骨伤类疗法技术操作规程.docx

骨伤类疗法技术操作规程1、复位技术复位就是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼和支架作用。骨折的治疗包括复位、固定、药物和功能锻炼四个方面。在治疗中应遵守四个原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作【骨折的复位要求】骨折复位有非手术（闭合复位）和手术（切开复位）之分。非手术治疗包括手法复位加外固定；手法复位加牵引固定（有时可结合局部外固定）以及持续牵引复位。临床上绝大多数骨折都可用手法复位，能取得满意的效果。手法复位要求及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，力争一次手法整复成功。【复位的准备】麻醉：采用麻醉止痛以便于复位操作。一般对于简单骨折可不用麻醉。但对于一些老年人或有高血压、心脏病的患者，可用2%的普鲁卡因10毫升20毫升注入血肿内，一般10分钟后即可开始整复。【基本手法】骨折复位必须掌握“以子求母。即以远端对近端的原则。手摸心会：为施用手法前的必要步骤，即在整复前必须先用手触摸骨折部，触摸时先轻后重，由浅及深，从近到远，两头相对，确定骨折断端在肢体内的方位，达到“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转,法从手出”的目的。拔伸牵引：目的是为了克服肌力，矫正重叠移位，恢复肢体的长度。按照“欲合先离，离而复合”的原则，开始牵引时肢体先保持在原来的位置，然后沿着肢体纵轴由远近骨折段对抗牵引，把刺入骨折部周围的软组织内的骨折断端，慢慢地拔伸出来。而后再按照整复步骤，改变肢体方位，用力牵引。牵引力的大小应根据病人而定，要持续稳准。旋转屈伸：主要是矫正骨折断端间的旋转及成角移位，因为有些近关节部位的骨折，牵引越重，成角畸形就越大。端挤提按：当旋转、成角及重叠移位得到矫正后,侧方移位就成为主要畸形。以指直接用力，作用于骨折断端迫使复位。以人体的中轴线来讲，前后侧移位（上下侧）用提按的手法；内外侧（左右侧）移位用端挤的手法。即上提下按，外端内挤。摇摆触碰：以上手法，一般骨折即可基本复位，但横断或锯齿型骨折的断端间可能有间隙，则采用摇摆触碰法。一般经过上述手法，骨折整复即可结束。按摩推拿：主要是调理骨折周围的软组织，使扭转曲折的肌肉、肌腱，随着骨折的复位，亦可舒展通达，尤其对骨关节周围的骨折更为重要。操作时手法要轻柔，按照肌肉、肌腱的行走方向，先由上而下，再由下而上，顺骨捋筋，达到散瘀舒筋的目的。夹挤分骨：凡是两骨并列部位发生骨折，骨折段因骨间膜或骨间肌的收缩而相互靠拢，复位时应以两手拇指及食中环三指，由骨折的背侧夹挤骨间膜，使靠拢的骨折段分开，远近骨折段即相应稳定，并列双骨折就能象单骨折一样，一起复位。折顶回旋：对于横断或锯齿型骨折，如患者肌肉发达，单靠牵引不能完全矫正重叠移位时可用折顶手法如图.回旋的手法多用于骨折断端之间有软组织嵌入的股骨干或肱骨干骨折，或经过不正确处理造成背向移位的斜面骨折。整复后，必须认真地检查患肢骨折部的外形、长短是否已恢复正常，在给予适当的外固定后，进行X线检查，以确定整复效果。2、夹板固定技术【目的】四肢骨折复位后，采用相应型号的小夹板固定骨折部位的肢体，以达到骨折固定的目的。适用于四肢闭合性骨折（含关节内和近关节骨折经手法复位成功者）,股骨干骨折、胫腓骨不稳定性骨折须配合牵引；四肢开放性骨折，创面小或经处理后闭合者。【用物准备】45块小夹板，1卷棉纸，1卷绷带，4根扎带，用纱布自制压垫13块，剪刀，酒精灯等。【操作方法】骨折整复完毕后，在助手维持牵引下，如需外敷药者将药膏摊平敷好，再将所需的压垫安放于适当的位置，用胶布帖牢。将棉纸或棉垫包裹于伤处，勿使其有皱褶，然后夹板固定，其包扎方法有2种：1、简单包扎法：将夹板置于外层，排列均匀，板间距以11.5cm为宜。板的两端勿超过棉垫，骨折线最好位于夹板中央，由助手扶持夹板，术者依次捆扎系带，两端扎带距板端11.5cm为宜，防止滑脱。固定完毕后，如需附长板加固者，可置于小夹板外层，以绷带包缠，如需持续牵引者，按牵引方法处理。2、续增包扎法:从骨折部肢体的远端向近端地包扎2层绷带,放置压垫，并放置两块起主要作用的夹板，以绷带包2周，再放置2块夹板，再用绷带包扎，最后敷缚扎带34条。【操作程序】1、备齐用物，必要时适修整夹板外形，穿好扎带，在特定的部位订上图钉以防扎带滑动。2、做好解释，嘱患者放松。3、再次仔细阅片，确定压垫或磨菇头放置部位。4、协助患者松开衣着，按骨折部位，取合理体位。5、操作完毕，观察夹板的松紧、患肢血运、皮肤感觉、夹板固定部位远端肢体的运动等。6、协助患者穿好衣裤，上肢骨折可患者悬吊制动。7、交待患者注意事项。8、整理复位场地，清理用物，归还原处。【注意事项】1、抬高患肢，以利肿胀消退。抬高原则是患部高心脏水平，其远侧高于患部，如怀疑患肢有筋膜间室综合征，则不宜抬高。2、密切观察患肢血运情况，特别是固定后广4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀。3、观察夹板固定部位远端肢体的运动。4、防止骨突皮肤受压，如发现骨突处疼痛，及时打开夹板检查。5、及时调整夹板的松紧度，夹板后的710天内，每天检查2次。松紧度以扎带在夹板上上下移动ICm为宜。6、定期X片复查，前2周每周2次，以后每周1次。7、指导患者适时功能练习。8、不稳定骨折不宜用敷药。3、石膏固定技术【应用范围】1、骨折和关节损伤的固定。2、骨与关节结核、化脓性炎症。3、四肢神经、血管、肌健、骨病手术后的制动。4、躯干和肢体矫形手术后的外固定。【禁忌症】1、确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。2、进行性浮肿患者。3、全身情况恶劣，如休克病人。4、严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。5、新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。【用品】石膏绷带、医用脱脂棉、胶布、自来水及盛水容器等。【石膏固定前的准备】（一）向患者及其家属说明石膏固定的必要性。（二）皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢血运。纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。（三）石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。（四）参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。【石膏绷带操作技术和注意事项】（一）浸泡石膏绷带方法：用水桶或面盆盛以温水（4042°C,以手试之，不烫即可），将石膏绷带轻轻平放于桶内，使其全部浸透，卷内气泡全部排出后，双手握石膏绷带卷两端缓缓与水面平行取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，挤去多余水分，即可使用（图不可用双手拧石膏卷，以免石膏浆过多流失，影响固定效果。（二）衬垫石膏无弹性，不垫以衬垫，就易引起组织压伤。一般而言石膏覆盖的部位都应覆以衬垫,在骨隆突处和软组织稀少处尤应加厚。常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等。石膏绷带固定前，应在骨骼隆起部位先垫棉纸或棉垫。（H）固定时应使肢体关节所处功能位置：1、手与腕关节：（D拇指对掌位（2）其他手指与拇指成对掌位。（3）整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势。（4）腕关节背屈15。30。，向尺侧偏斜约IO0（在挠骨下端骨折有移位时）如执笔姿式。（5）前臂呈中立位。2、肘关节：屈曲90°。3、肩关节：上臂外展50°70°,肩关节前屈40°,外旋15°20°,肘关节屈90°前臂轻度旋前，使拇指尖对准病人鼻尖，石膏包扎后称“肩人字石膏”。4、踝关节：中立位足背伸90°与小腿成直角。5、膝关节:屈曲5°-IO0,幼童可伸直位。6、脆关节:根据性别，年龄、职业不同稍有变动，一般外展10°20°,屈曲10°15°,石膏包扎后称“髅人字形石膏”。7、石膏背心：腹侧自胸骨柄至耻骨联合，背面自肩胛以下至箭骨部，两侧自肩关节以下开始直到骨盆。8、蛙式石膏，适用于婴幼儿发育性酸脱位（即先天性胺脱位），施行关节复位术后的外固定。两侧微关节均外展外旋并屈膝90°。【石膏绷带固定类型】（一）石膏夹板：不适宜立即行管型石膏固定的骨与关节损伤和伴有软组织肿胀的病人、或不需要管型石膏固定的患者，如骨折内固定手术后的辅助外固定，可采用石膏夹板。它是将石膏绷带根据需要，定出长短宽窄，在平板上铺开，来回重叠，上肢810层，下肢1012层，然后从两头叠向中间用水浸泡后，用手推摸压平，放于置衬垫的肢体的伸面与屈面，然后用湿绷带固定于功能位置。优点为发现肢体肿胀可迅速减压，到肿胀消失再换管型石膏。有时仅用一页石膏板作临时固定，叫石膏托。上肢一般在伸面，下肢置于屈面。用石膏托需要包括肢体圆周2/3才能起到一定的固定作用。厚度上肢810层，下肢1214层，方法同石膏夹板。（二）管型石膏先将待固定的肢体，置于功能位，由助手扶持，按规定加垫，必要时先制作石膏托，然后将浸透的石膏绷带由上而下地，围绕着固定肢体上均匀滚动，绷带边相互重叠1/3,接触肢体的内层石膏绷带平整，不应有皱褶或绷带间遗留空隙,更不要缠绕过紧，其基本手法在于石膏绷带是粘贴上去的，而不是拉紧了再缠上去。为了适应肢体上粗下细，缠绕时应与肢体纵轴呈垂直折叠石膏绷带于石膏托侧，以适应肢体形态。缠绕石膏绷带时，术者应逐层用手掌均匀抚摸，促使各层紧密接触，一般要58层，如不放置石膏托，则需1014层。在石膏绷带边缘部、关节部、骨折部应多包23层加固。术者，尤其助手，在缠绕过程中不应中途改变肢体的位置及伸屈度，以防折断石膏，影响固定效果。此外应以手掌托持患肢，禁止抓提，更不应用手按压，以免局部石膏凹陷形成压迫，造成肢体血液循环隙碍或产生压迫性溃疡。石膏包扎完毕后，应按肢体轮廓进行塑型，以增强石膏绷带对肢体的固定性能。将边缘多余部分修整，充分露出不包括在固定范围内的关节以及指（趾）以便观察肢体血循、感觉、运动情况，同时有利它们功能锻炼。用红笔注明诊断，受伤日期和石膏绷带包扎日期，有创口的可将伤口位置标明或将开窗位置划好。【石膏绷带固定范围】石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定。【石膏绷带包扎后处理】（一）石膏末干前，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏、冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。（二）抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。（三）注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行检查。（四）病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处“开窗”减压。（五）若需检查、拆线、换药行局部石膏“开窗”时，应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。（六）石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩而失去固定作用时，应予重新更换石膏。（七）加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节僵直。（八）石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。（九）要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。（十）防止发生褥疮，应予翻身擦背。【石膏固定的并发症】（一）压迫性溃疡：石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、骼前上棘、舐骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。（二）缺血性肌挛缩或肢体坏死，石膏过紧可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。（三）神经损伤：以腓总神经，尺神经，梯神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。（四）过敏性皮炎，极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。4、牵引技术牵引技术在矫形外科治疗中应用较广，它是利用持续的牵引力，对骨折或脱位的整复和固定、炎症肢体的制动、肢体挛缩畸形的矫治和功能锻炼等，都有一定的治疗作用。临床上常用的牵引技术有皮肤牵引、骨骼牵引和特殊牵引等。【牵引装置】一、矫形外科床应铺木板，装备“拉手”，以利于有效的牵引和固定，并便于功能活动和抬高臀部排便。二、矫形外科牵引床还应安装牵引木架，备有勃郎氏或托马氏牵引支架、健侧脚踏箱（存放牵引用具）和靠背架；另有抬高床脚的三级梯和牵引用的重锤等。三、牵引木架装有滑轮木撑、滑轮、固定勃郎氏牵引支架的剪形夹。四、勃郎氏牵引支架：适用于下肢长管骨骨折、骨盆骨折、髅关节脱位和下肢骨、关节化脓性炎症的牵引。勃郎氏牵引支架可根据肢体的长度和抬高的角度进行适当的调整。在勃郎氏牵引支架放置大腿和小腿的两段部位，分别包好布，托带或绷带，即可托起下肢进行牵引。一、皮肤牵引【适应症】1、小儿股骨骨折的牵引。2、肱骨不稳定性骨折的牵引。3、成人下肢骨骼牵引的辅助牵引。4、肱骨骨折在外展架上牵引。【禁忌症】1、皮肤损伤或炎症。2、对胶布过敏者。【牵引设备】复方安息香酊，胶布，扩张板，重锤，绷带和棉纸，牵引绳和滑轮，牵引支架，床脚抬高木梯（或垫）。【操作步骤】1、按肢体粗细撕成适当宽度的胶布条，将扩张板粘在胶布条的中部。在扩张板孔处将胶布钻孔，穿绳打结。在要贴胶布的皮肤处涂复方安息香酊。对于下肢牵引，助手将扩张板放在距足跟下方二横指（约34厘米）处，保持在不和足跟接触的位置。胶布两端沿中线纵形剪开长约10厘米的裂口，在复方安息香酊未干之前，将胶布贴在肢体内、外两侧皮肤上，并注意将胶布贴得平整无皱。然后将肢体用手牵引悬空，包括绷带使胶布固定。对于小腿的皮肤牵引，外侧胶布应贴到低于排骨小头处，以免压迫腓总神经。在躁部应垫好棉片，以防压迫产生疼痛。2、将下肢放在勃郎氏牵引支架上牵引，重量2-4.5公斤，床脚抬高10厘米。为防足下垂，足底和足背应按上述方法用胶布向上牵引固定，重量0.5公斤，保持踝关节在90左右的位置。3、下肢也可用托马氏牵引支架牵引，方法同前。【术后处理】皮肤牵引34天后，由于患肢肿胀消退，周径变小，绷带松动，影响牵引胶布贴敷的紧密度，易于引起胶布松脱或皮肤发生水泡，因此，必须经常检查井及时处理绷带松脱情况。小儿股骨骨折进行皮肤牵引的早期，由于伤肢肿胀，如果绷带包扎过紧，可能压迫踝部血管引起血循环障碍，要特别注意观察。二、骨骼牵引骨骼牵引的力量较大，持续使用的时间较长，且能作有效的调节，因而有较好的牵引效果。因为牵引的力量较大，必须有相应的对抗牵引。骨骼牵引一般不得超过68周，如需继续牵引，则应更换牵引部位或改用皮肤牵引。骨骼牵引在成人可用局麻，在小儿可用全麻。（一）颅骨牵引技术【适应症】颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓压迫症状者。【操作步骤】1、仰卧位，剃去头发，头位摆正，颈部两侧用砂袋固定。用2%龙胆紫在两侧乳突之间划一条冠状线，再沿鼻尖到枕外粗隆划一条矢状线。将牵引弓的交叉部支点对正两线的交点，两端钩尖放在横线上作切口标志。用1%昔鲁卡因在标志点进行局部麻醉。在两个标志点各作横行小切口，一直切到骨膜，并略作剥离。用颅骨钻在标记点钻孔。钻孔时应使钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致,仅入颅骨外板（成人约4毫米，小儿约3毫米）。钻孔后，安装颅骨牵引弓，并拧紧牵引弓上两个相对的螺旋进行固定，防止松脱或向内挤紧而刺入颅内。【术后处理】一、整个牵引期间应密切观察伤员的伤情变化。对于严重骨折脱位合并脊髓压迫症状的伤员，如条件许可，应在牵引24小时后拍X线侧位照片复查，为调整体位和重量提供依据。二、牵引24小时后，调整并拧紧牵引弓上的两个螺旋，使牵引弓进一步固定，以防滑脱或刺入颅内。三、单纯性骨折或脱位的伤员，复位后三周除去牵引，以头颈胸石膏固定或石膏领固定三个月左右。（二）尺骨鹰嘴牵引技术（克氏针KrisChnerwire牵引技术）【适应症】一、肱骨牌上骨折、肱骨牌间粉碎性骨折，移位和局部肿胀较严重，不能立即复位固定者。二、陈旧性肩关节脱位。【操作步骤】1、牵引过程中肘关节始终屈曲90：前臂放在旋前旋后中间位。在肱骨内侧缘的延长线（即沿尺骨鹰嘴顶点下3厘米左右处），划一条与尺骨背侧缘垂直的直线;在尺骨背侧缘的两侧各2厘米左右处，各划一条与尺骨背侧缘平行的直线,相交两点即牵引针的进、出点。用手牵引将上肢提起，消毒、麻醉后，将固定在手摇钻上的克氏牵引针从内侧标记点刺入到尺骨，转动手摇钻穿过尺骨鹰嘴，再钻向外侧标记点。注意切勿损伤尺神经、钻入关节腔或仅穿过皮下组织，造成不良后果或影响牵引。2、使牵引针两端外露部分等长，安装牵引弓。把牵引针两端超出的部分弯向牵引弓，并用胶布固定，以免松动、滑脱或引起不应有的损伤。然后拧紧螺旋，将牵引针拉紧。牵引弓系上牵引绳，在与上臂呈直线的方向进行牵引，同时将伤肢前臂用帆布吊带吊起，保持肘关节在直角位置。牵引重量为24公斤。术后处理伤肢消肿后，用手法将骨折或脱位复位，再用石膏固定伤肢，解除牵引。【术后处理】一、整个牵引期间应密切观察伤员的伤情变化。对于严重骨折脱位合并脊髓压迫症状的伤员，如条件许可，应在牵引24小时后拍X线侧位照片复查，为调整体位和重量提供依据。二、牵引24小时后，调整并拧紧牵引弓上的两个螺旋，使牵引弓进一步固定，以防滑脱或刺入颅内。三、单纯性骨折或脱位的伤员，复位后三周除去牵引，以头颈胸石膏固定或石膏领固定三个月左右。5、正骨技术【定义】骨伤科正骨手法整复骨折或关节错位，推拿理筋手法施术于穴位产生平衡阴阳，补虚泻实，调理气血及缓解疼痛的目的。【适应症】（一）骨折。（二）脱臼。（三）筋伤。（四）骨病。（五）伤科杂症。【禁忌】过饱、过饿、特别疲劳、酒醉等不宜过重手法，怀孕者慎用。【操作方法】I、用物准备：诊疗床或坐椅、无菌口腔棉枝、75%酒精、优碘、生理食盐水、换药车、纱布、副木、棉卷、骨折换药医材、治疗巾、红外灯、常备外用药紫云膏、金创膏等。2、作业方法（一）经望、闻、问、切确诊病人，向病人说明治疗目的及步骤，并取得病人同意。（二）怀疑骨折者，可照x-ray确定诊断，再行复位。（三）拉上围帘，协助病人选择合宜体位。在患处或治疗相关部位进行开功舒缓手法。（四）进行中医骨伤科手法整复与推拿。（五）进行缓和收功手法。（六）若需外用药包扎则在患处敷贴外用药。（七）初诊病人及遇异常特殊状况，应有护理纪录。（八）正骨手法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆碰触、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。（九）上部手法：手摸心会、拔伸牵引、屈伸收展旋转回绕、端提捺正、按摩推拿。（十）理筋手法：舒筋通络、活络关节。（十一）夹缚固定：夹板、石膏绷带、胶布、副木支架固定。（十二）骨伤内治法：损伤三期辨治，按损伤部位辩证施治。（十三）骨病内治法：消、托、补。（十四）伤科杂症内治法：发汗解表、养阴清热、固涩收敛、镇纳安神、健脾利湿。（十五）外治法：敷贴类、搽擦药、熏洗湿敷类、热熨类。（十六）练功疗法。【注意事项】（一）教导病人放松心情，坐或卧应采舒适、能持久之姿势。（二）告知与施术者合作，勿随意移动体位，防止因手法用力而受伤。（三）施术时间依病情而定，一般为需5-60分钟。（四）施术期间请勿随意移动身躯，若觉疼痛应密切观察，以免发生危险。（五）过饱、过饿、特别疲劳、酒醉、感染疾患、伤口、肿瘤等宜慎用施术者，怀孕者应告知医师。（六）若有伤口应依无菌操作技术予以消毒。