积聚 臌胀（肝硬化）诊疗方案.docx

积聚曦胀（肝硬化）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：积聚（肝硬化代偿期）参照中华中医药学会内科肝病专业委员会天津会议（1991年12月1114日）病毒性肝炎中医辨证标准，全国高等中医药院校教材中医内科学第六版（王永炎主编，上海科学技术出版社，2004年。中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分GB/T16751.11997:13页。朦胀（肝硬化代偿期）诊断标准参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。肝硬化属中医积聚、朦胀的范畴，根据临床表现可分为积聚（肝硬化代偿期）及殿胀（肝硬化失代偿期），积聚多是由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。晚期即肝硬化失代偿期，主要因肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、米饮互结于腹中，以腹水为突出表现着相当于中医“月鼓胀”病。2 .西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南中关于肝硬化代偿期的部分(2005年)。(1)临床诊断肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Chi1.d-PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍235g1.,胆红素(TB)35umo1.1.,凝血酶原活动度(PTA)多大于60%O血清A1.T及AST轻度升高，AST可高于A1.T,-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是A1.T升高;黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：A1.T正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。(2)病原学诊断乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：血清HBSAg阳性；血清HBVDNA阳性；血清抗TIBcIgM阳性；肝内HBCAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。丙肝肝硬化：血清抗TCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。3 .组织病理学诊断活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。二.中医诊断标准：（1）有肝病史（2）四诊资料望诊：精神稍差，神情稍显萎顿，部分可见蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗增宽曲张或散在瘀点。闻诊：酒精性肝硬化可有异常气味。问诊：主诉右上腹隐痛或刺痛或胀痛不适，食欲减退、消化不良、腹泻，乏力、恶心呕吐等症状。切诊：部分胁下可触及肿块，质地稍硬。脉象：弦细、涩、滑等。五、中医治疗方案（二）临床辨证分型治疗方案肝硬化代偿期中医辨证分型治疗一、肝郁脾虚证主症：（1）胁肋胀痛或窜痛。（2）急躁易怒，喜太息。（3）口干口苦,或咽部有异物感。次症：（1）纳差或食后胃院胀满。（2）便塘。（3）腹胀。（4）暖气。乳房胀痛或结块。脉弦.舌质淡红，苔薄白或薄黄。凡具备主症2项（其中第1项必备），加次症2项，脉舌基本符合,可定为本证。治法：疏肝健脾，行气活血方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡IOg,枳实15g,白芍15g,郁金15g,白术25g,茯苓15g,陈皮10g,党参20g,黄芭20g山楂12g丹参15g甘草3g如果腹寒肢冷，得温症减加高良姜、肉桂，若兼有热像加乌药、苍术吴茱萸。二、脾虚湿盛证主症：（1）纳差或食后胃脱胀满。（2）便塘或粘滞不畅。（3）腹胀。气短，乏力。（5）舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。次症：（1）恶心或呕吐。（2）自汗。（3）口淡不欲饮。（4）面色萎黄。脉沉细或细弱。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。治法：健脾益气，软坚散结方药：四君子汤合二陈汤加减。党参20g,黄黄20g茯苓24g,白术25g猪苓15g厚朴9g,陈皮Iog浙贝15g白蔻9g丹参12g甘草IOg三、湿热内蕴证主症：（1）皮目黄染，黄色鲜明。（2）恶心或呕吐。（3）口干苦或口臭。舌苔黄腻。次症：。（1）院闷，纳呆，腹胀。（2）小便黄赤。（3）大便秘结或粘滞不畅。（4）胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。凡具备主症之，或其余主症中2项加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。治法：清热利湿，通腑泄下方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。黄苓15g,黄连9g,厚朴10g,枳实10g,青蒿18g,茯苓30g,猪苓15g,海蛤粉30g,意米15g,姜黄15g白茅根15g土茯苓15g车前子12g僵蚕9g,丹参12g茵陈蒿24g,桅子9g,生大黄6g,甘草6g四、肝肾阴虚证主症：（1）腰痛或腰酸腿软。（2）眼干涩。（3）五心烦热或低烧。（4）舌红少苔。次症：（1）耳鸣、耳聋。（2）头晕、眼花。（3）大便干结。（4）小便短赤。胁肋隐痛，劳累加重。（6）口干咽操。脉细或细数。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。治法：滋养肝肾，活血化瘀。方药：一贯煎加减。生地12g,沙参15g,麦冬15g,当归15g,赤白芍各12g,内金IOg,夏枯草15g0旱莲草15g、茵陈20g、枳实15g丹参15g、郁金15g海蛤粉30g甘草6g五、脾肾阳虚证主症：（1）脾虚湿盛证部分证候或五更泻。（2）肾虚部分证候（腰痛或腰酸腿软，阳萎，早泄，耳鸣，耳聋等）。（3）形寒肢冷。次症：（1）小便清长或夜尿频数。（2）下肢水肿。（3）舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。凡具备主症3项，或主症（1）、（2）加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。治法：温脾暖肾，行气活血方药：附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子（先煎）10g,干姜10g,党参15g,白术15g,黄黄30g,猪苓15g,茯苓15g,防己15g,浙贝15g甘草6g桑寄生IOg菟丝子IOg丹参12g六、血瘀证主症：（1）胁痛如刺，痛处不移。（2）朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛细血管扩张，或腹壁青筋暴露。（3）肋下积块（肝或脾肿大）。（4）舌质紫暗，或瘀斑瘀点。（5）理化检查具有血液、循环瘀滞表现，或门脉增宽，食管静脉曲张。次症：（1）胁肋久痛。（2）脸色晦黯。凡具备主症中任一项或次症2项，可定为本证。治法：活血祛瘀，通络软坚方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡IOg,当归10g,桃仁10g,五灵脂10g,醋莪术15g地鳖虫10g,丹参20g,白茅根20g,大腹皮20g,茯苓24g,意米15g,川牛膝18g,马鞭草24g,甘草3g朦胀（肝硬化失代偿期）中医辨证治疗1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得暧气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡15g白芍15g陈皮15g枳壳15g生白术50g茯苓皮20g泽泻IOg大腹皮15g香附15g苍术15g意攸仁30g胸腔痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机。2、湿热蕴结证：腹大坚满，脱腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或澹垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。推荐方药：中满分消丸加减党参IOg白术40g姜黄IOg茯苓皮IOg半夏15g枳实15g黄苓Iog知母15g苍术IOg泽泻15g车前子20g陈皮15g3、气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，暧气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。治法：疏肝理气，活血祛瘀。推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡15g白芍IOg香附15g枳壳IOg桃仁IOg红花IOg当归IOg川茸15g茯苓皮20g泽泻IOg益母草IOg车前子15g若胁下刺痛不移明显，面青舌紫，脉弦涩，可加延胡索、丹参、莪术。4、肝脾血瘀证：脱腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血祛瘀，行气利水。推荐方药：调营饮加减。柴胡15g赤芍IOg当归20g川与20g玄胡IOg大腹皮15g陈皮15g莪术IOg桑白皮20g槟榔IOg茯苓皮20g益母草20g胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎。5、气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。治法：补中益气，活血祛瘀。推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参20g赤芍15g白术20g当归Iog川与20g桃仁IOg红花IOg陈皮15g茯苓皮15g益母草20g车前子20g黄黄30g若患者神疲乏力，少气懒言较重，可重用补益气血之药如人参、大枣等各型存在低蛋白血症者可予以甲珠、太子参、山药、等能够提高白蛋白而有利水作用的中药。1、复方鳖甲软肝片适应症：用于慢性肝硬化，以及早期肝硬化属瘀血阻络，气血亏虚，兼热毒未尽证。2、安络化纤丸适应症：慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化。属肝脾两虚、瘀热互结证候者。3、鳖甲煎丸适应症：现代用其方加减治疗晚期血吸虫、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、久疟、黑热病等引起的肝脾肿大以及气滞血瘀证。中成药注射液的合理应用1、参茸葡萄糖注射液IOomIivgttQd或Bid；2、丹参酮注射液5m1.*4支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd或Bid。主要用于合并有心脏疾患者；3、疏血通注射液51.*3支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQdo主要用于瘀血重者。4、黄黄注射液10m1.*2-5支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd0主要用于肝气虚者。5、生脉注射液25m1.*2-4支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd0主要用于肝气阴两虚者。五、特色治疗：1、香附、槟榔粉、沉香、川朴各等分研末，与香油调成膏状，交替外敷于神阙、期门穴用纱布覆盖，胶布固定主，1次/日，要应用于肝硬化腹水腹胀明显者。2、艾灸疗法：根据我科杨建民主任医师实脾理论，神疲乏力者，加灸脾俞、胃俞。神疲畏寒甚者，加灸关元、命门。小便不利者，加灸水道、关元、阴陵泉。白细胞减少者，加肝俞、脾俞、肾俞、胃俞。六、肝硬化的护理1、一般护理：起居有时，劳逸结合，适寒温，防外感。2、饮食护理：戒酒，忌暴饮暴食，生冷油腻，辛辣刺激食品，不吃或尽量少吃红肉如牛、羊、狗肉，忌食人工合成和含防腐剂食物如饼干、方便面等，。可以吃白肉如鱼、鸡鸭、兔肉等，可以吃新鲜蔬菜水果等，可吃香菇、木耳、平菇等。3、情志护理：调畅情志，避免诱发本病的病因。4、用药护理：临床医师应告知患者合理服药，主要是服药时间、剂量等，用药尽量精确、精当。同时避免服用加重肝脏负担和肝功能损害的药物。七、中医治疗疗效评价参照中华中医药学会内科肝病专业委员会天津会议（1991年12月1114日）病毒性肝炎中医辨证标准，积聚（肝硬化）中医治疗疗效评价标准一、显效疗程（3个月）结束时，（1）症状完全消失，一般情况良好（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失（3）肝功能（A1.T、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常（4）以上3项指标保持稳定1/21年二、好转疗程结束时，（1）主要症状消失或明显好转（2）肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛,有腹水者腹水减轻5096以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。三、无效未达好转标准或恶化者。注：单项肝功能指标的疗效判定同显效、好转、无效中有关规定2011积聚、曦胀疗效评价、难点分析一、根据病毒性肝炎中医辩证标准（1991年版）制定了诊疗方案，并对该方案进行了全科培训，在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断、治疗，在临床实践过程中不断总结疗效,积累经验。2010年度共收治积聚患者151例，根据评价标准痊愈10例、显效28例、有效98例、无效15例，总有效率9096。患者的症状明显好转。根据中医症候疗效评价标准，2010年用此方案治疗积聚患者例，疗效总结如下治疗前后疾病疗效判定表xjr效人数痊愈显效有效无效总有效率显效率例数1028981590%25%治疗前后积聚主要中医临床症状的疗效评价表jf效症状、X痊愈显效有效无效总有效率显效率胁肋胀闷1229941689%27%倦怠乏力1526931789%27%下肢水肿1127961789%26%形寒肢冷13181041689%21%三、治疗难点及解决措施.治疗难点：肝硬化腹水消退慢，且易反复。我们在治疗过程中，予以补虚、实脾等治疗在临床上疗效有所提高，积聚，朦胀病势缠绵难愈，需要长期规范化治疗，而单存的中药汤剂口服给长期的规范化治疗带来一定的困难，影响了中药的疗效。改进措施：根据单存的中药汤剂药效差异性大不能很好的进行规范化治疗的特点，我们制定了自制剂软肝胶囊用于积聚和段胀患者起软坚散结作用；消肿胶囊：用于小便不利，四肢沉重疼痛，肢体浮肿之脾肾阳虚,水湿内停者。并根据杨建民主任医师实脾扶正的学术思想，重用白术制定了扶正胶囊以健脾利湿，扶正祛邪，用于患者正气亏虚，腹水反复发作者，并应用中药免煎颗粒在保证药效的前提下方便了中药汤剂的应用。积聚诊疗方案优化说明优势病种名称积聚（肝硬化）制定部门肝病科优化时间2011年1月中医诊疗方案的制定参照病毒性肝炎中医辩证标准（1991年版）结合我科老中医学术思想临床经验及在临床实践中遇到的问题，对2010年肝瘟诊疗方案进行优化修订方案优化内容采用国家中医药管理局制定的22各专业95个病种诊疗方案增加了对积聚（肝硬化）后期出现神昏澹语，躁动不安，辩证论治。我们采用自制软肝胶囊、消肿胶囊、扶正胶囊口服，改变了中药汤剂口感差剂型单一、疗效差异性较大的特点。各型存在低蛋白血症者可予以甲珠、太子参、山药、等能够提高白蛋白而有利水作用的中药。若患者神疲乏力，少气懒言较重，可重用补益气血之药如人参、大枣等胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎。方案执行情况在2010年度对胁痛优势病种的诊疗方案应用率达100%