浙江大学附属一医院传染病诊治国家重点实验室文档资料.ppt
2023/4/27,1,概况,2023/4/27,2,我国目前结核病流行严重,可以总结为六多感染人数多：5.5亿患病人数多：活动性450万（传染性200万）新发患者多：活动性133万/年（涂阳60万/年）死亡人数多：13万/年农村患者多：80%耐药患者多：28%（总耐药率）结核病患者人数居全球第二位！,背景结核病流行现状,2023/4/27,3,病原学,1905年获得诺贝尔医学奖,结核分枝杆菌Mycobacterium tuberculosis,MTB,2023/4/27,4,生物学特性-形态学,MTB外形细长稍弯曲两端圆形，多呈杆状或棒球状，标本中可呈T、V、Y形；大小约0.4m4.0m，无鞭毛，不能运动。,2023/4/27,5,抗酸性：酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色,生物学特性,2023/4/27,6,生物学特性,生长缓慢：增代时间为1420小时，形成典型的肉眼可见的菌落需35周。,2023/4/27,7,传播途径：飞沫传播：为主要传播途径。通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。,感染路径,2023/4/27,8,易感人群,影响人群对结核病易感性的因素可分为两大类：人体免疫力下降：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、糖尿病、矽肺等慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,2023/4/27,9,Outcome of Exposure to M.tuberculosis,暴露在结核菌污染的环境中人体感染MTB和发生活动性结核病的概率，吸入结核杆菌后虽然发生结核感染，但绝大多数不会发病。,发病机制,2023/4/27,10,结核病变的转归抵抗力强、菌量少吸收消散、纤维化、钙化，空洞好转、闭合变态反应强烈，菌量多病灶增多，或增生性病变恶化为渗出性病变，进而发生干酪坏死、液化、空洞形成以致播散。经化疗后干酪样病变吸收缩小或钙化未经化疗的干酪样坏死病变液化或空洞、支气管播散,结核菌感染和肺结核的发生发展,原发型肺结核原发灶吸收较快可不留痕迹。线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核：肿瘤型（团块状、边缘清晰、密度高）炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）,血行播散型肺结核包括急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。,结核菌感染和肺结核的发生发展,急性粟粒性肺结核,亚急性粟粒性肺结核,继发型肺结核病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成；常见影像学改变有条索状、空洞、结核球、片状、钙化灶等。,结核菌感染和肺结核的发生发展,结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎结核脓性胸膜炎,结核菌感染和肺结核的发生发展,结核菌感染和肺结核的发生发展,5.肺外结核按部位和脏器命名，如肾结核、肠结核。,临床表现,症状 全身症状午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。呼吸系统症状咳嗽、咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。咯血：1/31/2患者有不同程度的咯血。胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛（胸膜性疼痛）。呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。,2023/4/27,17,临床表现,体征病变范围较小位置深时可没有体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时有肺实变体征较大空洞性病变，支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音，对侧出现代偿性肺气肿 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音,2023/4/27,18,辅助检查,一、病原学检查涂片检查,发现结核病人、特别是传染性肺结核病人评价传染性肺结核病人的化疗效果为结核病疫情的流行病学统计服务,辅助检查,痰涂片镜检的缺点,辅助检查,一、病原学检查涂片检查,分离培养的重要意义,是结核病病原学诊断的“金标准”是开展进一步检测的基础,辅助检查,一、病原学检查培养,二、影像学检查胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点,辅助检查,实验室和其他检查,二、影像学检查 CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化准确显示纵隔淋巴结有无肿大用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗,辅助检查,实验室和其他检查,三、结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。,辅助检查,Tuberculin Skin Test Reactions,实验室和其他检查,六、其他检查血象一般无异常活动性肺结核血沉可增快结核抗体测定的意义尚待确定,辅助检查,诊断和鉴别诊断,诊断方法病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史,肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选是否为结核病有无活动性是否排菌活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。,诊断和鉴别诊断,H=异烟肼 R=利福平 Z=吡嗪酰胺 E=乙胺丁醇 S=链霉素方案中前面的数字代表用药月数如涂阳病人治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗因链霉素过敏而不用链霉素的病人，延长1个月的强化期治疗,治疗,结核病化疗标准方案,化学治疗的生物学机制,治疗,药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用,耐药肺结核原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。,治疗,解决方法加强管理：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。,治疗,耐药肺结核,任务三、结核病综合防治研究,2023/4/27,32,传染病社区综合防治课题组,2023/4/27,传染病社区综合防治课题组,33,研究目的探索病人早期发现模式，减少病人就诊延误和医生诊断延误，缩短传染源传播周期，从而减少对健康人群的感染，降低人群的感染率和发病率。,研究内容和方法开展病人主动发现：可疑症状者筛查、重点人群结核病主动监测。提高疑似病人检出和诊断水平：普及结核菌培养，为所有疑似病人提供次免费培养机会，成立示范区结核病诊断小组。加强社区结核病防治知识的健康教育。,考核指标高危人群结核病防治知识知晓率达85以上，密切接触者知识知晓率达95以上。结核病早期诊断率（从症状发生到确诊1个月）在90以上。建10个结核分枝杆菌培养点。,（一）提高结核病人早期发现综合措施研究,（一）提高结核病人早期发现综合措施研究要点,社区/责任医生开展病人主动发现重点人群结核病主动监测。由辖区卫生行政部门牵头，疾控中心部署，责任医生负责，对重点人群开展结核病防控健康教育，建立因地制宜的结核病疑似症状发现模式，旨在提高重点人群的早诊率。重点人群包括：涂阳患者家庭成员、糖尿病患者、HIV/AIDS患者、在押人员、在校学生。提高疑似病人检出和诊断水平结防机构建立分枝杆菌培养实验室，为所有结核病疑似病人提供一次结核菌培养；成立示范区结核病诊断小组。社区健康教育的实施,研究内容建立实验室耐药快速诊断技术建立最适宜MDR-TB病人的治疗方案与疗效判定标准建立MDR-TB肺结核病人社区水平的随访管理适宜技术建立适宜我国的MDR-TB结核病综合防治模式,研究目点围绕提高耐药结核病的发现水平和耐药结核病治愈率两个主要目的开展研究，摸索出一套能够提高我省MDR-TB病人发现率、治愈率、同时符合成本效益便于大面积推广的适宜综合防治干预措施。,考核指标MDR病人的发现率；MDR病人的治疗指标：接受治疗的MDR-TB结核病人治疗成功比例；出现不良反应的MDR-TB结核病人及时正确处理比例。,2023/4/27,35,传染病社区综合防治课题组,（二）MDR诊治管理关键技术研究方案,（二）MDR诊治管理关键技术研究方案要点,病人的遴选和标本的收集结防机构（定点医院/专科门诊）负责疑似病人的遴选，并负责将病人的痰标本和菌株标本送至传染病诊治国家重点实验室（杭州庆春路79号浙一医院6号楼16楼结核菌培养实验室）进行药敏试验，重点实验室负责将药敏结果及时返回送检单位。MDR-TB结核病可疑者：所有复治涂阳病人；治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳病人；与MDR-TB结核病人有密切接触史的涂阳病人。病人的诊断与治疗浙江大学医学院附属第一医院、杭州市红十字会医院、杭州市疾病预防控制中心预防医学保健门诊部、湖州市地区医院、嘉兴市第一人民医院成立专家诊断小组负责病人的诊断和治疗方案的制定，并负责重症病人的住院治疗。,（二）MDR诊治管理关键技术研究方案要点,药物的提供浙江大学医学院附属第一医院和省疾控中心提供一线、二线抗结核药物。病人的社区管理示范区县结防科负责配备结防责任医生，指导社区(村)卫生服务站责任医生对病人的治疗管理，并落实治疗管理，对参与病人治疗管理的督导员进行定期督导；责任医生对每例病人全疗程至少访视15次(原则上强化期每月1次，巩固期每2月1次)，了解病人治疗情况督促复检，并填写“治疗记录卡”，一旦发现病人出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施；治疗结束后将“治疗记录卡”上交，由县结防科统一提交给省课题组。,创新督导方式社区医生全程督导；社区医生指导下的家庭督导员或志愿者全程督导；社区医生指导下的抗结核电子药盒服药方式。随访管理的要求：全疗程规律服用抗结核药物；病人药物不良反应及时发现处理；定期复查；病人及其家属掌握基本的结核病防治知识。,目的和意义在社区医生全程管理的基础上，充分利用社区与家庭的人力资源优势，因地制宜的开展结核病社区管理创新研究，提高病人的依从性。,考核方法实施新督导方式地区，督导前后之间管理效果、病人依从性、治疗效果、成本效益,2023/4/27,38,传染病社区综合防治课题组,（三）肺结核病人社区管理模式试点实施方案,（三）肺结核病人社区管理模式试点实施方案要点,督导方式督导方式主要分为社区医生全程督导、社区医生指导下的家庭督导员或志愿者全程督导、社区医生指导下的抗结核电子药盒自服药方式。督导方式选择当肺结核病人确诊后，由县级结防医生对病人介绍各种督导管理方式，综合考虑病人的实际情况(家庭住址、文化背景、交通状况、依从性等)，结合病人所在乡镇的公共卫生服务资源，初步确定适合病人的督导管理方式，在征求病人的意愿后确定病人的督导管理方式并签订治疗管理协议书。全程管理的标准要求在治疗全程中，通过对病人加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，核查剩余药品量，复核病人服药情况，误期（未复诊、取药）返回等综合性管理方法，以保证病人规律用药。,谢谢！,2023/4/27,40,传染病社区综合防治课题组,
