胸外科气管袖式切除术技术操作规范.docx

胸外科气管袖式切除术技术操作规范【适应证】1.诊断明确的气管良性肿瘤。2 .无远处转移，并且切除后能够安全重建的局限性气管恶性肿瘤。3 .先天性疾病、外伤、手术、结核等引起的局限性气管良性狭窄，切除后能够安全重建者。4 .支气管肺癌侵及隆崎，须行气管下段、隆崎切除与左或右主支气管重建者。5 .食管癌侵犯气管须同时切除食管、气管并分别重建者。【禁忌证】1.气管癌已有全身远处转移者。6 .气管病变超过6cm,切除后不能进行安全对端吻合者。7 .气管内膜结核，结核尚未控制者。8 .有严重心、肺功能不全者。9 .高血压、糖尿病尚未控制者。10 严重凝血机制障碍者。11 心肌梗死、脑梗死在3个月以内病情尚未控制者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）术者应与麻醉师一起进行纤维支气管镜检查，了解声带活动度、气管狭窄或肿瘤所在部位、长度，距声门、隆崎的距离，管腔的大小，以便选择麻醉方式、插管型号以及设计手术切除的范围和重建的方法。（2）气管梗阻时间较长、痰液黏稠不易咳出或肺内有感染者，应提前1周全身给予抗生素，超声雾化吸入，必要时做痰细菌培养和药敏试验。（3）缺氧严重者，应行血气分析，根据其结果必要时给予吸氧治疗。（4）有气管梗阻者，必要时术前气管切开，有利通气、排痰，也便于麻醉插管。（5）术前晚禁食，灌肠，根据切口备皮。（6）做抗生素、普鲁卡因皮试。（7）合并有高血压者，先将血压降至接近正常；糖尿病者，限制饮食，控制血糖7mmo1.1.;心动过缓，心率50/min、阿托品试验无反应者，应安装起搏器。（8）术晨插胃管。（9）术后须取胸颉位（PearSOn位）时，提前制作石膏背心，备用。（10）术前进行头低位咳嗽咳痰、吞咽食物训练，并告诉患者术后1个月内避免颈部过伸活动，以便取得患者的配合。（I1.）对于低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、营养较差者应予纠正。2.麻醉与体位（1）气管插管全身麻醉。（2）体位取决于切口选择，颈部切口或纵劈胸骨者，取仰卧位，垫高颈部；经胸入路，取左侧卧位。3.手术步骤（1）切口：根据气管狭窄或肿瘤所在部位，可采用颈部横切口、胸骨正中切口或右后外侧第5肋间切口。（2）游离气管显露病变部位：处理颈段气管可先切开颈前皮肤、皮下组织及颈前肌肉显露出气管前壁，然后经气管两侧向上游离到喉，向下可至指尖抵达处。为防止切断后气管坠入胸腔，可用细丝线缝合牵引远侧端气管壁。处理胸段气管则先结扎切断奇静脉，然后切开纵隔胸膜，先于正常部位游离出气管，在其下穿一细带将气管提起，然后再向上或下解剖游离病变的气管段。（3）建立新的呼吸通道：于病变远侧端纵行切开气管前壁，插入无菌气管导管，如远侧气管较短，可将导管插入左主支气管，然后气囊充气，并用缝线将导管固定于纵隔和胸壁之上，以防脱出，外接麻醉机，将原气管内插管退于病变部位以上，暂停通气。（4）袖式切除病变气管段：垂直环形切除病变气管段，若为瘢痕狭窄，尽可能将瘢痕组织切除干净，止于正常气管环。若为恶性肿瘤，则至少要超过两端正常气管壁的0.5cm。但为了保证安全吻合，切除的总长度不宜超过5cm。（5）松解隆突、肺下韧带：在行气管吻合之前，必须先松解肺下韧带及隆突周围的结缔组织以及胸膜反折，以减小吻合时张力。（6）气管对端吻合：先于距吻合口ICm以外的两端气管前壁各缝一牵引线，然后用3-O可吸收缝线或O-1丝线，从侧后壁软骨与膜部交界处开始,做外翻褥式吻合，针距2mm,结打在气管腔外，打结时先将两侧牵引线交叉对拉，使两断端靠拢，口张力减低，避免撕裂。依次缝合完前壁，最后缝合膜部。吻合完毕，于胸内吻合口周围注入盐水，从口腔插管内充气，检查吻合口有无漏气。若有，须在漏气处加强缝合，直至无漏气为止。然后游离一带蒂胸膜或心包片，覆盖于吻合口。（7）关胸：冲洗胸腔，于第78肋间腋中线置闭式引流管，接水封瓶备胸腔引流。逐层缝合肋间及胸壁肌肉、皮下组织及皮肤。【注意事项】1.气管插管是气管袖式切除与重建手术麻醉的关键。一般要选择口径适中的单腔导管插管，如能通过气管狭窄部或肿瘤，则既省事又可防止术中出血流入肺内。但插管时注意防止肿瘤脱落或出血引起窒息，必要时可采用纤维支气管镜引导下插管。若管腔过小，不能通过，则须将导管置于狭窄部位以上维持通气，开胸将气管游离出来之后，于狭窄或肿瘤的远侧端将气管前壁切开，经此另插入一导管，连接麻醉机进行通气。到吻合完毕后拔除之，恢复经口插入的导管通气。2.术中注意要点（1）游离气管两端不宜过长，一般不要超过3cm0同时注意气管壁不宜剥离太干净，以免造成气管缺血。（2）如果气管两端口径大小不一，吻合过程中注意逐渐增加大口径一侧的针距，至缝合膜部时再做较大调整，使吻合口达到匹配，争取一次吻合成功。（3）用胸膜覆盖吻合口时注意只须隔开相邻的大血管即可，不宜包绕过紧,以免胸膜挛缩引起吻合口狭窄。（4）关胸后，须用粗丝线将下颌角缝合固定于胸壁前，使患者取胸颌位，即PearSon位，以免患者术后颈部过伸，撕裂吻合口。必要时用石裔背心固定。3.术后处理(1)麻醉清醒后只要血压稳定，即可取半卧位。(2)加强雾化吸入使气管内湿化，并协助咳嗽排痰。(5)必要时用纤维支气管镜吸痰，以免血性分泌物堆积于吻合口，引起气道梗阻、肺不张及感染。(4)由于强迫体位，注意防止压疮发生。(5)术后病人早期进食如有困难，可行鼻饲保证营养。(6)避免头颈过伸。