胆道超课件文档资料.ppt

1,解 剖 概 要,定义分为肝内部分：毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管肝外部分：肝总管、胆总管、胆囊,2,位置：胆囊窝梨形大小长：79cm 宽：3一4cm前后径：3cm容量：3550ml分部：底、体，颈体表投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处,胆囊(gallbladder),3,胆囊,胆囊管：长约45cm，内径0.20.3cm哈氏(Hartman)囊：胆囊颈膨出的后壁形戍一个漏斗状的囊，胆石常嵌顿其内周围脏器前面与外侧：肝右叶脏面内侧后方：十二指肠及胰头下方自后向前：右肾上极和横结肠识别标志：胆囊颈部连接门脉右支根部间的线状高回声带,4,肝外胆管肝总管:长约34cm，直径0.4 0.6cm。位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，肝总管与胆囊管汇合成胆总管胆总管:长约48cm，直径0.60.8cm。管壁厚0.2-0.3mm。胆总管依行程分为四部分十二指肠上段 胆囊管汇合处至十二指肠上缘，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧十二指肠后段 在十二指肠第一段的后面，门静脉前右侧、下腔静脉前方十二指肠下段(胰腺段)位于下腔静脉前方。此段结石容易停留，胰头癌、胰腺炎等亦易于在此引起阻塞十二指肠壁内段 此段斜行穿入十二指肠壁内，在开口前形成膨大的乏特壶腹，胰管常在此与其汇合。开口于十二指肠降段的十二指肠乳头,5,病 人 准 备检查前，禁食8小时检查前24小时禁食脂肪食物，停止影响排空胆汁的药物如阿托平、利胆素等超声检查应在X线胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行横结肠内容物和气体较多，可灌肠排便后检查，腹胀严重者可用消胀药,6,检 查 的 体 位仰卧位;最常用。缺点足胃肠气体影响对后方胆系的观察右前斜位;提高了肝外胆管的显示率，有利于发现诅囊颈部结石及追踪肝外胆管中下段病变胸膝位;观察胆囊颈部结石移动的最佳体位坐位或站位:肝脏、胆囊位置较高的患者可试用，并可观察结石移动,7,扫 查 方 法胆囊：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处，缓慢倾斜，直到出现胆囊轮廓。首先观察胆囊的长轴断面，然后观察横断面肝内胆管:探头置于剑突右侧肋缘下，向上断层可显示门静脉左、右支。向左显示门静脉左支矢状部，左外上、下支及左内侧支。向右扫查显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门脉伴行，不难识别。目前超声仪可以显示正常的左右肝管和少数二级分支，三级以上的分文尚不能显示,8,扫 查 方 法,肝外胆管:右上腹斜切，显示肝门部的门静脉，右侧前壁可发现与其平行的肝外胆管，向下追踪直至胰头。胆囊切除或胆囊显示困难的病例，可利用肝左叶内门脉呈“工”字形的特征，向右追踪至门脉土干，从而发现肝外胆管。肝外胆管的纵断图像，在肝门至胰头区域的右上腹仔细斜断或纵断。上段向右斜，下段与脊柱平行或向右折曲。壶腹部末端病变须横断才能显示。定位标志：门静脉、胰头、下腔静脉,9,胆 囊呈椭圆形或茄形囊壁为轮廓清晰的光环，光滑自然，厚度不超过0.2cm。囊内为无回声区超声测量长度不超过9cm，前后径不超过3cm,10,胆总管分为上、下两段。上段位于门静脉前方胆总管内径小于0.608cm正常肝内胆道内径多为并行门静脉内径的13左右，一般不易显示,11,12,急 性 胆 囊 炎 单纯性胆囊稍大，囊壁略增厚，无特异性化脓性胆囊炎胆囊肿大饱满，常呈圆形或椭圆形，轮廓模糊囊壁增厚超过0.3cm，呈“双边影”囊内无声区出现弥散分布的点状回声，呈云雾状多伴胆囊结石超声墨菲氏征阳性,13,14,坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块或积液,15,鉴 别 诊 断,胆囊内沉积物:病理性：脓液或脱落的细胞屑等功能性：淤滞浓缩胆汁内形戍的肥色素钙颗粒或胆固醇结晶（胆道梗阻、长期禁食、大量饮酒）胆囊壁增厚:非胆囊病变（肝硬化、右心衰竭、肾病、糖尿病）相同点：壁厚、腔内可出现回声不同点：腔小、胆囊张力不高，超声墨菲征为阴性,16,慢 性 胆 囊 炎轻型慢性胆囊炎无明显的声像图特征，胆囊壁可稍增厚胆囊壁增厚呈均匀的弱回声或中等高回声，厚度大于3mm。胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓及内腔均变的模糊不清而且固定,17,胆囊无回声区内出现中等或较弱的沉积性回声团，呈团块状、乳头状或长条状，无声影，伴体位改变而缓慢流动和变形。这是陈旧、稠厚胆汁，或炎性胆汁因的表现，反映胆囊功能不全,慢 性 胆 囊 炎,18,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,WES征(Wwall Eecho Sshadow),慢 性 胆 囊 炎,19,慢 性 胆 囊 炎,胆囊无收缩功能。增厚型胆囊炎：胆囊壁显著增厚，可以超过 1.5cm，呈中等或较弱回声，粘膜腔显著缩小，粘膜表面较光整。萎缩型胆囊缩小，囊腔变窄，严重萎缩的胆囊仅残留一块瘫痕组织，超声显像难以发现和识别,20,鉴别诊断,胆囊癌：颈体部多见，向腔内生长，表面不规整，囊壁厚度及强度不均一，不规则，囊壁连续性中断，内腔模糊不清气体：回声活跃多变，不稳定，改边体位或深呼吸时不随胆囊移动或与胆囊分离且为“混浊”声影胆囊腺肌症：增厚的囊壁内有小囊腔，脂餐试验胆囊收缩亢进,21,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团(bright echo),后方声影(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign),22,不典型声像图,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),23,胆囊壁内结石,内见单发或多发的数毫米长的强回声斑胆囊壁增厚后方出现间隔相等、逐渐衰减多次反射回声，形成“慧星尾”征改变体位时不移动,不典型声像图,24,胆囊颈部结石:有胆汁衬托时，在横断面上出现靶环征。当结石嵌顿于胆囊颈部时，强回声团不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影,不典型声像图,25,泥沙型结石：胆囊外形显示较完整，颗粒粗大，胆囊后壁沉积强回声带、声影、可移动特征可诊断若颗粒细小沉积层较薄，仅表现为后壁线粗糙，回声较强，声影不明显，可变动体位，观察有无沉积颗粒的移动,不典型声像图,26,假阴性：小结石、填满型结石、胆囊颈部结石、高位胆囊和过度肥胖胆囊显像不清者假阳性：漂浮至胆囊前方的肠道内气体强同声团，后方也伴有声影。但该强回声团活跃，不稳定，改变病人体位或深呼吸时，不随胆囊移动，或与胆囊分离。胃肠道内气体后方声影为混浊声影胆囊内非结石性高回声病变：软组织肿瘤、凝血块、胆泥、陈旧性胆汁、粘稠的脓团等，均无声影，或无移动性，或移动较结石缓慢胆囊内回声伪像：电子噪音、多次反射的回声，声束旁瓣和部分容积效应等可在其内显示而形成多种伪像，诊断时须改坐体位，用适当的扫查技术，排除这类伪像弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣,27,胆 囊 癌,小结节型胆囊癌的早期表现。病灶一般较小，呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内基底较宽，表面不平整。好发于胆囊颈部，合并多量结石时可能漏诊 蕈伞型可见中等强度的肿瘤回声从囊壁向腔内突出基底部囊壁局限性增厚,28,29,胆 囊 癌,厚壁型胆囊壁呈弥漫性不均匀增厚仍可见不规则的囊腔无回声区厚壁型 胆囊壁呈不均匀增厚，可以呈局限型或弥漫型，表面多不规则，往往以颈部、体部增厚显著混合型 为厚壁型和蕈伞型的混合表现 实块型癌块充满胆囊，囊腔消失胆囊呈一不均质弱回声实性肿块有时可见结石的强回声团伴声影癌肿浸润肝脏，肝与胆囊之间的正常高回声带被破坏、中断甚至消失癌肿侵入周围组织和肠袢时，胆囊轮廓不清,30,31,32,鉴别诊断胆囊壁本身良性病变：如慢性胆囊炎、腺肌增生症、良性腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、肉芽肿等慢性胆囊炎壁增厚多属均称性增厚，内壁也较规则，其厚度也不如厚壁胆囊癌显著腺肌增生症在壁内显示出小囊状结构是其特征息肉一般均小于lcm胆囊癌所致的胆囊壁增厚极为显著，其厚度和强度不均一，一般多大于5mm，且不规则，胆囊内腔模糊不清，胆囊有变形,胆 囊 癌,33,鉴别诊断,胆囊腔内回声：如:无声影或声影不明显的堆积状泥沙样结石、陈旧性的稠厚胆汁团或脓团、凝血块等。这些异物与胆囊壁均有分界线，且改坐体位时，多可见其移动肝脏或横结肠肿瘤：实块型虽然丧失了正常胆囊的形态特征，但其解剖学标志肝中裂由肝门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声线仍然存在是其重要特征。当肿块内有结石的强回声和声影时，则可靠地证实肿块来自胆囊。结肠肿块有含气体强回声的粘膜腔是其特征。有时尚须与右肾肿瘤或胰头癌鉴别,胆 囊 癌,34,胆囊良性腺瘤,自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽、偶有蒂，好发于底部，常为单发。多数不超过l5mm，无声影、无移动性 分为单纯性和乳头状。应与胆囊结石、陈旧性粘稠胆汁、胆固醇性或炎性息肉和早期胆囊癌鉴别,35,胆囊胆固醇沉着症,分布有弥漫型和局限型两种，后者又称为胆固醇性息肉胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉体积较小，自囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节，小的仅呈现高回声点，大的通常不超过 lcm。多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动。一般无声影。胆囊可合并有结石蒂部较细的息肉，可从囊壁脱落，从胆囊排出，故术前一日复查是必要的鉴别：胆囊颈部粘膜皱壁相同点：呈乳头状高回声突起不同点：从不同方向探测，可发现对称性表现,36,37,胆囊腺肌增生症,是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性的良性病变。好发于成年女性分为三类:弥漫型、节段型和局限型。以局限型多见，常发生于胆囊底部，呈肿块样增厚，超声表现为囊壁增厚，可达正常的35倍。于增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔。可合并胆囊壁内小结石，显示为强回声斑，其后方有慧星尾征。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进,38,肝外胆管结石,约占胆石症的8586，多见于壮年和老年典型发作症状:胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状（夏科三联征：急性发作时出现腹痈、高热、寒战及黄疽）声像图表现:有结石的胆管近端扩张，管壁增厚、回声较高。胆管腔内有形态稳定的强回声团（强95，5中或较弱）强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团在强回声团后方出现声影（79）胸膝位或脂餐后结石强回声团发生位置变动,39,40,假阳性:胆囊颈部或胆襄管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面、胆管外的术后搬痕组织假阴性：较小的结石、位于胆总管下段的结石、嵌顿于vater壶腹部的结石提高显示率：饮水法、脂餐法或胸膝位、加压扫查，采用扇扫探头或凸面探头于右上腹自上而下连续横断 鉴别诊断：肝外胆管内肿瘤和壶腹癌：无声影，与管壁分界不清，无移动胆管内凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及帅泥等：无声影,肝外胆管结石,41,肝内胆管结石,多为胆色素混合结石，常多发，形态不整，质软易碎，大小及数目不定，有的呈泥沙状，称之为泥沙样石;有的积聚成堆或填满扩张的胆管呈柱状、梭状或囊状即成为铸形结石或管状结石，好发部位足左右肝管汇合部和左肝管肝胆管结石的病理变化主要是肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损害 多发生于中、青年，急性发作时表现为急性化脓性肝胆管炎症状,42,肝内胆管结石超声检查,强回声团：沿左右肝管及段间胆管走向分布其形状、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域后方伴有声影胆管前后壁的亮线清晰结石阻塞部位以上的胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成平行管征或分叉状肝内合并胆汁淤积或炎症感染时：肝脏肿大、边缘变钝、肝实质回声粗大不均或可见多发脓肿、肝实质萎缩、肝脏变形,43,44,鉴别诊断,正常的肝圆韧带：在横断或斜断时表现为肝左叶内的高回声团块，后方常伴声影，纵断时显示为自门脉左支矢状部向前下方延伸出肝的高回声带肝肿瘤：如肝血管瘸、原发和转移性肝癌等均可表现为高回声团，但无声影。这类肿块一般呈球形，边界清楚，分布于肝实质而不限于左右肝管是其特点,45,46,47,肝 外 胆 管 癌,好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部临床表现：阻塞性黄疸，可进行性加重壶腹部癌：进行性加重性黄疸、消化道出血、顽固性脂肪泻、继发性贫血,48,肝 外 胆 管 癌,超声检查乳头型:肿块呈乳头状高回声团，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态、位置于脂餐后或复查时固定不变 团块型:肿块呈圆形或分叶状堵塞扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为高回声。脂餐后或复查时病变位置及形态不变狭窄型和截断型：胆管远端突然锥形狭窄管腔或截断，堵塞端及周围区域呈现为较致密的高回声，边界不清楚间接征象：1病灶以上胆道明显扩张 2肝弥漫性肿大 3肝门淋巴结肿大或肝内有钙化灶,49,50,51,52,先天性胆管囊状扩张症,原因：多由于先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞使胆管压增高，扩大形成囊肿临床表现:腹痛、黄疸和肿块右上腹或腹中部绞痛或牵拉痛，多伴有发热和恶心及呕吐约70病例有黄疸，多在感染和疼痛时出现90病例有肿块，多在右上腹，有明显的囊样弹性感,53,肝外胆管囊状扩张症胆总管部位显示局限性无回声区，多呈球形、椭圆形或纺锤形，可延及肝门或胰头囊壁清晰、较薄，囊腔无回声，后方声影增强。囊肿的大小和张力状态常有改变囊肿与近端肝管相连是重要的特征性改变肝内胆管一般正常或轻度扩张胆囊往往被推移至腹前壁囊肿内可有结石,先天性胆管囊状扩张症,54,肝内胆管囊状扩张症囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通肝内出现多个圆形或梭形透声区，亦可表现节段性或较均匀的扩张囊壁呈边界清晰的高回声线有时合并肝外胆管囊状扩张,55,56,57,胆 道 蛔 虫 病,肝外胆管呈不同程度扩张扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行的高回声带，前端圆钝，形态自然、边缘清晰、光滑存活蛔虫可见蠕动蛔虫死亡不易识别,58,胆系肝外阻塞的超声表现,肝内胆管扩张 正常左右肝胆管内径一般小于2mm，或小于伴行的门前脉的1/3。目前，多数二级以上的正常肝内胆管显示不清肝内胆管内径3mm者可提示肝胆管扩张轻度和中度肝胆管扩张的特征是肝内胆管明显扩张，并与伴行的门脉支形成小平行管征“重度扩张时往往相应的门脉支受压而显示不清。胆管呈树叉状或“放射状”，“丛状”向肝门部汇集，扩张的肝内胆管，可一直延伸到肝实质周边恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生率较高，扩张的程度较重，如肿瘤位于高位肝门部，胆管扩张尤为显著,59,肝外胆管扩张胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段、肝外较肝内明显。正常人肝外胆管上段内径6mm，内径为710 mm为轻度扩张，10 mm为显著扩张双筒猎枪征：胆管扩张时管径与伴行的门脉相似时，肝门部纵断面可出现肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现胆管肿瘤早期或胆管结石导致不完全阻塞时可以出现无黄疸性胆管扩张,胆系肝外阻塞的超声表现,60,胆道梗阻部位,梗阻部位的判断超声检查时应注意下列指征:肝内胆管有无扩张 左，右肝胆管有无扩张和连通 肝外胆管有无扩张，肝门部有无双筒猎枪征胆囊有无肿大和其他病变胰管有无扩张,61,胆道梗阻部位,根据声像图判断梗阻所在部位的要点:胆总管扩张提示胆道下段梗阻肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻多数情况下胆囊和胆总管的张力是一致的，胆囊肿大则提示其下端梗阻，如胆囊不大提示其上端发生梗阻仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常者，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变，不应仅根据胆囊是否增大判断梗阻部位胆总管和胰管均扩张，则提示十二指肠Vater壶腹水平发生阻塞,62,梗阻病因的诊断 肝外阻塞性黄疽约90以上的病因是胆管结石、胰头部肿瘤和胆管瘤。因而重视对结石和软组织肿瘤的鉴别诊断，其特点如下胆管结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清楚，脂餐后或胸膝位下可观察到其移位。胆管壁平直完整软组织肿瘤多为等回声或弱回声，形态不规整，后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清、无界线或胆管壁高回声线残缺、不平整须注意堆积的泥沙样结石、胆泥或陈旧性、炎性胆汁，可以无声影而类似软组织肿块;少数胆管癌出现较弱的声影而类似结石，通过脂餐或改变体位等方法观察其有无移动，有助于鉴别,63,64,胆管的病理征象对黄疸的病因诊断有重要帮助;胆管扩张的长度和形状:从左右肝管汇合处测量，如扩张胆管超过3.5cm，多为下端胆管梗阻;若超过9cm,则提示壶腹部及乳头部梗阻。胆管呈均匀扩张多为胆道阻塞引起，如胆管呈囊状或柱状节段性扩张，多为先天异常如先天性胆总管囊肿胆管壁异常;炎症时胆管壁可毛糙增厚;肿瘤时多呈现管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔腔内异常;胆管结石或蛔虫均有特征性图像，炎症或阻塞时管腔可出现沉积物回声，肿瘤可显示乳头肿块回声超声显像诊断阻塞性黄疸的临床价值超声显像已成为黄疸鉴别诊断中的首选方法。从判断梗阻发生部位的准确率达94.4，病因诊断的符合率约为7381,65,谢谢各位,thank you,