肾病科肾小管钙磷转运障碍诊疗规范2023版.docx
肾小管钙/磷转运障碍诊疗规范2023版一、肾脏对钙、磷代谢的调控肾小球每日滤过的复合及离子钙为9OOO-10OOOmg,98%99%被肾小管重吸收，60%70%滤过的钙在近曲小管中被重吸收，终末肾单位虽仅负责重吸收滤过钙的5%-10%,却是调节钙排泄的主要部位。影响肾脏钙调控的因素包括：甲状旁腺素、活性维生素D、高血钙、细胞外液和酸中毒、利尿剂的应用等。正常血磷水平(0.8-1.5mmo1.1.)对于能量代谢、骨骼形成、信号转导或作为磷脂和核酸的组成部分等至关重要。肾脏在体内磷酸盐平衡中起关键作用，肾小管可重新吸收每日过滤磷的75%85%o这其中近端小管重吸收量为85%,近端小管磷的重吸收是一种能量依赖的过程，需要钠的存在，目前已发现三种磷酸盐-钠共转运蛋白(SOdiUmPhOSPhatecotransporter,NPt)定位于近端小管上皮细胞的刷状缘，磷酸盐顺钠的浓度梯度，从管腔中进入细胞。NPt对磷酸盐重吸收的调控受多种激素和代谢因子的调节。二、先天性钙/磷代谢紊乱很多原因可导致钙磷代谢紊乱，本部分内容将着重介绍几种先天性钙磷代谢紊乱的疾病。(-)家族性低尿钙性高钙血症家族性低尿钙性高钙血症(fami1.ia1.Hypoca1.ciurichyperca1.cemia,FHH)又称家族性良性高钙血症(fhmi1.ia1.benignhyperca1.cemia),是-种少见的常染色体显性遗传疾病，是由钙敏感受体(CaSR)基因失活突变所致，可导致受体功能下降或数量减少。本病特点为轻至中度高钙血症(2.582.95mmo1.1.),但通常无高钙血症的临床表现；尿钙排泄低(多V5mmo1.24h),而血甲状旁腺激素(PTH)浓度却正常滑密度及1,25(OH)2D3均正常。因此，FHH是一无症状的良性疾病，患者具有正常的预期寿命。甲状旁腺次全切除术无效，对其他常规治疗无反应，钙敏感受体(CaICiUmSenSitiVereCePtor,CaSR)拟钙剂西那卡塞可能有效果。(-)常染色体显性遗传高钙尿性低钙血症常染色体显性遗传高钙尿性低钙血症又称家族性低钙血症,与FHH恰好相反,与CaSR的活化突变相关，表现为低钙血症(1.52OmmOI/1.)、正常PTH水平、尿钙正常或增加。一旦诊断成立，除非患者出现明显低钙血症症状，多不需要积极的补钙治疗，即使补钙也只需缓解症状，无须达到正常范围，因为过度补钙，特别是同时补充钙三醉，将进一步增加尿钙排泄，反而增加发生肾结石的风险。(-)假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症(PSeUdOhyPOParathyroidiSm,PHP)于1942年由A1.bright首次报道，故又名A1.bright遗传性骨营养不良，是一组甲状旁腺素的靶器官(骨和肾)对其失敏而引起的疾病。本病为X染色体连锁显性遗传病。本病多于15-17岁起病，两性发病率相等。临床表现为：多种特征性先天性畸形，如侏儒、圆脸、发育迟缓、智力低下、粗肥体形、短指趾畸形等，骨疣为本病独有表现：甲状旁腺功能减退：高磷血症，低钙血症并导致手足搐搦、心律不齐等；由于本病是靶器官对PTH失敏，故甲状旁腺多正常或轻度增生，血PTH浓度正常或增高。注射外源性PTH也不能纠正血尿钙磷异常，尿中CAMP含量也不增加。假-假性甲状旁腺功能减退症(PSeUdo-PSeUdohyPoParathyrOidiSm,PPHP)是指仅有前述先天畸形，但无甲状旁腺功能减退的病例。因为假性与假假性甲状旁腺功能减退病例可出现在一个家族，也可以认为是本病的一个亚型。本病如及时采取适当治疗,一般预后好,但如出现白内障与精神障碍则是不可逆性的，主要治疗措施是用大剂量维生素D,但必须注意定期检查血钙、磷，以免发生高钙血症。新近报道，用1,25(OH)2D3或Ia-(OH)D3可能效果更好。()家族性维生素D佝偻病或骨软化症家族性维生素D佝偻病或骨软化症(fhmi1.ia1.vitaminDresistantricketsorosteoma1.acia,VDRR)是先天性肾小管功能障碍中最单纯的一种，仅有磷酸盐重吸收障碍，肾小管磷重吸收率明显降低，造成尿磷大量丢失，血磷降低，严重者并有佝偻病(儿童)或软骨病(成人)o因多数为X性连锁显性遗传，乂称遗传性或X性连锁低血磷性佝偻病(hereditoryorX-Iinkedinheritedhypophosphatemicrickets,X1.H)家族性低血磷性佝偻病。本病发病早，出生不久即有低磷血症，1周岁左右开始走路时出现骨病变，膝内翻(0形腿)常为引起注意的最早症状，严重者可有骨痛、骨畸形和发育停滞。成人多表现为软骨病。多有低磷血症，常0.32-0.78mmo1.1.o血清与尿中钙和镁正常或稍低，血钙三醇水平多正常。治疗应补充磷酸盐，还应适时配用维生素D或钙三醇；其他治疗包括补充维生素C及钙剂、手术治疗等。(四)常染色体显性低血磷性骨病常染色体显性低血磷性骨病(autosoma1.dominanthypophosphatemicbonedisease,HBD)虽与X性连锁低血磷性佝偻病(X1.H)均属于肾小管转运异常而导致低血磷与骨病，但这两类不同遗传基因，可能控制的磷转运系统不同，因此引起不同类型的骨病。HBD为常染色体显性遗传，呈男性-男性传递，肾小管磷重吸收率降低不明显，骨病较轻，在儿童期应用钙三醇治疗，可使肾小管磷转运功能好转及血磷上升。(S)常染色体隐性遗传维生素D依赖症I型常染色体隐性遗传维生素D依赖症I型是一种罕见常染色体隐性遗传的酶缺乏病，肾脏缺乏Ia-径化酶，因而不能生成1,25(OH)2D3,严格意义上不存在小管转运障碍。本病发病早，通常在半岁以内，属低钙型佝偻病(低血钙、低血磷、血PTH升高，常有肌病与全氨基酸尿)，低钙搐搦常见，骨病与营养不良性者极其相似而更为严重，血中维生素D及25(OH)D3浓度正常或升高，而1,25(OH)2D3浓度低下甚至无法测出。应用1,25(OH)2D3(0.5p,gd)或Ia-(OH)D3(0.5jxgd)治疗有效。(六)维生素D依赖症U型维生素D依赖症II型又称遗传性1,25-(OH)2D3抵抗性佝偻病(hereditaryvitaminD-resistantrickets,HVDRR),系肾小管对钙三醇失敏而引起的佝偻病，发病机制为维生素D受体(vitaminDreceptor,VDR)缺陷。本病发病早，女性多见，骨病严重，多有畸形与侏儒，常有秃顶，血25-(OH)D3水平正常，1,25-(OH)2D3水平显著升高，应用大剂量钙三醇常无效。
