肾病科局灶节段性肾小球硬化症诊疗规范2023版.docx

局灶节段性肾小球硬化症诊疗规范2023版局灶节段性肾小球硬化症（foca1.segmenta1.g1.omeru1.osc1.erosis,FSGS）是一种包括多种病因及发病机制在内的临床病理综合征的诊断。临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征，主要病理表现为部分肾小球（局灶）及部分肾小球毛细血管祥（节段）发生硬化性改变。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进行性过程，最终发生慢性肾衰竭。【分类】（一）原发型（特发性）FSGS1 .非其他类型FSGS（NOS型）2 .尖端型FSGS3 .塌陷型FSGS4 .细胞型FSGS5 .门周型FSGS（二）继发型FSGS1. HIV感染2 .静脉毒品（海洛因）滥用3 .其他药物（帕米磷酸、干扰素）4 .基因异常（inpodocin、a-辅肌动蛋白4、TRPC-6）5 .肾小球肥大（1）病态肥胖。镶状细胞病。发绡型先天性心脏病。（4）缺氧性肺病。6 .肾单位减少（1）单侧肾发育不全。先天性肾单位减少症伴代偿性肥大。反流间质性肾炎。局灶性肾皮质坏死后。（5）肾切除术后。【病理】光镜：肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（仅累及部分肾小球毛细血管祥）硬化分布是本病特征性的病变。病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始，逐渐扩展至肾皮质。各个肾小球的病变程度轻重不一，节段性硬化的范围亦不相同。节段硬化的肾小球内可见泡沫细胞（单核巨细胞吞噬低密度脂蛋白形成），并可见节段样与邻近的囊壁粘连。炎性细胞常聚集在节段硬化处。未硬化的肾小球病变轻微或呈弥漫性系膜基质增生改变。硬化肾小球比例较高时，相对完好的肾小球体积代偿性增大。早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。在肾小管常可见到基底膜局灶增厚和萎缩，伴间质细胞浸润及纤维化。小动脉内膜玻璃样物质沉积和小动脉透明样变亦很常见。按2004年国际肾脏病理学会FSGS病理分型标准，光镜下FSGS可分为五型：门周型、细胞型、顶端型、塌陷型和非其他类型（Nc）S型）。免疫荧光：非硬化性肾小球节段通常不会有免疫荧光着色或补体沉积，硬化节段毛细血管祥可有C3.C1.q.IgM呈不规则颗粒状、团块状或结节状沉积。电镜：FSGS的超微结构特点为非特异性，肾小球上皮细胞呈广泛的足突融合，系膜基质增多，毛细血管塌陷，电子致密物沉积，上皮细胞和内皮细胞空泡变性。【发病机制】原发性FSGS机制尚不清楚。本病在不同人种间的发病率具有显著差异；有报道本病于MHC抗原全部相同的供肾移植后复发率达82%,不完全相同的亲属供肾者复发率为53%,而其他异体供肾复发率仅35%,提示遗传因素在发病机制中起重要作用。10%左右FSGS具有家族聚集性（家族性FSGS）。在肾小球硬化区可见IgM及C3颗粒样沉积，支持本病为免疫复合物性疾病。肾组织减少、缺血缺氧、血流动力学改变，即肾小球毛细血管样内高压也是重要的发病因素。在致病因素作用下，肾小球内各种固有细胞都受到不同程度的刺激，产生出大量的细胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产生增多、血浆渗出，进而使毛细血管样塌陷、闭塞，硬化逐渐形成。在这一过程中，肾小球脏层上皮细胞一一足细胞，是主要的参与细胞。原发性FSGS病因不明，研究相继报道了SUPAR、C1.C-1.microRNAs等循环渗透性因子与蛋白尿相关，但其机制仍不明确。人类基因组计划（HAPMAP）和新一代测序技术极大推动遗传性FSGS致病基因的克隆定位，现已报道引起FSGS单基因突变，包括：转录因子、裂孔膜结构蛋白、信号通路相关蛋白、细胞骨架蛋白、细胞/细胞外基质、溶酶体相关蛋白、线粒体功能相关蛋白等。nephrin（NPHS1.）.POdoCin（NPHS2）和CD2相关蛋白（CD2AP）为裂孔膜的重要组成蛋白，足细胞转录因子包括WT1、PAX2、1.MXIB调节足细胞早期发育和分化,这些基因突变均可导致FSGS发生。TRPC6为足细胞膜表面的钙离子内流通道,突变后可导致钙离子内流增加引起发病。P1.CE1.属于磷脂酶C家族,调控肾小球发育，其突变可引起FSGS和弥漫性系膜硬化(diffusemesangia1.sc1.erosis,DMS)0此外，ACTN4.MYH9等足细胞骨架相关分子突变也可与FSGS密切相关。【临床表现】在过去二十年中，FSGS发病率有所增长，从低于10%上升到约25%。本病临床表现无特异性，所有年龄均可发病，但多数发病年龄在2535岁，男性高于女性，黑种人多见。所有患者均有不同程度的蛋白尿，50%可表现为肾病综合征，半数以上患者有血尿，多为镜下血尿，偶有肉眼血尿。约1/3患者有不同程度的肾功能不全，1/3患者可有高血压。成人和儿童FSGS临床表现有所不同，儿童蛋白尿多见，成人高血压多见。【实验室检查】尿常规检查可有血尿、蛋白尿，血清蛋白均有不同程度下降，可有不同程度的肾功能异常，血清补体一般正常，免疫球蛋白可降低。【诊断与鉴别诊断】由于FSGS病变呈局灶节段分布的特点，所以容易漏诊，并且应注意除外其他肾小球疾病引起的类似病理改变。FSGS早期，病变多局限于皮髓交界区，因而肾活检常因穿不到该部位而误诊为肾小球轻微病变，对于经正规糖皮质激素治疗无效的患者应警惕FSGS早期可能，必要时重复肾活检。确诊FSGS后，还应注意排除继发因素。【治疗】大剂量长期激素治疗是FSGS的主要治疗。初始用泼尼松60mg(m2d),最多用到80mgd,建议初始大剂量泼尼松使用至少4周，如果能耐受，为达到缓解，可持续16周或宜至完全缓解，缓解后缓慢减量。对于复发患者，重复激素疗程可能再次达到缓解，需延长疗程(>6个月)。对于频繁复发的激素依赖性患者，可加用环抱素(CsA)。大剂量激素可达缓解，但有些患者不能耐受口服泼尼松，可换用静脉用甲泼尼龙30mg(kgd),最大剂量为1g,隔日1次。激素抵抗性患者，加用环磷酰胺或CsA.他克莫司(普乐可复、FK506),可能会有一定效果。一般常用CsA剂量为56mg(kg-(1)口服，大部分患者于1个月内起效，但75%的患者在减量或停用时复发；若46个月后仍无反应，应予停药。对于慢性肾功能不全及已有严重小管间质病变的FSGS患者，CSA可加快其进展，应慎用。肾功能异常者起始剂量宜为2.5mg(kgd),血肌酹在2.5mgd1.(221p,mo1.1.)以上者忌用，通常在CSA治疗获得缓解后12个月以上缓慢减量，以减少复发。FK5O6常用于CSA治疗无效或依赖患者，建议剂量为0.05mg(kgd)f吗替麦考酚酯(MMF)对部分激素或CsA不敏感的FSGS患者可能有效果，建议剂量为750-1500mgd,分2次口服。ACEI/ARB能改善FSGS的肾脏病症，且远期预后良好，因此该治疗应在其他抗炎及免疫抑制疗法基础上使用，即使其有高钾血症、减少肾小球滤过率等不良反应，仍应酌情使用。【病程与预后】FSGS患者一般总体预后相对较差，约半数患者在10年内发展为ESRD。与预后有关的因素有：蛋白尿程度、发病时肾功能、病理中的慢性病变、肾病综合征是否缓解、病理类型，尖端型FSGS患者长期预后一般好于其他类型FSGS,其次是门周型和NOS型，而细胞型和塌陷型预后最差。不足5%的原发性FSGS可自发性缓解。