颅内压增高课件课件文档资料.ppt

胡继实、外科学硕士、神经外科主任医师、副教授，望城区人民医院神经医学中心主任、神经外科学科带头人，任长沙市中西医结合学会神经外科分会委员。参与了国家“十五”和“十一五”科研攻关课题的研究、曾获省市级科技进步奖七项，在国家级刊物发表论著12篇，著有专著一部。,病例1,今天早晨黄*骑摩托车外出与一小车相碰撞，黄某立即出现神志不清，同时恶心、呕吐胃内容物，120急诊送至我院急诊科就诊，查体：浅昏迷，P55次/分、R 12次/分、Bp 170/100 mmHg。,提问：为什么黄某会出现神志不清？,颅内压增高,概述 颅内压及颅内压增高的概念 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的原因 病理生理 后果颅内压（ICP）增高 类型 引起颅内压增高的疾病 临床表现 诊断(Diagnosis)治疗原则,解剖复习,第一节 概述,颅腔内容物：脑组织 占80%以上、脑脊液约120-150ml，占10%左 血液量 占2%-11%，变动较大。,（一）颅内压(ICP)的形成,2.颅内压？是指颅腔内容物对颅壁产生的压力，以脑脊液压力为代表。常以腰穿或脑室穿刺测量来获得。3.动力来源？心脏的周期性搏动,正常值：成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),儿童为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa).,4.颅内压增高？当颅内压持续超过2.0KP（200mmH2O）产生一系列的相应的临床症状也称为颅内压增高综合征。,（二）颅内压的调节与代偿,生理调节：1.脑脊液的调节为主；2.脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。3.脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵”。,4.在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，允许增加的颅内临界容积为5%(70ml)；当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，超过颅腔容积的8%-10%，则会产生颅内压增高。,(三）颅内压增高的原因,1、颅腔内容物的体积增加：脑组织体积增加（脑水肿）、脑脊液量的增加：（脑积水）、脑血流量增加：（充血性脑肿胀）2、颅内占位性病变：3、颅腔容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症、大面积颅骨凹陷性骨折。,(四)颅内压增高的病理生理,影响颅内压增高的因素年龄：(2)病变扩张的速度：当代偿功能发展到一个临界点时，即使少量的容积增加也将引起颅内压的明显上升。库兴实验:体积/压力曲线,容积与压力关系,(3)病变部位：(4)伴发脑水肿的程度:(5)全身情况:如尿毒症、肝昏迷。,1.脑血流量降低和脑缺血 CBF=脑血流量，MAP=平均动脉压 CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压.平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP）=脑血管阻力(CVR)正常CPP值70-90mmHg 当CPP40 mmHg,脑血管的自动调节功能丧失。,（五）颅内压增高的后果,2.脑移位和脑疝3.脑水肿：血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 渗透压性脑水肿 脑积水性脑水肿 脑外伤后多为前两者的混合性脑水肿,4.库欣反应（Cushing response）：心跳缓慢、呼吸减慢，血压升高，简称“二慢一高”。一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。它警示颅内生理调节功能已濒于丧失。三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者,5.胃肠功能紊乱和消化道出血 多为下丘脑功能受损引起应激性溃疡所致。6.神经源性肺水肿：由下丘脑、延髓受压所致。,第二节、颅内压ICP增高,1.弥漫性ICP：如弥漫性脑炎，交通性脑积水，休克、窒息、全脑缺血缺氧。2.局灶性ICP：如脑肿瘤，颅内血肿，脑脓肿等。,（一）、颅内压ICP增高的类型,根据病变发展的快慢可分,1、急性颅内压增高：如急性颅脑损伤、高血压脑出血。症状和体征严重，生命体征变化快。2、亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、转移瘤及颅内炎症。反应较轻或不明显。3、慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿，发展可长期无颅高压表现。,（二）、引起颅内压增高的疾病,1 颅脑损伤2 颅内肿瘤3 颅内感染4 脑血管病5 脑寄生虫病6 颅脑先天性疾病 狭颅症，寰枕畸形，导水管的畸形。7 脑缺血缺氧 心跳骤停或昏迷呼吸道梗阻，癫痫持续状态。8 良性颅内压增高 颅内静脉窦血栓形成，药物过敏。,(三)、颅内压增高的临床表现,1.头痛（headache）:胀痛和撕裂痛为多，用力、咳嗽、低头时加重。2.呕吐(vomiting):多为喷射性，由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致。3.视神经乳头水肿(Papilledema),25,颅内压增高三主征,视乳头：正常、萎缩、水肿,颅内压增高的临床表现,4.意识障碍及生命体征变化5.其它：如头晕、猝倒；外展神经麻痹(abducens nerve palsy)，小儿头颅增大，前囱饱满隆起。,(四)诊断(Diagnosis),1、询问病史和认真神经系统体查：症状与体征：颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿，2、Cushing氏反应：血压升高、心跳缓慢、呼吸减慢。,2、特殊检查方法：1）电子计算机X线断层扫描（CT）：2）磁共振成像（MRI）：一般不用于早期检查。3）脑血管造影 4）头颅X线 5）腰穿：可引发脑疝，应慎重，多用于诊断炎性病变。,（五）治疗原则,1、一般处理：维持ICP20mmHg、CPP60mmHg。床头抬高3045.观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸保持头颈一致,避免气道不畅.防止低血压.控制高血压。防止缺氧（pO260 mmHg）控制补液量维持出人量的平衡。适当的镇静状态。,2、特殊治疗(以上措施无效时)加强镇静。行脑室外引流，放出35ml CSF甘露醇：0.251mg/kg,然后0.25mg/kg q6h过度通气:pCO2=3035mmHg.ICP仍高则应考虑复查CT,EEG以除外外科情况及一种较为少见亚临术癫痫状态,后者可引起持续的ICP增高.,3.缩减脑体积(1)高渗脱水剂：甘露醇(mannitol)，50%甘油；(2)利尿剂：速尿(Furosemide),双氢克尿塞(DHCT).(3)激素：地塞米松(dexamethasone)(4)白蛋白,4.减少脑脊液量(1)CSF外引流术(2)CSF分流术：ventricul operitoneal shunt(3)减少CSF分泌的药物：乙酰唑胺（Diamox）,5.减少脑血流量(1)冬眠低温(hypothermia)降低脑耗氧量，减少脑血流量，28-35为亚低温(2)过度换气(hyperventilation)它是通过引起脑血管收缩和CBF减少来降低ICP，有造成脑缺血的危险，目前用于顽固性高颅压或神经症状急剧恶化时短时间应用。(3)巴比妥类药物(barbiturates),病因及手术治疗,1：减少脑实质成分：颅内占位性病变切除术，坏死脑组织清除术。2：减少脑脊液量：脑脊液分流。3：增加颅腔容积：去大骨辦减压术,脑是人体最复杂最尖端的领域，正等着敢于挑战的你去认识。神经科欢迎你！,第三节、脑疝,概念病因及分类临床表现处理,概念：当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列严重临床症状和体征（临床综合征），称为脑疝。,病变对侧瘫痪 病理反射+,同侧瞳孔散大光反应,42,脑疝表现,脑疝形成的原因,损伤引起的各种颅内血肿；各种颅内肿瘤颅内脓肿；颅内寄生虫病和其它各种慢性肉芽肿其它（医源性等）,脑 的 疝 类 型,常见有：1.小脑幕切迹疝（颞叶疝）；2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）；3.大脑镰下疝（扣带回疝）,临床表现,小脑幕切迹疝（颞叶疝）：颅内压增高症状，意识改变，瞳孔改变，运动障碍，生命体征的紊乱枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：剧烈头痛，反复呕吐，意识改变和生命体征紊乱出现较晚，无瞳孔改变而呼吸骤停发生较早大脑镰下疝（扣带回疝）：对侧下肢轻瘫，排尿障碍,小脑幕切迹疝(天幕疝),小脑幕切迹疝(天幕疝),颞叶钩回疝,47,病侧动眼神经麻痹 对侧肢体瘫痪,处 理,非手术疗法手术治疗脑室外引流；减压术；脑脊液分流术；内减压术,欢迎同学们到神经外科参观学习,联系电话：0731-88179055 18973197206,颅内压监测,一、颅内压监测指征：1、重型颅脑外伤（GCS=38分）、头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等）；2、头部CT正常时若患者年龄40岁、收缩压90 mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑行颅压监测。3、轻型、中型脑外伤（GCS=915分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅内压监测,51,颅内压监测,二、颅内压监测的方法：以脑室导管法最常用，其次为硬膜外或硬膜下置管法。监测的持续时间：ICP正常4872小时，但要充分估计到迟发性颅高压出现的可能性。,三、颅内压监测的作用：1、诊断：可以连续地、动态地观察颅内压的变化。2、治疗：通过颅内压的变化，指导治疗；通过脑室液的引流，降低颅内压。3、判断预后：有大量证据表明ICP的监测对患者预后的评估具有重要的价值：ICP正常的患者预后最好，可控制的颅高压患者预后次之，难以控制的颅高压患者预后最差。无法控制的持续高于2530mmHg颅高压被称之为“Deadly ICP)。,四、颅内高压的治疗阈值：ICP增高的治疗需要有相对定量的指标，其目的在于防治脑疝形成的同时，也应考虑到医源性过度降颅压可能引起的其他不良后果，因为一个适当的脑灌注压（CPP）可能比ICP本身更为重要，而准确的CPP数值取决于持续的ICP及BP监测（CPP=平均动脉压ICP）。目前较一致的观点是当颅内压上限为2025 mmHg时，应开始进行降颅压治疗。,五、颅压监测的并发症(脑室法)：1、感染：发生率约5%（09.5%）。2、血肿：发生率约1.1%。3、堵塞：发生率约6.3%。4、移位：发生率约3%。,谢 谢！,