血管性血友病诊疗规范2023版.docx

血管性血友病诊疗规范2023版血管性血友病(VOnWi1.Iebranddisease,vWD)是最多见的遗传性出血性疾病，1926年EricVOnWi1.Iebrand首先报道，发病率约占人口的1%,但出现临床症状者很少。血管性血友病因子(VonWi1.1.ebrand因子,vWF)作为血小板黏附于内皮下的桥梁及FM1.的载体，在止血中发挥着至关重要的作用。VWF发生量或质的改变而导致止血功能缺陷，即称为VWDo临床上以皮肤、黏膜出血为主要表现，出血时间延长。本病为常染色体遗传性疾病，多数患者为显性遗传，少数为隐性遗传。【病因与发病机制】VWF基因位于12号染色体短臂末端,vWF由血管内皮细胞和巨核细胞合成，血小板中也含有vWF。正常人血浆中的VWF由不同数量亚单位、分子量变化范围很大的多种多聚体组成。VWF基因异常，使VWF的合成或释放减少、多聚体形成障碍或出现VWF质的异常，导致VWD的发生。在止血过程中，血小板通过GP1.b与VWF结合黏附于血管内皮下胶原，血小板活化后GPnbZHa与VWF结合,最终形成血小板血栓;VWF作为瑞斯托霉素辅因子，加速瑞斯托霉素诱导的血小板聚集。VWF含量减少或与GPIb相互作用处分子结构改变,将影响血小板黏附于受损血管，出血时间延长。VWF作为FVm的载体稳定FW:C间接影响凝血过程。VWF含量减少或与FVn结合处分子结构改变将导致FW:C灭活加速，出现二期止血障碍。【临床表现】本病的出血倾向差异很大，随年龄增长出血症状可减轻。出血多表现为皮肤和黏膜出血,拔牙及创伤后过度出血也常见，亦可有消化道出血、血尿等。临床上将VWD分为三型:1型约占VWD的75%,VWF多聚体的结构和功能正常但浓度降低,为常染色体显性遗传，临床上有轻到中度出血症状。2型VWF多为常染色体显性遗传，分为四型：2A型高分子量VWF多聚体缺失且与血小板结合能力明显降低，约占2型的75%；2B型与血小板GPIb结合明显增加，约占2型的20%,此型VWF可自发地或在低浓度瑞斯托霉素时与血小板结合，高分子多聚体分布正常但消耗性减少;2M型与血小板GPIb亲和力降低,vWF量与多聚体分布正常;2N型VWF质的异常导致与FVM亲和力降低，出血表现较重。3型VWF几乎完全缺失,FVU:C<10%,甚至<1%,终身出血症状严重，可发生自发性关节和肌肉出血而致残。为常染色体隐性遗传，发病率最低。【实验室检查出血时间(BT)延长为本病的主要特点，但部分患者可正常。血小板黏附率减低，除2B型外多数患者对瑞斯托霉素诱导的聚集反应下降,重者几乎不发生聚集,而对其他诱导剂反应正常。2B型VWD血小板可对低浓度瑞斯托霉素起聚集反应。FVM：C和FVM抗原含量正常或减低。通过对VWF抗原的定量测定、多聚体分析及瑞斯托霉素辅因子活性测定等检查进行临床分型。【诊断与鉴别诊断】本病的诊断要点：自幼有皮肤、黏膜出血史，症状随年龄增长而减轻;约半数病例有家族史；出血时间延长；多数患者血小板黏附率降低及对瑞斯托霉素聚集反应减弱或不聚集;FVBI:C正常或降低;VWF抗原减少或多聚体分布或功能异常。鉴别诊断:血友病A:为伴性遗传性疾病，为FVJI减少，有关VWF检查无异常。巨大血小板综合征:发病机制为血小板GP1.b缺乏,导致出血时间延长;血涂片可见特征性的巨大血小板,vWF功能正常。血小板型血管性血友病：又称“假性”vWD,发病机制为血小板膜糖蛋白缺陷,与VWF亲和力增高,使血浆中VWF浓度降低引起类似于VWD的表现，部分患者血小板减少,vWF功能正常。获得性血管性血友病：又称VWD综合征，由于VWF合成减少、消耗增加或抗体产生所致，常见于淋巴细胞增殖性疾病、慢性骨髓增殖性疾病、心血管疾病、免疫性疾病和其他恶性肿瘤等，治疗以原发病为主，必要时可替代治疗或静脉输注大剂量免疫球蛋白治疗。【治疗】轻型患者可不需特殊治疗,但禁服阿司匹林等影响血小板功能的药物。尽量避免手术，必须手术时应做好充分准备。口服避孕药如复方烘诺酮等，可改善月经过多及经期延长。治疗目的是使BT.FW:C恢复正常，以往成功的治疗经验有重要的参考价值。DDAVP：可促使组织中VWF释放入血,FVI：C增高。对大多数1型和2型患者有效,2B型不宜使用DDAVP治疗。替代治疗：3型及对DDAVP反应差者必要时需替代治疗。冷沉淀物为首选制剂；输注新鲜血浆或新鲜冷冻血浆1015m1.kg可使血中FVI:C活性达75%以上;不推荐按高纯度FVHI制剂。vWF半衰期为24小时，应每24小时或48小时输血浆一次，每次5m1.kg°术前输400600m1.血浆,可使出血时间维持在24分钟内。其他治疗:纤溶抑制剂对月经过多者有一定疗效。非损伤性运动可提高FVI：C及VWF浓度,也有缩短出血时间的作用。