辆倾覆压迫等），由于挤压、摩擦等作用，常造成着力部位头皮挫伤或头皮血肿，暴力强大时亦可造成头皮撕裂性损伤。3锐器切、砍、刺头部 致伤物尖端或刃口作用于头部时，由于单位面积内作用力较大，常形成头皮创，创口周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤。,二、头皮损伤的形态改变 1头皮擦伤（abrasion of the scalp）头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅表损伤，表现为损伤局部轻微疼痛，创面少量血清渗出，可有点状出血。上述擦伤主要发生在剃光头发的头皮上；有长发覆盖时，一般不形成大片擦伤，仅在挫裂创、砍创、切创和枪弹创边缘可见不同宽度和不同程度的擦伤带。这些擦伤带可以反映力的作用方向。2头皮挫伤（bruising of the scalp）为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出血。由于头皮下有脂肪组织，其中又有大量与皮肤垂直的结缔组织隔将脂肪分为小块，故皮下出血不易扩散，表现为局部肿胀、压痛，在致伤物接触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。,头皮受到外力作用可造成皮内出血，即真皮层内出血，但因真皮结缔组织致密不易形成血肿，仅局限于损伤局部头皮内，常可反映出致伤物着力部位的特征形态，对推断致伤物帮助很大，检查时应剃除毛发仔细观察和分析。3头皮裂创（laceration of the scalp）由于头皮下有颅骨衬垫，钝器可造成头皮裂创。表现为头皮组织断裂，伴有不同程度的出血。它与锐器造成的砍创或切创不同。一般锐器伤创口边缘整齐，不伴有或仅一侧伴有狭窄的带状擦伤；而钝器造成的头皮挫裂创，有的粗看虽极像锐器创，仔细观察则发现边缘不整齐，创口不规则，常伴有擦伤和挫伤，而且创内两壁间有组织间桥相连，还常见头发被压嵌入创内。,当强大暴力牵拉头发时，可使头皮连同帽状腱膜与其下方的疏松结缔组织层分离，造成头皮广泛性撕裂创。此种撕脱主要发生在长发特别是有发辫者，因易着力，撕脱常从枕部发际开始，可撕到额部。4头皮血肿 头皮富含血管，遭受钝性暴力作用后可使组织内血管破裂出血，血液聚集于皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿。根据血肿发生的部位不同，分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。,头皮下血肿：血液聚积于皮下组织内，因皮肤藉纤维隔与帽状腱膜相连，可限制血肿的扩大。一般血肿范围较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬；帽状腱膜下血肿：帽状腱膜系由致密的纤维组织构成。因此帽状腱膜本身出血局限，不易形成血肿，而帽状腱膜下为疏松结缔组织，易于形成血肿，血液可以向周围扩散。血液聚积于帽状腱膜与骨膜之间。表现为血肿范围广泛，波动感明显，严重时可遍及整个颅盖部，其边界与帽状腱膜附着边缘相一致；骨膜下血肿：常发生于骨折处，出血量较少。由于骨膜与颅骨外板紧密相连，骨缝处骨膜与硬脑膜外层相连，骨膜下出血常以骨缝为界。血液聚集于骨膜与颅骨外板之间。,第二节 颅骨骨折一、颅骨骨折机制 1颅骨骨折的两种主要形式 颅骨近似球形，由几块骨板借骨缝互相连接而成，具有一定的弹性和硬度，能耐受一定牵张力和压缩力的作用。当颅骨受暴力作用时，不仅在暴力作用点可发生局部弯曲变形，而且整个颅腔均可发生变形。但是否造成骨折，主要决定于暴力的大小与颅骨弯曲变形的程度。,（1）颅骨局部变形 当颅盖骨受到较局限的暴力作用时，着力部位的颅骨发生局部弯曲变形，颅骨骨板呈圆锥形向颅腔内凹陷，此时着力部位的颅骨外板受压缩力的作用，相应部位的颅骨内板受牵张力的作用，当暴力减弱或消失时，凹陷的骨板可自行弹回恢复原状，在骨板凹陷和恢复原状时均可造成脑损伤和/或颅内出血；当颅骨骨折凹陷时，若暴力作用持续存在，超过内板的抗牵张强度而未超过外板的抗压缩强度，此时内板中心因力集中而发生内板骨折；若暴力比较强大而持续作用，超过外板的抗压缩强度时，内、外板均发生骨折（图10-1）。,图10-1.颅骨局部受力模式图颅骨牵张暴力较压缩暴力更易引起骨折,内板骨折时，因骨折片向颅内移位可使硬脑膜剥离发生硬脑膜外血肿，或骨折片尖端刺伤硬脑膜或脑组织。因颅骨局部变形引起的骨折，骨折部位为暴力作用点，故为直接暴力损伤的结果，其骨折的类型和范围取决于暴力的大小和致伤物的体积，如体积大而速度慢，常发生线形骨折；如体积大而速度快，则多出现凹陷或粉碎骨折；如体积小而速度快，常发生穿孔骨折。,（2）颅骨整体变形 颅骨近似一个具有一定弹性的球状体，当受到暴力作用时，颅骨不但可以发生局部变形，亦可发生整体变形。如头颅侧方受力，可使左右径缩短，同时垂直径与矢状径增大；若头颅前后受力，可使矢状径变短，同时垂直径与左右径增大；若头颅垂直受力，可使垂直径变短，同时矢状径与左右径增大（图10-2）。颅骨整体变形的结果，将使远离暴力作用点的颅骨部分凸出，发生弯曲，当超过其弹性限度时便出现骨折；或暴力传导到颅底，使颅底的薄弱部分骨折，其骨折线多沿着暴力的方向走行。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点，为暴力传递导致的损伤，骨折类型多为线形骨折。,图10-2 颅骨整体变形模式图,2影响颅骨骨折的因素（1）颅骨解剖结构对骨折的影响 颅盖和颅底骨质均有许多增厚部分构成颅骨的支架，起着支持和保护作用。颅盖的增厚部分有鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱，其间又有眶上缘、颞嵴、上项部及矢状线四个位居前方、侧方、后方及顶部中央的骨弓，形成坚强的拱柱；颅底的增强部分有中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架，并与颅盖部支柱相接，结合为有相当韧性和弹性强度的颅腔。当颅骨受到暴力作用时，由于受到这些结构的影响，可使暴力分散或缓冲。骨折常沿着骨质薄弱的部位走行，除非暴力十分强大，骨折一般不跨越这些支架结构，故骨折发生时，骨折线常为曲折或不规则的。,颅骨由多块骨板借骨缝互相连接，当暴力传导于骨缝时，亦会受到骨缝的分散，故骨折一般不跨越骨缝。颅底的许多增厚的骨架多以蝶鞍为中心向外周呈放射形分布。但蝶鞍位于颅底的中心，当颅骨受暴力作用时常常受到暴力的冲击，同时沿骨架走行的骨折线也多集中于蝶鞍，故蝶鞍亦为颅底骨折的好发部位。颅骨借环枕关节与脊椎相连，外围以坚韧的环枕韧带，使头部可以完成前屈、后伸、侧屈、旋转等动作。当头部受侧方或前后方向暴力作用时，可沿暴力运动方向有一定程度的活动，从而减轻或避免损伤。,（2）物理因素对骨折的影响 致伤物动能的大小及速度不同可引起不同类型骨折。低动能、低速度而又体积够大的物体作用于头部，除可引起颅骨的局部变形外，还可引起整体变形，以线形骨折最常见；高动能、高速度的物体易致凹陷性、粉碎性骨折，体积较小时穿孔性骨折常见。3.颅骨骨折的规律性 暴力作用于颅骨的着力角度或方向、速度和着力面积等对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性。暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但如遇有增厚的颅骨拱架时，常折向骨质薄弱部分。若骨折线径直横过拱梁结构，或发生骨缝分离，说明暴力强度极大。,暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压力较大，常造成孔状骨折；若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎性凹陷骨折；若着力点面积较小而速度较缓时，常引起通过着力点的线状骨折；若着力点面积大而速度较缓时，可造成粉碎性骨折或多处线形骨折。垂直于颅盖的暴力以凹陷粉碎骨折常见；斜行暴力以线形骨折常见，并向力轴的方向延伸，常常折向颅底。,暴力作用部位与骨折的位置有较密切的联系，当暴力作用于前额部，常发生额骨骨折，骨折线延至眼眶，其颅底骨折线可横行越过筛板，并向后通过蝶鞍而达枕骨基部；当暴力作用于顶部时，常发生顶颞部骨折，骨折线向下延伸至颅前窝或颅中窝，或跨越蝶鞍；当暴力作用于颞部时，常发生颞骨鳞部及顶后部的横形骨折，其颅底骨折可穿过颅中窝向内侧跨越斜坡；当暴力作用于枕部时，常发生枕骨骨折，颅底骨骨折线可穿过颅后窝，越过颞骨岩部而至颅中窝。,二、颅骨骨折类型 颅骨骨折（fractures of the skull）约占颅脑损伤的1520%，骨折可发生于颅骨任何部位，但以顶骨最多，额骨次之，颞骨及枕骨再次之。骨折可发生于一块颅骨，亦可同时发生于多块颅骨。一般两块以上颅骨骨折者说明伤情较重。根据骨折部位不同可分为颅盖骨折及颅底骨折两大类。（一）颅盖骨折（fractures of the calvarium）根据骨折形状可分为以下几类：,1颅骨压痕和擦痕（imprint and scratch on the skull）颅盖骨受到钝器如铁锤、棍棒等垂直打击时，受力处的骨外板向板障内轻度凹陷称为压痕，在法医学上可作为推断致伤物的参考。而当钝器呈切线方向打击颅骨时，表面缺损则形成骨面擦痕，可反映致伤物着力部位和作用力的方向。2颅骨砍削创（peeling of the skull）质地坚硬的锐器从切线方向砍削头顶部形成颅骨骨折，创面较平整，常见于菜刀、利斧和战刀等具锐利刃缘的致伤物砍击头部所致。,3线形骨折（linear fracture）暴力作用于颅骨造成线状骨折而无凹陷。据报导约占颅盖骨折的61.3%，可有直线形、弧形、星芒状及不规则形等。多条线状骨折线交叉时相互截断，可推断为多次着力所致，并可推断暴力作用的先后顺序。4凹陷性骨折（depressed fracture）颅骨全层骨折，并向颅内凹陷，最常见为半圆或圆锥形，也可呈舟状、角状及阶梯状等。凹陷的深度不一，根据凹陷的性状可推断致伤物。凹陷骨折约占颅盖骨折案例的28.6%。X线切线位照片可见颅骨全层或仅见内板向颅内陷入。,5粉碎性骨折（comminuted fracture）据报导约占颅盖骨折的2.5%，以额骨最常见，顶骨次之。X线平片可见骨碎片陷入脑内。颅骨骨折为多块，碎骨片的大小、形状及数目不一，常发生于暴力作用点处，特别是多次打击时（图10-3）。6孔状骨折（perforating fracture）颅骨形成孔状缺损，碎骨片进入颅内，常见于枪弹创；以小铁锤或较尖锐的棍棒戳击时也可造成（图10-4）。,图10-3 粉碎性骨折 高坠致颅盖骨粉碎性骨折,图10-4 穿孔性骨折,（二）颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主，可以仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。暴力作用的部位和方向与颅底骨骨折线的走行方向有一定规律，额部前方受力，易发生颅前窝骨折，骨折线常向后经鞍旁而达枕骨；额部前外侧受力，骨折线可横过中线经筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝；额后区平颅中窝底的暴力，骨折线可沿岩骨前缘，经鞍裂转向外侧，止于翼点；顶前区受力，骨折线常经颞前延伸至颅前窝或颅中窝；顶间区受力，可发生经过颅中窝，穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至对侧颅前窝的骨折线；顶后区受力，骨折线指向颅中窝底部，并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧；,枕部受力，骨折线可经枕骨向岩骨延伸，或通过枕骨大孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。颅底骨折可分下列几种：1颅底骨折（basilar skull fracture）暴力作用于颅底时可引起颅底骨折，轻者可形成线状骨折，其行走方向与力的作用方向一致，可涉及颅前、中、后凹；严重时可形成粉碎性骨折，多见于高坠时臀部或双足着地，力由脊柱传到颅底（图10-5）。交通损伤常致颅底横断骨折，多位于颅中凹且横过整个颅底。,图10-5 颅底骨折左颅中凹呈粉碎性骨折,2颅盖骨与颅底骨联合骨折（combined fracture of calvarium and base of the skull）较大的暴力作用于颅骨时，可形成颅盖骨和颅底骨联合骨折，常见于高坠伤或交通意外损伤。3对冲性骨折（contrecoup fracture）暴力作用于颅骨时，力传导到远离着力点的部位，在颅底骨较薄弱处造成骨折。如头顶部受打击时颅底薄弱处形成骨折，或当枕部受打击时颅前凹的筛骨或眶板骨发生骨折。（三）崩裂性骨折（bursting fracture）指由于巨大暴力作用于头部，造成广泛的粉碎性颅骨骨折，头颅崩开，脑组织挫碎，多在短时间内致死。,三、颅骨骨折法医学鉴定的要点（一）推断打击点1颅盖骨表面压痕或擦痕处。2线状骨折的内板骨折最严重处。3粉碎性骨折的碎骨片最多处。4凹陷骨折，凹陷的最明显处。5套环状或阶梯状骨折的最深处。6骨折缝内夹有头发处。7颅前凹对冲性骨折，着力点在枕部或顶部。,（二）推断打击方向1骨外板压缩性骨折为垂直方向着力。2套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击。3阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力。4外板擦痕处为切线方向着力。5孔状骨折的边缘内板呈环状缺损多为垂直方向着力，呈半月形缺损多为斜形方向打击。6舟状凹陷骨折，其两侧骨板宽度相等为垂直方向打击，不相等则为斜向打击。7放射形凹陷骨折，其骨折线长度相似为垂直着力。,（三）推断打击次数及其顺序1粉碎性骨折的碎骨片重叠错位，表明为多次打击。2线状骨折有两条以上骨折线互相截断为二次以上打击，第二次打击的骨折线不超过第一次打击的骨折线；而粉碎性骨折的碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折。,第三节 颅内血肿 当头部受暴力作用，可发生颅骨骨折，板障静脉、静脉窦和/或桥静脉、脑血管或脑膜血管破裂，血液聚集于颅内某一空间或聚集于脑组织内而形成颅内血肿。根据颅内血肿位于颅内解剖部位的不同，可分为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿和脑室内血肿。,一、硬膜外血肿 硬膜外血肿（epidural hematoma）是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿。最常见于脑膜中动脉破裂，也可见于静脉窦破裂和导血管破裂。脑膜中动脉的分支破裂形成硬膜外血肿，主要原因是颅骨骨折，骨折线与血管相交使血管破裂。有时颅骨并未骨折，但外力使颅骨变形，可因硬脑膜移位使血管破裂形成血肿。,硬膜外血肿多数发生于大脑的侧面（约占70%），其余为额、脑底或颅后凹，有10%的硬膜外血肿伴有硬膜下血肿形成。一般来说硬膜外血肿发展迅速，因为多数为动脉性出血。来自静脉出血（静脉窦或导血管）的硬膜外血肿形成过程较慢，常发生在头顶和后枕部。硬膜外出血量可有较大的差异，但大多数致死的案例出血量多在100ml以上。约50ml就可出现临床症状。及时治疗特别是手术移除血肿可不致死。死亡率与死者的年龄相关，20岁以下约为11%；2040岁者为18%40%；而40岁以上年龄组死亡率达25%40%。,（一）硬膜外血肿发生机制 硬膜外血肿几乎均由颅脑外伤引起。1脑膜中动脉损伤 脑膜中动脉通常行经于颅骨内面的骨沟中，当颅骨外伤变形、骨折时，硬脑膜与脑膜中动脉骤然分离，常将该动脉牵扯撕断，可形成硬脑膜外血肿。但并非所有颅骨骨折都会引起硬脑膜外血肿，据报导颅骨骨折仅有20%伴有硬脑膜外血肿。2骨折线通过颞骨翼点附近并伤及脑膜中动脉的主干形成硬脑膜外血肿 骨折线伤及硬脑膜中动脉的前支，可引起颞顶部血肿；骨折线伤及脑膜中动脉的后支，则引起顶枕部血肿。由于脑膜中动脉分布范围很广，颅盖骨骨折易伤及其分支而导致硬脑膜外血肿。,3头部前后受挤压致两侧颞鳞发生骨折可出现该部位的硬脑膜外血肿，而在直接着力部位则不发生血肿。4脑膜前动脉损伤 额骨骨折，伤及筛前动脉及其分支，可出现额极部和额底部硬膜外血肿。5静脉窦损伤 骨折线横过上矢状窦可造成上矢状窦旁血肿或横跨矢状窦的血肿；伤及横窦可引起颅后凹的硬膜外血肿。6板障静脉损伤 粉碎性或凹陷性骨折，致板障静脉破裂，形成骨折处的硬膜外血肿。此种血肿主要由直接着力部位及其邻近部位的骨折线造成硬脑膜血管或静脉窦破裂所形成，其中以颞部受伤引起颞部硬膜外血肿最多见，额顶部次之，颞顶部和矢状窦旁少见，额极及枕部罕见。,（二）病理学变化 90%的硬膜外血肿与颅骨线形骨折有关。硬膜外血肿占颅内血肿的3040%，发生部位以颞部最常见，亦可见于顶部、额部、额极部、颅底等部位（彩图25）。硬膜外血肿以急性为多，如出血量大而快，可很快引起死亡，血肿通常为新鲜血块位于颅骨与硬脑膜之间，呈红果酱样，多为扁平状，体积大小不一，一般较大者直径约1012cm，厚度26cm，重量100150g，个别可达400g。受伤后10天以上死亡者，血肿呈黑红色，内有褐色液化，外有褐色肉芽组织包裹。日久，血肿周围不仅有纤维性包膜，并可有钙化形成。局部大脑皮质受压变形，并使中线结构偏移。可见脑疝形成。,彩图25 硬脑膜外血肿 右额顶颞部巨大硬脑膜外血肿,二、硬膜下血肿 硬膜下血肿（subdural hematoma）是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。硬脑膜下血肿根据临床起病缓急可分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿、慢性硬膜下血肿三类。受伤3天以内出现症状为急性，3天3周为亚急性，3周以上为慢性。硬膜下血肿常发生于5060岁以上人群（大约占2/3），而硬膜外血肿多发于2030多岁。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别见表1。此外，硬膜下血肿与损伤的关系不一定明显。大多数由头部外伤引起，少数由大脑表面的动脉瘤或血管畸形的自发性破裂所致。,（一）硬脑膜下血肿发生机制 急性硬膜下血肿的主要是头部外伤引起，在严重的颅脑外伤中其发生率达30；有10伴有硬脑膜外血肿；但极少数也发生于大脑皮层血管的自发性出血。解剖时在取出脑标本观察血肿并拍照后应将血块用水冲去，以寻找出血部位。1桥静脉撕裂 大脑穹窿面的皮质浅静脉在离开皮质时以垂直方向穿过蛛网膜进入硬脑膜下腔，然后沿硬脑膜下面游离行走约2cm进入静脉窦内，此段静脉称为桥静脉。通常共有1113对桥静脉分布于大脑两半球。,大脑上静脉是大脑静脉中最大的一支，硬脑膜下血肿多见于这条静脉发出的桥静脉的破裂。脑萎缩患者的硬脑膜下腔空隙增宽，桥静脉可呈游离状，轻微的头部外伤，即可引起大幅度脑旋转运动，导致桥静脉撕裂。据电镜观察，桥静脉壁内环行肌比纵行肌发达，故此血管不耐牵拉。动物实验证明只要头部受到足够的加速度的作用，即使没有打击，也可以引起硬脑膜下出血。特别是老年人有时被归咎于剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等。,2皮质血管破裂 在蛛网膜颗粒处，硬脑膜与软脑膜紧密相连，头部外伤时使该处的皮质血管发生撕裂，导致出血。3静脉窦撕裂 颅骨骨折时撕破硬脑膜静脉窦，可引起硬脑膜下出血。4脑皮质挫伤 颅骨骨折刺破蛛网膜及脑皮质引起出血。,（二）病理学变化 1部位、形状和大小 硬脑膜下血肿可发生于任何部位，与骨折部位不完全一致。硬膜下血肿约占颅脑损伤的5%，占颅内血肿的3538%。硬脑膜下血肿多由静脉出血引起，起病未必急骤，但在急性、亚急性及慢性三者中仍以急性者为多见。急性和亚急性硬脑膜下血肿分布较广。急性病例可见新鲜暗红凝固的血液，无机化，无包膜形成（彩图26）。以大脑半球背侧面最常见，可累及额叶、枕叶及颞枕叶的腹侧面。有的可发生于大脑半球凸面，颅后凹极为少见。,彩图26 硬脑膜下血肿 右额顶部巨大硬脑膜下血肿,亚急性者血块开始液化，红细胞及纤维素逐渐崩解，凝快渐变棕色，镜下可见巨噬细胞，有些吞噬了含铁血黄素。慢性者以机化膜形成为特征，主要分布于额顶叶或遍及整个大脑半球表面。通常血肿直径约数厘米，厚约12cm，重约10100g。多次间断打击引起的硬脑膜下血肿可较大。血肿多为卵圆形或碟形。出血量大者可累及一侧或两侧大脑半球，出血量可重达200g。多次出血者，血肿形状常不规则或呈层状结构。出血后存活一段时间才死亡者，大脑可发生压迫性萎缩，急性者多伴脑疝形成。慢性与亚急性大致以纤维母细胞增生即机化膜形成来区分。,2血肿的转归 血肿可被吸收，不留痕迹；或逐渐被机化，硬脑膜表层的成纤维细胞增生，包围血肿，形成新生膜，有毛细血管从硬脑膜侧发出并伸入血肿，新生的毛细血管极易破裂出血，使血肿体积进一步增大。多次再出血和再机化，可形成多层新生膜。有些慢性硬脑膜下血肿可吸收水分形成水囊肿（subdural hygroma）。,（三）临床症状 急性硬脑膜下血肿90%为单侧，常见于颞叶和额叶。急性硬脑膜下血肿常伴有脑挫伤，伤后可出现持续昏迷，昏迷进行性加深。由硬脑膜下血肿可引起多处脑疝。脑疝的对侧可出现动眼神经受压征（瞳孔逐渐散大，伴有眼外肌麻痹）及着力侧的锥体束征逐渐加重（肢体进行性瘫痪）。最后因继发脑干损伤而导致中枢性功能衰竭死亡。急性外伤硬脑膜下血肿死亡率较高，大多伴有较重的脑挫伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。死亡率为3660%，明显高于颅脑损伤平均的死亡率10%。拳击运动员在拳击过程中或拳击后迅速死亡者多系因硬脑膜下血肿死亡。,亚急性硬脑膜下血肿因脑挫伤较轻或无脑震荡，所以血肿压迫症状较缓和。常不能被及时发现或未能获得及时治疗。死亡率约为22。慢性硬脑膜下血肿的一个重要特征是进行性扩大，经过几个星期甚至数月逐渐出现轻微头痛、呕吐、视力模糊和复视等；有时出现精神症状或癫痫等症状，或者被发现死亡。有明显头部损伤史的仅占50%的案例。年纪较大者更常无明确外伤史，因脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉变长变薄，症状更不明显。慢性硬脑膜下血肿者头部外伤常较轻，当时未出现任何脑损伤症状，一般经3周以上或数月后才出现。判断慢性硬脑膜下血肿发生的时间不容易，尤其是形成时间超过6个月以上者更是如此，但6个月以内的可以通过显微镜检查进行推断。,三、蛛网膜下出血 蛛网膜下出血（subarachnoid hemorrhage）是因蛛网膜下脑沟中血管破裂，血液从血管流出，进入蛛网膜下腔。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作中的重要任务，在鉴别时应全面调查案情，收集病史和临床症状，结合尸检所见做出判断。,（一）外伤性蛛网膜下出血 多见于2050岁，主要位于脑挫伤的部位。出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。在无颅骨骨折时，蛛网膜下出血约占颅内出血的90%。打击下颌、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭转者，可在椎动脉入颅处发生破裂，流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下。在外伤性脑底蛛网膜下出血死亡案例中，颜面和颈部损伤所占比例较大，许多案例是醉酒后发生外伤。,1外伤性蛛网膜下出血多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。2呈点片状或弥散性、界限明显的出血区。若伴有多处脑挫伤灶，则出血可融合成片，甚至弥散整个大脑半球表面，但常显示出以挫伤灶为中心的特点。脑穹窿面的蛛网膜下出血常向脑底流注。3多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞极部出现对称性分布。通常出血量不很多，也很少出现凝血块（图10-6）。,图10-6 外伤性蛛网膜下出血 右侧大脑蛛网膜下片状出血,（二）非外伤性蛛网膜下出血 非外伤性蛛网膜下出血，又称自发性蛛网膜下出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage），极易被误认为外伤性蛛网膜下出血，应认真分析做出正确判断。非外伤性蛛网膜下出血的原因很多，主要有脑血管疾患，以及脑肿瘤、各种感染、出血素质等。最常见的是脑底动脉瘤破裂，出血位于脑基底部，通常出血量较多，形成凝血块（彩图27)）。,彩图27 自发性蛛网膜下出血 脑基底部出血量较多，形成凝血块,（三）法医学鉴定注意事项 1检查脑血管是否有病变 尸体解剖时在取出脑之前要详细观察出血的分布，取脑时要注意保护好脑表面的血管。2寻找破裂血管的方法 取出脑后用水边冲边用器械拨动蛛网膜下的凝血块，逐步暴露出血的部位。必要时可用一注射器从基底动脉注入自来水，使血管膨胀以显示出血部位，并照相。或将整个脑底动脉环及其分支取下，洗净，放在黑色的背景上检查和照相，然后切取血管组织进行光镜检查。3蛛网膜下出血因流出的血液刺激脑膜，可引起某些神经症状如狂躁、行为失常等。对此点的了解可能有助于法医鉴定时的案情分析。,中国医科大学法医学院 李如波,第十章 颅脑损伤（二）,四、脑内血肿 脑内血肿是指脑实质内的血肿。可发生于脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常合并脑挫裂伤，并可与同一部位硬膜下血肿伴发。少数血肿可破入脑室，形成脑室内出血。脑内血肿多发生在对冲伤部位。当枕部着力时，血肿80%90%发生在额叶及颞叶。少数血肿可由于外伤的剪切力作用而发生在胼质体、脑干以及深部的灰质。脑内血肿通常由脑挫裂伤、脑内出血灶形成小血块融合而成，或由于脑梗死坏死继发出血。血肿常位于大脑、小脑凸面或脑底挫裂伤处，少数发生在大脑镰、小脑幕旁及脑干内。,头部外伤后，首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者称为迟发性外伤性脑内血肿。其发病率为1.37%7.4%，多数见于年龄较大的颅脑外伤者，发病高峰常在脑挫裂伤后3天或于清除其它脑内血肿突然减压之后。,第四节 脑损伤 脑损伤（brain injury）是颅脑损伤中最重要的损伤。脑损伤根据脑组织是否与外界大气相通，分为开放性脑损伤与闭合性脑损伤两类。开放性与闭合性脑损伤的区别在于硬脑膜是否破裂。头皮和颅骨虽有破损，而硬脑膜完整时，脑的损伤就应列入闭合性损伤。开放性损伤一般是锐器或火器所致，从头皮、颅骨一直穿破入硬脑膜和脑组织。钝性暴力要非常巨大才会导致开放性颅脑损伤。开放性脑损伤称为颅脑创伤（cranio-cerebral wound），包括刺创、砍创、枪弹创以及爆炸创等。脑损伤从发生的顺序又可分为原发性损伤和继发性损伤。前者由暴力直接或间接作用引起，后者则是在外伤后进一步发展起来的颅内循环障碍或感染性病变等。,一、原发性脑损伤形成机制（一）颅骨变形引起脑损伤 当颅骨受暴力作用，不论发生局部变形或整体变形，均可因颅骨内陷，撞击脑组织而引起脑挫伤。当内陷的颅骨弹回原位时，由于颅骨内陷处颅内压骤减产生一种负压吸引力，脑组织可再次撞击于颅骨出现脑挫伤。同时，脑神经、血管、静脉窦等亦可因颅骨变形而扭曲或伸长以致撕裂，出现颅内出血等改变。,（二）脑在颅腔内移动所致脑损伤 当暴力作用于头部时，脑在颅腔内可有直线、挤压、旋转等几种不同的运动方式。1.直线运动引起的脑损伤 包括加速性损伤和减速性损伤两种情况。加速性损伤：当头部静止时，受运动物体作用（如车辆撞击等）使头部由静止状态转变为加速运动状态所造成的脑损伤称为加速性损伤。此时，由于头部运动受与其相连的颈部和躯干的限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，使着力部位骨质变形或骨折，撞击脑组织，引起脑损伤，称为冲击点伤（图10-7），故着力点处脑损伤较重。而暴力作用的对侧（对冲部位）则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅骨变形或骨折使暴力衰减，脑的运动范围较小，与相应区域骨质的摩擦、撞击较轻，故对冲部位脑损伤较轻（对冲伤）；,图10-7 头部冲击伤模式图 常见于静止的头部受暴力打击时造成,减速性损伤:当运动的头部撞击于相对静止的物体（如跌倒、坠落或车内人员撞击车壁等），颅脑由恒速甚至加速运动突然减速至静止，因而造成的脑损伤称减速性损伤。此时由于着力部位的颅骨变形或骨折，造成着力点处脑组织损伤，即冲击点伤；在着力的对侧对冲部位，因运动的头部碰撞于物体上而突然静止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用继续向前运动，原始速度越大则脑向着力对侧运动幅度也越大，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦，冲撞而产生对冲性脑损伤（图10-8）。此时冲击点伤和对冲伤均较严重。常常对冲伤比冲击伤更严重。有时冲击伤几乎缺如而对冲伤很严重。,图10-8 头部对冲伤模式图常见于运动的头部撞击于相对静止的物体时造成,以枕部着力时最常见,2.挤压性损伤 两个相对方向的暴力同时作用于头部（如倒地时头部被车轮碾过或车辆倾覆时压迫头部），此时暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中，除两暴力作用部位由于颅骨变形或骨折可造成脑损伤外，脑的中线结构因受两侧暴力作用可使脑干向下移位，中脑疝入小脑幕裂孔和延脑疝入枕骨大孔而致伤。,3.旋转性损伤 当暴力作用于头部时，由于机体的保护性活动，以及头部的前屈、后伸、侧屈等运动，作用暴力常常不通过头部的中轴线，此时头颅运动并不是简单的直线运动，而普遍存在旋转运动。此外，由于脑组织自身的解剖特点，在头部受暴力作用时，不仅整个脑与颅骨之间发生相应的运动关系，而且在各部位脑之间亦相互牵引，出现运动启动或停止的先后不同，产生扭曲（distortion）和剪切（shear strain），从而造成脑的内部结构的损伤。此种损伤在脑内纤维交错处更易形成。,4.着力点不同的影响（1）枕部着力：在颅脑损伤中，枕部着力最多见。着力点伤多为小脑半球挫伤，而枕极部少见损伤。对冲伤多发生在对侧额叶和颞叶底面，同侧额叶和颞叶底面亦可发生对冲伤。（2）前额部着力：同侧额极、大脑半球外侧裂附近脑回和颞极因着力部位颅骨变形或骨折可发生脑挫伤；同侧额叶底和颞叶底面可因摩擦而致滑动性挫伤，并可伴发硬膜下血肿。亦可见硬膜下、硬膜外和脑内多发性血肿。对侧额叶和颞叶亦可损伤，但较同侧少见。对冲部位极少发生脑损伤。,（3）头侧方着力：着力部位大脑半球外侧面因颅骨变形或骨折可出现损伤，常合并硬膜外或硬膜下血肿；对侧额叶、颞叶亦可出现对冲伤并可伴发硬膜下血肿。（4）顶部着力：顶部侧方着力的脑损伤特点与头侧方着力时相似；顶部中线部着力，两侧顶叶中线部位可出现冲击点伤；对冲部位在枕骨大孔附近，可产生原发性脑干损伤和上段颈髓损伤。（5）面部着力：面骨内有多个骨窦，内有气体，可保护颅内结构，减轻脑的损伤程度。面部着力点愈近颅脑，脑损伤愈重；反之，脑损伤愈轻。其脑损伤特点与前额部着力时一致。,（三）间接暴力造成的脑损伤 暴力作用于头部以外的身体其他部位，再传递到头部引起脑或神经损伤，称间接暴力损伤，常见以下情况：1.颅骨和脊柱连接处损伤 机体坠落时双足或臀部先着地，暴力通过脊柱传递到枕骨基底部，造成枕骨大孔和邻近颅底部线形或环形骨折，出现延髓、小脑和颈髓上段的损伤。2.挥鞭样损伤 当车辆从后方突然撞击人体，或行车途中突然加速或减速时，头部首先呈过度伸展，继而又向前过度屈曲，造成脑干和颈髓交界处的损伤。,3.胸部受挤压引起脑损伤 当猛烈暴力挤压胸部，胸壁突然受到巨大压力的冲击，上腔静脉血液顺颈内静脉逆行冲入颅内，使颅内毛细血管壁受损，出现脑内弥散性点状出血。已经有越来越多的证据说明，尽管外力在头颅上只造成了局限性的损伤，但事实上整个脑都受到了损害，只是别处的病变表现不明显而已。此外，颅脑损伤的病变也不是在受力当时一下就形成的，有一个或快或慢的逐步发展的过程。,二、原发性脑损伤类型及病变（一）脑震荡 脑震荡（brain concussion）是脑损伤中最轻的一种损伤，其特点是头部受伤当时即出现短暂的意识障碍，表现为一时性和可恢复性。持续时间一般为数分钟。除意识障碍外，还可出现逆行性或顺行性遗忘。多数病例可完全恢复，少数可遗留头痛、耳鸣等症状。其发生机理至今仍意见不一，有许多争论。,1临床表现 头部受损伤后，立即出现意识丧失，持续时间自几秒到若干分钟，一般不超过半小时，轻者短时间内恢复正常，也可有一段时间的头痛、头晕、轻度恶心、呕吐等症状。一般不留后遗症。稍重者对受伤当时经过情况及对近期前一段时间的事物回忆不起来，即所谓逆行性遗忘症，持续时间长短不一，其它症状可能也持续较久；严重者可遗留外伤性神经官能症或外伤性精神病。脑震荡本身不引起死亡，严重的多超越了“震荡”，因发生脑内组织损伤而致死。,2病理学变化 脑震荡因不致死故其病变不得而知。有些拳击运动员曾有多次脑震荡，晚年有的发生“击晕综合症”(punch drunk syndrome)，据认为是反复脑震荡的后遗症。这些人脑内可有多数胶质疤痕，大脑皮质萎缩，透明隔穿孔，穹隆及胼胝体萎缩，大脑及中脑黑质神经细胞减少等病变。这些病变是否脑震荡当时引起抑或后来形成，尚待做深入的研究。脑震荡后很快死亡者，全脑皮层血管痉挛，大脑普扁呈苍白色，贫血状。光镜下可见脑膜和脑实质小动脉及毛细血管前微小动脉收缩，全脑呈急性缺血性改变。,这些病例的死亡及病变实际上已超出临床所称脑震荡的范畴，而是发生了脑组织损伤。在胼胝体、脑干、第三脑室、中脑导水管周围及第四脑室底部呈广泛弥慢性出血及小灶状坏死。胼胝体中线两旁、脑干的喙端和小脑上脚、内囊、前连合等处，在光镜下显示神经纤维断端的轴索收缩球，小胶质细胞形成卫星及传导束脱髓鞘（常选择性累及锥体束，内侧纵束和小脑上脚）等改变。脑震荡后发生死亡者都是因脑实质形成了挫伤或弥漫性轴索损害的结果。,（二）脑挫伤 头部受外力作用引起脑组织出血坏死，称为脑挫伤（brain contusion）。在冲击部位及对冲部位均可发生，最多见的部位是额极，眶回和脑外侧裂的上、下皮质。其特点是头部受伤当时有意识障碍，一般较脑震荡严重，持续时间长；伤后可有头痛、恶心、呕吐等症状，亦可有生命体征及瞳孔变化；损伤功能位置时可出现相应定位症状。作CT或MRI可确诊。,1.脑挫伤的类型 脑挫伤可分为冲击性脑挫伤、对冲性脑挫伤、中间性脑挫伤及疝性脑挫伤等。（1）冲击性脑挫伤（coup contusion）头部受外力作用而发生加速运动时，着力处的脑组织发生损伤称为冲击性脑挫伤（图10-9）。冲击伤多见于挥动致伤物打击头颅的情况，少见于跌倒所致的头颅撞击地面。局部外力大，而致伤物作用面较小时，冲击性脑挫伤越重。造成凹陷骨折和粉碎骨折的暴力常造成严重的冲击伤。,图10-9 冲击性脑挫伤左额部及右顶部大脑冲击伤，呈局部挫伤及蛛网膜下出血,（2）对冲性脑挫伤（contrecoup contusion）头部受外力作用时，着力点的对侧部位的脑组织发生损伤，称为对冲性脑挫伤（彩图28）。对冲伤多见于跌倒时头颅撞击外界物体而形成。据报导跌倒时枕部着力致死者，83%有额叶对冲伤，17%有枕叶冲击伤。额部着力者，79%有冲击伤，而枕叶对冲伤仅21%。头颅侧方着力时，50%为冲击伤，40%为对冲伤，10%两侧均有。除头颅受力方式（加速或减速运动）外，两种脑挫伤与颅脑结构有密度关系。枕叶紧贴于小脑幕上，其表面光滑且富有弹性，当外力作用于额或枕部时，枕叶表面虽亦可滑动，但因颅后凹较光滑而不易造成脑挫伤。,彩图28 对冲性脑挫伤 右左颞极重度对冲性脑挫伤,大脑镰与小脑幕在颅内呈纵横两个方向突起，对脑的移动有一定的限制，但由于其边缘锐利，若外力超过一定的限度，也可造成其毗邻脑组织的对冲伤。顶部着力可使幕上组织向小脑幕切迹的边缘挤压，引起脑干和下丘脑的挫伤。,（3）中间性脑挫伤（inner cerebral trauma）着力部位与对冲部位之间的