血管紧张素转化酶抑制剂临床应用特点比较.docx
血管紧张素转化酶抑制剂临床应用特点比较血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是指通过竞争性的抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。ACEI类药物以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一，也是心力衰竭治疗的一线用药。尽管ACE1.类药物作用机制相似，但在药学特性、不良反应及经济性等方面仍有差别。广东省药学会基于中国医疗机构药品评价与遴选快速指南的评价体系、结合ACE1.类药物的临床应用特点，建立了一套科学、客观、量化的综合评价方法，旨在为各医疗机构后续开展ACEI类药物临床快速综合评价提供参考，为药品遴选、优化用药目录提供依据。七种已在中国上市的ACE1.类原研药，包括：卡托普利（开博通）、贝那普利（洛汀新）、依那普利（悦宁定）、培喋普利（雅施达）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙诺）、咪达普利（达爽）。1、适应证：根据国内说明书批准的适应证，7种ACE1.类药物均有高血压适应证，除咪达普利外，均有心衰适应证。此外，雷米普利还可适用于非糖尿病肾病患者以及用于冠心病患者降低心肌梗死、卒中和心血管原因死亡的风险。注：在美国FDA批准的适应证中，卡托普利的适应证还包括预防心肌梗死后的左室功能不全，1型糖尿病患者的糖尿病肾病；培喋普利还适用于稳定性冠心病患者以降低心血管死亡率或非致命性心梗风险。日本说明书里咪达普利有1型糖尿病患者的糖尿病肾病的适应证。2、使用方法：在给药频次的适宜性方面，卡托普利因半衰期短，通常需要每天3次给药；贝那普利、依那普利有时候需要每天2次给药，培喋普利、雷米普利、福辛普利、咪达普利仅需每日1次给药。3、证据等级：国家心血管病中心发布的中国高血压健康管理规范(2019年版)，国家高血压防治指南(2018),均有推荐。2018ESC/ESH动脉高血压管理指南也将ACE1.类药物列为一线降压药物。注：(1)在心力衰竭的治疗方面，2018中国心衰指南列出了常用的ACEI类药物，除咪达普利外，均为推荐的常用药物。美国心脏病学会(AHA)等机构发布的2022版心力衰竭管理指南也给出了推荐药物，除贝那普利、咪达普利外，均为该指南推荐的常用ACEI药物。2021欧洲心脏病学会(ESe)心衰指南推荐药物有卡托普利、依那普利、雷米普利。(2)在冠心病、心梗方面，稳定性冠心病诊疗指南依据培喋普利、雷米普利的循证证据，推荐ACE1.类药物以改善长期预后。2017ESC指南：ST段抬高性心肌梗死患者的管理及2020ESC指南：非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征的管理均推荐ACEI类药物以降低全因死亡风险、心血管死亡风险及心血管事件发生率(主要基于卡托普利、依那普利、培喋普利、雷米普利的相关循证证据。)(3)在肾病的治疗中，中国糖尿病肾脏病防治指南(2021版)推荐所有的ACE1.类药物。2022改善全球肾脏病预后组织(KD1.Go)临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理及2021KDIGO临床实践指南：肾小球肾炎基于B级证据推荐ACEI类药物用于糖尿病及非糖尿病患者的尿蛋白的治疗，以减少心血管事件，延缓肾病进展及终末期肾病的发生。除咪达普利外，本共识中的其他ACE1.类药物均为指南推荐药物。4、不良反应：ACEI类药物轻中度不良反应主要为干咳、皮疹与轻中度的粒细胞减少。各ACE1.类药物的轻中度不良反应发生率均为常见，而卡托普利、依那普利、雷米普利发生率相对较高。重度不良反应主要考虑血管神经性水肿的发生率，各ACE1.类药物重度不良反应均为偶见。5、儿童：依那普利在1岁以上儿童有临床数据。卡托普利仅限于其他降压治疗无效的儿科病人。贝那普利为6岁以上儿童可用。福辛普利为12岁以上儿童可用。雷米普利说明书中虽不推荐用于儿童，但欧洲高血压学会的青少年高血压指南对该药物有剂量推荐。培喙普利、咪达普利说明书中明确提出不建议用于儿童，且无相关指南推荐。6、妊娠期/哺乳期：所有的ACE1.对于孕妇均为禁忌。关于哺乳期用药，福辛普利哺乳期妇女禁用，培味普利、雷米普利不建议用于哺乳期妇女。贝那普利说明书中不建议使用，但指南中有推荐，而卡托普利、依那普利说明书提出哺乳期妇女需谨慎使用。7、肝、肾功能不全：对于肝功能异常可用这一指标，福辛普利、培味普利在肝功能不全患者中无需调整剂量，贝那普利在肝功能损伤时代谢不受影响。其他ACE1.类在严重肝功能损伤时为慎用。对于肾功能异常可用这一指标，福辛普利在肾功能减退时，不需降低剂量；卡托普利肾功能轻度异常慎用；而其他的ACEI类药物在重度肾功能异常(eGFR<30m1.min)时谨慎使用，需调整剂量。8、药物相互作用：ACE1.类药物均禁止与含有阿利吉仑的药物合用，也应避免与沙库巴曲缴沙坦合用。9、DDD值：卡托普利50mg0,贝那普利7.5mg日,依那普利Iomg/日，培噪普利4mg日，雷米普利2.5mg日,福辛普利15mg日，咪达普利Iomg/日。具体详见:DDD值查询I血管紧张素转换酶抑制剂(ACED、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)10、国家医保：卡托普利、依那普利为甲类医保且无支付限制，其他的ACE1.类药物为乙类医保，无支付限制条件。11、基本药物：卡托普利、依那普利在国家基本药品目录；其他5种ACE1.类药物均不在国家基本药品目录。12、贮藏条件：卡托普利需要常温贮藏，避光或遮光。福辛普利需要阴凉贮藏，避光或遮光。其他的ACE1.类药物均只需常温贮藏，且不需要避光或遮光。13、全球使用情况：雷米普利、福辛普利未在日本上市，咪达普利未在美国上市，卡托普利、贝那普利、依那普利、培噪普利在美国、欧洲、日本均已上市。评价结果：依那普利在7种原研ACE1.中得分最高，主要原因是其在经济性、药学特性、其他属性等方面的突出优势。其他的ACE1.类药物排名依次为雷米普利、卡托普利、培味普利、福辛普利、贝那普利、咪达普利。评分结果总体上可分为三个层次，依那普利、雷米普利、卡托普利、培味普利得分接近，属于第一档，福辛普利、贝那普利得分接近，居于第二档，咪达普利与其他ACE1.类药物分数相差较大，居于第三档。医疗机构在新药引进时，可根据评价结果，确定是否引进；在调整药品时，如医疗机构ACE1.类药物较多(23种)时，可根据得分排名，结合本院基本用药目录及ACEI类药物不同的特点进行药物遴选。同等情况下，得分较低的药品，建议暂时保留或调出。本共识的评价结果只作为药品遴选时的参考，不能作为临床合理用药的指导。参考文献：广东省血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)临床快速综合评价专家共识
