糖尿病足治疗药物选择策略（2023）.docx

糖尿病足治疗药物选择策略(2023)糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。1、降糖药物方案的选择(1)足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短(速)效胰岛素。(2)值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SG1.T-2)抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎,例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警告，但于2020年又将黑框警告去除并改为在处方信息的“警告和注意事项”部分进行描述。(3)DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在无禁忌证(如eGFR和肝功能异常)的情况下，可合理选用二甲双服、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、胰升糖素样肽T受体激动剂(G1.P-IRAs)和SG1.T-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而间接降低足病危险区域的压力。2、抗菌药物方案的选择(1)目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗G+、抗G-以及抗厌氧菌的抗生素。(2)国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨羊西林+头抱哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喳诺酮、克林霉素+第2代或第3代头抱类抗生素，以及甲硝哇+喳诺酮等；但替加环素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关。(3)基于已发表的中国DF病原学研究分析结果，推荐G+感染选择利奈嗖胺、万古霉素或替考拉宁，G-感染选择哌拉西林/他嗖巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头抱菌素。(4)最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整,特别要区分定植菌和致病菌。3、大血管危险因素治疗方案的选择(1)个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),合并心衰的患者首选沙库巴曲缴沙坦;此外，可选择钙离子拮抗剂、受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规避氢氯嘎嗪类药物。(2)合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。(3)合并高尿酸血症患者，根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物(别喋醇或非布司他，临床用药评价公众号提示：有条件的医院可检测H1.A-5801基因以预防别喋醇可能的严重不良反应)或是促尿酸排出药物(如苯滨马隆)，将血尿酸控制到3001InIO1./1.以下。(4)合理使用阿司匹林、氯瞰格雷、西洛他嘎和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子Xa的药物(如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班)和IIa直接抑制剂(如达比加群酯)等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。4、周围神经病变治疗方案的选择(1)针对神经病变病理生理学改变的药物有：硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀(A1.C)是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。(2)针对微循环病变的药物有：前列腺素E1.可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺昔；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。(3)针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素(如甲钻胺)和神经生长因子。(4)最后，中医中药治疗周围神经病变值得期待。参考文献：(1)中国糖尿病足诊治临床路径(2023版).(2)药品说明书.